Transcript Презентация на проф. Татяна Червенякова на тема

Защо са необходими противогрипните ваксини?
Често подценяван и неразбран, грипът не е просто ‘лоша настинка’!
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Грипният вирус представя клинично важни повърхностни антигени: NA and HA
Сегментирана РНК
Обвивка
(двоен липиден слой)
Вирусни протеини
80–120 nm
Невраминидаза
Повърхностни антигени
Хемаглутинин
Увеличават защитните
антитела
Nucleocapsid proteins
Matrix (M1) and
transmembrane (M2)
proteins
Adapted from: Bridges B., et al. In: Plotkin SA, Orenstein WA (eds). Vaccines. 5th edition. Philadelphia: Saunders, 2008: 259–90.[2]
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Генетична адаптация на грипния вирус – антигенни вариации
• Антигенен drift  епидемии
•
Причинява се от постепенна акумулация на мутации в HA and NA гени1
•
Вируси, претърпели антигенен дрифт могат да атакуват имунната система и да доведат
до годишни епидемии2
• Антигенен shift  пандемии
•
Редки и сериозни антигенни промени, които засягат единствено influenza A – дефинира се
като поява сред човешкото население на вирус съдържащ съвсем нови HA (или HA и NA)
протеин, който е имунологично различен от циркулиращите през предходните години1
•
Причинен от размяна на вирусна РНК между човешки и животински щамове или директна
трансмисия на животински щамове1
•
•
Обикновено имунитетът липсва изцяло или е много слаб към новия НА протеин1
Въвеждането на нов НА ген в човешките вируси обикновено води до пандемия, която води
до стотици хиляди или дори милиони случаи на смърт 2
1.
2.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Cox NJ, et al. Vaccine 2003; 21: 1801–3.[6]
Treanor J. N Engl J Med 2004; 350: 218–20. [7]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Едновременната циркулация на различни грипни вируси затруднява
епидемиологията на заболяването
•
Едновременната циркулация на два подтипа influenza A (H1N1 и H3N2) заедно с
influenza B усложнява епидемиологията на заболяването1
•
През всяка една година, преобладаващите грипни субтипове могат да се различават
както във времето, така и географски вътре и между отделните държави1
•
Тежестта на грипните епидемии е по-голяма, когато вирусът A (H3N2) циркулира:
•
Най-висока смъртност и хоспитализации в Съединените щати са наблюдавани през
сезони, в които е доминирал вирус A(H3N2)1–3
•
Подобни данни се докладват и в Европейските държави: Испания и Белгия4,5
1.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Bridges, et al. In: Plotkin SA, Orenstein WA (eds). Vaccines. 5th edition. Philadelphia: Saunders, 2008: 259–90. [2]
2.
Thompson WW, et al. JAMA 2004; 292:1333–40.[10]
3.
Simonsen L. J Infect Dis 2000; 181: 831–7.[11]
4.
Lenglet A, et al. BMC Public Health 2007; 7: 197. [12]
5.
Snacken R. Pharmacoeconomics 1996; 9(Suppl 3): 34–7.[13]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Грипната активност се мониторира от глобална мрежа за наблюдение
London
Tokyo
Atlanta
1 laboratory
>1 laboratory
National network
Ежегодно:
175,000 събрани проби
2000 вирусни щама
WHO collaborating
reference centres
Melbourne
WHO Global Surveillance Network. Available at: www.who.intl
. Accessed Dec 2008. [14]
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Грипът е изключително заразно заболяване
•
Грипните вируси се реплицират в
епителните клетки на респираторния
тракт1
•
Вирусите се предават на други
посредством малки аерозолни частици,
които се пренасят чрез секретите на
респираторния тракт по време на кихане,
кашляне и говорене1
•
По време на сезонните епидемии, голям
брой заразени могат да се наблюдават
във всички възрастови групи2
2.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Ежегодно3:
5–15 % от населението страдат от
инфекции на горните дихателни
пътища
3–5 милиона случаи на тежко
заболяване
250,000–500,000 смъртни случая
1.
Cox N, Subbarao K. Lancet 1999; 354: 1277–1282. [6]
Bridges, et al. In: Plotkin SA, Orenstein WA (eds). Vaccines. 5th edition. Philadelphia: Saunders, 2008: 259–90.[2]
3.
WHO Fact Sheet No. 211, March 2003. [16]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Грипът показва тясна корелация между инфекциозността на вируса и
появата на симптомите
•
Инкубационният период е 1-4 дни (средно
2 дни).4
•
Периодът от 5–7 дни след началото на
симптомите се счита за времето
достатъчно, за да се превърне вируса в
инфекциозно активен2
Инфекциозността на вируса варира в зависимост от възрастта на пациента и имунния му статус
Малките деца са носители на вируса няколко дни преди началото на заболяването и могат да го предават >10 дни след
началото на симптомите3
Имунокомпроментирани пациенти могат да са носители на вируса в продължение на седмици или месеци3
Хоспитализирани пациенти, независимо дали са възрастни или с хронични заболявания могат да са носители над 7
дни след началото на симптомите2
3.
Трети Национален Форум за Грип 2012
1.
Carrat F, et al. Am J Epidemiol 2008; 167: 775–85.[17]
2.
Leekha S, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28(9): 1071–6. [18]
Advisory Committee on Immunization Practices. Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56: RR-6.[19]
4.
Cox N, Subbarao K. Lancet 1999; 354: 1277–82.[6]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Обобщение: грип – заболяването
•
Грипът е изключително заразно заболяване с неспецифична обща симптоматика, което
го прави трудно за различаване от заболявания като настинка
•
Размерът на епидемията зависи от влиянието на няколко фактора, вкл. вариацията на
вирусния антиген, имунитета на населението и специфичните популации, които са
засегнати
•
Болестността и смъртността от грип по време на епидемии са значителни
•
Рискът от развитие на сериозни усложнения вследствие грип е повишен при деца и
възрастни, както и при хронично болните пациенти (хронични белодробни заболявания,
диабет, сърдечносъдови заболявания, имунодефицитни състояния)
Често подценяван и неразбран, грипът не е
просто “лоша настинка”!
Bridges, et al. In: Plotkin SA, Orenstein WA (eds). Vaccines. 5th edition. Philadelphia: Saunders, 2008: 259–90[2]
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Усложненията от грипа могат да бъдат много тежки
•
Рискът от развитие на сериозни усложнения вследствие грип е повишен при
възрастните и при хора с хронични заболявания1
•
•
Най-честото усложнение от грипа е пневмонията2
•
•
Над 90% от случаите на смърт вследствие на пневмония и грип се случват при
възрастни пациенти или други високорискови групи2
Първичната вирусна пневмония е рядкост, но с много висока смъртност3
Сериозните усложнения от грипа включват екзацербация на съпътстващите
хронични белодробни и сърдечносъдови заболявания като:1
•
ХОББ
•
Астма
•
Сърдечна недостатъчност
•
Развитие на бактериална пневмония, обикновено свързана със Streptococcus
pneumonie, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae
1.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Bridges, et al. In: Plotkin SA, Orenstein WA (eds). Vaccines. 5th edition. Philadelphia: Saunders, 2008: 259–290.[2]
2.
World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2005; 33(80): 279–87.[22]
3.
Cox N, Subbarao K. Lancet 1999; 354: 1277–1282.[6]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Грипът при възрастните е от убийствено значение
• Възрастните са особено уязвими за сериозни усложнения вследствие
грип, които могат да доведат до хоспитализации или смърт1
•
В Съединените щати, >60% от допълнителните хоспитализации по повод
респираторни и сърдечносъдови заболявания, както и ≥85–90%
от всички допълнителни случаи на смърт, които могат да бъдат свързани
с грип, се наблюдават при пациенти ≥65 години
• Повишената “агресивност” на грипа при възрастните се дължи на
свързани с възрастта състояния2:
•
•
•
Понижени защитни сили
Отслабен имунен отговор
Хронични заболявания
1.
2.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Nichol KL. Drugs and Aging 2005; 22: 495–515.[100]
Mancini J, et al. Eur J Epidemiol 1989; 5: 214–8.[101]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Хоспитализациите, които се свързват с грип се
увеличават с увеличението на възрастта
Хоспитализации в Съединените щати по възраст, включващи всички случаи на пневмония и
свързани с грипа състояния
800
777,3
700
Хоспитализации (N)*
600
500
400
376,2
300
312,2
200
207,4
100
53,3
26,3
106,4
11,5
0
<5
5–49
*Per 100,000 person-years
Трети Национален Форум за Грип 2012
50–64
65–69
70–74
Възраст (години)
75–79
80–84
≥85
Thompson WW, et al. JAMA 2004; 292: 1333–1340.[10]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Ваксинациите значително понижават заболяемостта и
смъртността при възрастните
Мета-анализ на 20 клинични проучвания доказва превенцията чрез ваксинация на:
% (95% CI)
Респираторни заболявания
56 (39—68)
Пневмония
53 (35—66)
Хоспитализации за респираторни
заболявания
50 (28—65)
Смърт по всякаква причина
68 (56—76)
Gross PA, et al. Ann Intern Med 1995; 123: 518–27.[106]
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Ваксинацията доказано и значително понижава смъртността и в
зависимост от конкретната причина
Значението на противогрипната ваксинация върху специфичната смъртност след корекция
за възраст и рисков профил при 35,637 ваксинирани възрастни (>65 год) пациенти (10
месечно проследяване)
Понижение на смъртността (%)
0
ХБН
Инсулт
Диабет
ХОББ*
Пневмония
-10
-20
-30
-40
-45
-50
-55
-53
-60
-60
-70
-65
Ежегодната реваксинация е основното средство за
контрол на грипа при възрастните2
Wang CS, et al. Vaccine 2007; 25: 1196–1203.[108]
Fleming DM, Elliot AJ. Vaccine 2005; 23S1: 1–9.[105]
Трети Национален Форум за Грип 2012
• ХОББ – Хронична обструктивна белодробна болест
• ХБН – Хронична бъбречна недостатъчност
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Грип и диабет: диабетиците навлизат в порочен кръг
ДИАБЕТ
ХИПЕРГЛИКЕМИЯ
ПОНИЖЕНИЕ НА
ИНФЕКЦИЯ
ИМУННАТА ЗАЩИТА
Инфекцията води до
безконтролна
хипергликемия, която на
свой ред причинява
влошаване на
инфекцията
УВЕЛИЧАВА
ПОДАТЛИВОСТТА
КЪМ ИНФЕКЦИИ
(26) Butler S. and al. Relationship between hyperglycemia and infection in critically ill patients. Pharmacotherapy. 2005; 25(7):963-76
(27) Bharat B. Trivedi. Diabetes and Infection. Available at http://www.nhlmmcgym.com/diabetesandinfection.htm
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Диабетиците са с повишен риск от усложнения свързани
с грипа
• Ежегодно, 10,000–30,000 смъртни случаи сред диабетици са
причинени от пневмония, вследствие грип1
•
Смъртността сред диабетиците нараства с 5–15% по време на
епидемия1
• По време на грипна епидемия, пациентите с диабет са:
•
•
~ 6 пъти по-често хоспитализирани с диагноза грип в сравнение с
недиабетици2
~ 3 пъти по-вероятно да починат вследствие пневмония1
• Грипът може да доведе до дисбаланс в крехкия метаболитен
контрол, установен при пациентите с диабет3
•
Загубата на метаболитния контрол води до увеличение на
гликозилирани серумни протеини (хемоглобин и имуноглобулини),
кетоацидоза и така може да увеличи хоспитализациите, усложненията
и смъртността4
1.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Centers for Disease Control. Available at www.cdc.gov Accessed Dec 2008.[26]
2.
Bouter P, et al. Diabetes Res Clin Practice 1991; 12: 61–8.[27]
3.
Diepersloot R, et al. Diabetes Care 1990; 13: 876–82.[29]
4.
El-Madhun A, et al. Vaccine 1998; 16: 156–160.[30]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Противогрипната ваксина понижава риска от хоспитализации и
смърт при възрастните диабетици
% на хоспитализации и смърт при диабетици
4
3,5
3,6
3
3,2
2,5
1,5
• 50% през 1996-97
2,5
2
• Ваксинацията понижава риска от
хоспитализация по повод пневмония
и грип и общата смъртност с:
• 21%* през 1997-98
1,8
* The 1997-98 strain vaccine was poorly matched to the
predominant circulating virus
1
0,5
0
1996-97
1997-98
ваксинирани
неваксинирани
Percentage of hospitalization and death in vaccinated and non vaccinated diabetics patients over 65
years old, in the USA, during 1996-1997 and 1997-1998 influenza seasons
Adapted from Hak et al, 2002
(42) Hak E et al. Influence of high-risk medical conditions on the effectiveness of influenza vaccination
among elderly members of 3 large managed-care organizations. Clin Infect Dis 2002; 35:370-7.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Грип и сърдечносъдови заболявания: сезонната активност на грипа
съвпада с честотата на сърдечносъдовите инциденти
Numbers of monthly deaths
Смъртни случаи на месец P&I*, инсулт и ИБС при пациенти ≥65 год, USA, 1959-1999
Ischemic heart dis.
60,000
40,000
Stroke
20,000
P&I
•
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1979
1977
1975
1973
1971
1969
1967
1965
1963
1961
1959
0
Year
Пикът на смъртност от инсулт и ОБС съвпадат с пика на P&I (U.S., 40-year period)
*P&I: пневмония и грип
Reichert et al. Am J Epidemiol, 2004;160(5)
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Грипът също води и до сериозни сърдечносъдови усложнения
Налице са многобройни доказателства, че
грипът може да ускори усложненията като ОМИ,
инсулт и внезапна сърдечна смърт1
Грипът най-вероятно играе роля в
атеросклеротичния процес като
дестабилизира вече съществуващите
вулнерабилни плаки1,2
Грипът също води до промени в тромбоцитната
агрегация и лизис, както и в концентрациите на
циркулиращите фактори на кръвосъсирването,
протеините отговорни за възпалението и
цитокините3
По време на грипни епидемии е налице
увеличение на смъртността вследствие на ОМИ
и ИБС2
Също така се увеличават хоспитализациите за
мозъчносъдови и сърдечносъдови
заболявания3
1.
2.
3.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Madjid M. Circulation 2003; 108: 2730–2736.[31]
Madjid M, et al. Eur Heart J 2007; 28: 1205–10.[32]
Nichol KL, et al. N Engl J Med 2003; 348: 1322–32.[33]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Противогрипната ваксинация понижава риска от усложнения и
смъртност при пациенти със ССЗ
•
При пациенти със ССЗ, противогрипната ваксинация се свързва с понижен
риск от сърдечносъдови инциденти:
•
4 популационни клинични проучвания доказват понижението на риска от:
Понижение на риска с:
Сърдечен арест
49% [95%CI 21;67]1
ОМИ
67% [95%CI 18;87]2
Инсулт
63% [95%CI 13;85]3
Инсулт/ ТИА
54% [95%CI 23;72]4
ТИА- транзиторна исхемична атака
•
1 голямо кохортно клинично проучване: понижение на хоспитализациите по
повод ССЗ (16–23%), мозъчносъдова болест (19%), пневмония или грип (29–32%) и
смъртност по всички причини 48–50%5
•
1 проспективно кл. проучване: понижен риск от ССЗ смърт (релативен риск 0.25) и
комбинирана СС смърт, ОМИ и тежка исхемия (релативен риск 0.50)6
1.
2.
5.
6.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Siscovick DS, et al. Am J Epidemiol 2000; 152: 647-74.[88]
Naghavi M, et al. Circulation 2000; 102: 3039–45. [87]
3.
Lavallée P, et al. Stroke 2002; 33: 513–8.[89]
4.
Grau AJ, et al. Stroke 2005; 36: 1501–6.[90]
Nichol KL, et al. N Engl J Med 2003; 348: 1322–32.[31]
Gurfinkel EP, et al. Circulation 2002; 105: 2143–7.[91]
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Противогрипната ваксинация на високорисково
население понижава усложненията и смъртността
Ефикасност на ваксинацията сред високорисково население (пациенти с хронични ССЗ,
респираторни или бъбречни заболявания) на възраст 18–64 год
Намаление на инцидентите (%)
100
90
87
80
70
[95% CI; 36-97]
78
[95% CI; 36-92]
60
50
40
30
20
10
0
26
[95% CI; 7-47]
Посещение при ОПЛ
Хоспитализации
Смъртни случаи
Hak E, et al. Arch Intern Med 2005; 165: 274–80.[86]
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Ефикасност на противогрипните ваксини
>63%
18-64 год
•
Няколко мета-анализа доказват
ефикасност от 63% (53-71%) до 80% (5991%) за предотвратяване на лабораторно
потвърдени случаи на грип.[1-3]
[1] Villari P, Manzoli L, Boccia A. Methodological quality of studies and patient age as major sources of variation in
efficacy estimates of influenza vaccination in healthy adults: a meta-analysis. Vaccine. 2004:3475–3486.
[2] Beyer WEP. Heterogeneity of case definitions used in vaccine effectiveness studies—and its impact on meta-analysis.
Vaccine. 2006:6602–6604.
[3] Jefferson TO, Rivetti D, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy adults.
Cochrane database of systematic reviews. 2007;CD001269(2).
>65 год
•
Рандомизирано контролирано
проучване сред възрастно население
доказва 58% (26-77%) ефективност
при понижение на броя лабораторно
доказани случаи на грип.[1]
[1] Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in
elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA. 1994;272:1661–1665.
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Препоръките за противогрипна ваксинация стават все по-строги
СЗО препоръки
ЕС препоръки
Цел:
Цел:
75% обхват
75% обхват
За възрастни >65 до
2010/2011 1
За възрастни >65 до
2014/2015 2
2010 ACIP препоръки
Масова ваксинация
за всички над
6 месечна възраст 3
Повече от 50 държави реимбурсират противогрипната ваксинация за
национално дефинираните високорискови групи [1]
1) World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2005; 33: 277–288.
2) EPHA. Council recommendation of 22 December 2009 on seasonal influenza vaccination.
3) ACIP. Prevention and Control of Influenza with Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR, August 6, 2010; 59(rr08):1-62
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“
Ваксинационен обхват
Russia
противогрипни ваксини
Estonia
Latvia
Lithuania
Poland
Denmark
United Kingdom
Czech Republic
Bulgaria
Serbia
Spain
Portugal
Turkey
Morocco
Tunisia
Algeria
Venezuela
Mexico
South Korea
China
Saudi
Arabia
Brazil
Malaysia
Singapore
South Africa
Chile
Uruguay
Argentina
Thailand
40-60%
20-40%
10-20%
5-10%
<5%
Adapted from Vaxiworld/ Omnibus surveys (2006)
Трети Национален Форум за Грип 2012
Проф Т.Червенякова
Председател на Българско дружество по инфекциозни болести
Изпълнителен директор на Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров“