Дијабет- рана детекција и третман во функција на превенција на кардиоваскуларните компликации

Др Јасмина Зафировска Специјална болница по хируршки болести Филип Втори

Референци

    СЗО Амерканска асоцијација за дијабет Ендокринологија-Харисон Упатства за практикување медицина базирана на докази-Министерство за здравство на Македонија

Дефиниција

 Хронична прогресивна болест на нарушен метаболизам на јагленихидрати ,масти и протеини,пропратена со бројни акутни и хронични компликации, нарушен квалитет на живот и покачена стапка на морталитет.

 Состојба на хронична хипергликемија предизвикана со заедничко делување на генетски, автоимуни и фактори на средината СЗО

Рана детекција и третман

     ДМ тип 2 има долга асимптоматска преклиничка фаза 7,6% Ретинопатија 17,2 % микроалбуминурија 39,5% исхемична кардиомиопатија 10,6% периферна артериска болест

Касни компликации на дијабетот

    Хроничните компликации на дијабетот тип 1 и тип 2 се јавуваат 10-15 години по појавата на болеста.

Макроваскуларни-големи крвни садови – Коронарна и периферна артериска болест и цереброваскуларни болести. Микроваскуларни (мали крвни садови) – Крвни садови во очите (retinopathy) и бубрезите. Сензомоторни и автономни нерви , неуропатија, дијабетично стопало.

Проценка

    10 години преклиничка фаза На секој со откриен дијабет има 1 со неоткриен дијабет 2 5% од човечката популација страда од дијабет Прогноза во 2001 год- 300 милиони до 2025

Реалност

  Светската Здравствена Организација проценила дека повеќе од 346 милиони луѓе ширум светот страдаат од дијабет и неговите компликации. Со ова темпо бројот би се дуплирал до 2030 година.

Дијабетот и неговите компликации се причина за речиси 80% од сите смртни случаи во земјите во развој

Скрининг за дијабет

 Програма за откривање - детекција на високо ризични групи за ДМ и откривање на ДМ кај асимптоматски индивидуи   1.Селекција на високо ризични групи преку пополнување на прашалник 2.Скрининг тестови за одредување на гликоза во крвта

Ризик фактори

       Фамилијарна историја за дијабет во семејството Ниско ниво на физички активности Покачена телесна тежина (особено обем на струк) Возраст над 45 години Покачен крвен притисок Покачено ниво на холестерол во крвта Дијабет за време на бременоста или раѓање на бебе со тежина над 4 кг

Дијагностички тестови



Тестови за одредување на гликоза во крвта-

цел-одредување на нивото на шеќер во крвта се користат како скрининг тестови за откривање на предијабет и дијабет

Видови

  1.FPG –fasting plasma glucoses test-одредување на гликоза во крв после 12 часовно гладување цел откривање на предијабет кај асимптоматски индивидуи . Нормални вредности 3,9-5,5 ммол/л PC – постпрандијален гликоза тест, 2 часа после јадње.Нормална вредност помала од 10 ммол/л

ОГТТ

   Орален гликоза толеранс тест- тест на континуирано мерење на шеќерот во крвта. Се уште залатен стандард за поставување на Дг за ДМ.

Примена-за откривање на гестациски дијабет и ДМ тип 1 Не се препорачува за рутинска клиничка пракса

Рандом гликемија тест

  Мерење на шеќер во крвта по случаен избор. Вредности поголеми од 11,1 ммол/л придружени со симптоматологија како слабеење,полидипсија,полиурија, полифагија критериум за поствување на Дг за ДМ.

Кај асимптоматски индивидуи треба да се повтори или да се направи ФПГ,или ОГТТ или ХбА1Ц.

HbA1C

  Од 1990 г. По препорака на Интернационалната федерација за дијабет, овој тест се стандарзира во групата на дијагностички тестови за ДМ кај пациенти со ДМ и кај индивидуи со висок ризик за добивање на дијабет Препорака –таргет вредност помала од 6,5 %

C- peptid

     Тест кој служи за мониторирање на инсулинската секреција т.е одредување на инсулинските резерви, - не е дијагностички тест Цел –откривање на причината за хипогликемија и диференцирање на ДМ тип1 од тип2 ДМ Нормална вредност 0,51-2,72 нг/мл Зголемена вредност кај ДМ тип 2,метаболен синдром,инсулином,бубрежна слабост, третман со препарати на сулфонилуреа Намалена вредност кај ДМ тип1, панкреатектомија,болест на црн дроб,третман со инсулин

C- peptid стимулирачки тест

  Со инјектирање на глукагон се покачува нивото на глукоза во крв и се мери Ц пептид Тест за одредување на понатамошниот третман на дијабетот

Поставување на дијагноза ДМ

 FPG > 7,0 mmmol/l   OGTT >11,1 mmol/l H бA1C> 6,5 mmol/l  Random plasma glucoses >11,1 mmol/l

Гестациски дијабет

  ОГТТ –златен стандард Американска асоцијација за дијабет препорачува 1. Во прв триместар од бременост селектирање на ризични трудници и со ОГТТ –позитивен дијагноза за ДМ 2.Од 24-48 недела на сите трудници ОГТТ со 75 мг –Дг за гестациски ДМ

Метаболен синдром

 Метаболниот синдром,синдром Х, се термини кои имаат за цел да објаснат ентитет кој се карактеризира со метаболни нарушувања,во чиј склоп се среќава и ХТА,инсулинска резистенција, дислипидемија (низок ХДЛ, високи триглицериди) централна обезност и прогредирачка КАБ.

Долгорочни цели кај пациенти со ДМ

 A1C <7.0

 Blood pressure <130/80  LDL <2.6 mmol/L  HDL >1.1 mmol/L  Triglycerides <1.7 mmol/L

Почетни чекори во менаџирање на дијабетот

     Life style changes навики промена на животните 1.Зголемена физичка активност 2.Намалување на тежината 3.Престанок со пушење 4.Постигнување на таргет од 6,5% ХбА1Ц

Препораки

     

HbA1c 6 –8%

за време на дијагнозата Едукација за начин на живот 6 месеци, ако ова не е успешно, (метформин или сулфонилуреа или глитазоне или глиниде).

HbA1c 8 –10%

за време на дијагнозата Едукација за начин на живот и еден орален антидијабетик (метформин или сулфонилуреа или глитазони или глиниде)Ако целната вредност од 6–8% не е постигната за 6 месеци (крвен шеќер на гладно < 6.7 mmol/L), друг антидијабетик.

HbA1c 10 –12%

живот и два орални антидијабетици (метформин и сулфонилуреа).

за време на дијагнозата Едукација за начин на

HbA1c > 12%

за време на дијагнозата Едукација за начин на живот и два орални антидијабетици (метформин и сулфонилуреа) и еднаш дневно (пред спиење) инсулин.

Орална терапија

              

Инхибитори на хепаталната гликозна продукција

Metformin 500-2000 2 1.5

–2.0%

Стимулатори на инсулинска секреција

Sulphonylureas Glimepiride 1-6 Glibenclamide 1.5

–2.0% Glipizide 2.5

–15 2 1.5–2.0

Phenylalanine деривати

Nateglinide 60-360 3 1.5-2.0 % Repaglinide 0.5- 12 3 1.5

–2.0 %

Глитазони

Rosiglitazone 4-8 1 1.5

–2.0% Pioglitazone 15-45 1 1.5

–2.0%

Лекови што ја засегаат јагленохидратната апсорпција

Guar gum 5.000-

Индикации за инсулински третман кај ДМ тип 2

    Инсулинскиот третман треба да почне кога другите методи за третман на хипергликемија не се успешни (HbA1c > 7.5%).

Привремена зголемена потреба за инсулин Минлива сериозна болест (инфекции, миокарден инфаркт, влошување на астма и сл.) и хируршки процедури .

Инсулински третман треба да се почне ако нивото на крвниот шеќер пред оброците повторувано е повеќе од 10 mmol/L во гореспоменатите состојби.

Алгоритам за почеток на инсулинска терапија

  Базален инсулин навечер средна доза: 70 kg 14 IU, 80 kg 24 IU, 90 kg 36 IU, 100 kg 50 IU).

Почетна доза на вечерен инсулин

Крвен шеќер на гладно Почетна доза

8-20 mmol/L 8 –20 единици   20 mmol/L 20 единици Ако пациентот има бубрежна инсуфициенција или некоја друга контраиндикација за орални лекови, можен е третманот со две инјекции, мешан инсулин (30% краткодејствувачки или брзодејствувачки и 70% долгодејствувачки)

Терапија за ХТА кај пациенти со ДМ

Потребна е кога    Систолниот крвен притисок е 140 mmHg и дијастолниот 90 mmHg.

Ако се детектира микроалбуминурија, дури и ако притисокот не ги надминува горедадените гранични вредности.

Пациент со микроалбуминурија има семејна историја за хипертензија (со терапијата треба да почне порано).

Нефармаколошка терапија

    Рестрикција на внесување сол помалку од 6 g дневно Рестрикција на внесување алкохол Почеток на редовна физичка активност Престанок на пушењето

Фармаколошка терапија за хипертензијата

    АКЕ-инхибитори или АРБ се лекови на избор ако пациентот со дијабетес има нефропатија или микроалбуминурија.

Селективни бета-блокатори Мали дози тиазидни диуретици Калциум антагонисти

Третман на хипертензија кај пациенти со нефропатија

     Целта е 130/85 mmHg (125/75 mmHg, кога протеинската уринарна екскреција надминува 1 g/24 h).

АКЕ-инхибитор или ангиотензин-IIрецептор блокатор.

Мала доза тиазиден диуретик. Ако концентрацијата на серумскиот креатинин е > 200 μmol/L, тиазидниот диуретик со диуретик на петелката.

Ако е неопходно, селективен бета-блокатор.

Ако е неопходно, антихипертензив од друга група.

Целни вредности на липиди

   HDL холестерол > 1.1

Серумски триглицериди < 1.7

LDL холестерол < 2.6

Диета

     Јаглени хидрати богати со растителни влакна, оние што бавно го ослободуваат шеќерот,корени, компири и ориз. Леб од цели зрна.

Внес на шеќерво мали количества (околу 10 g)се дозволени, да се вклучат во вкупното енергетско количество.

Овошје може да се употребува во умерени количества.

Храната треба да содржи малку сол.

Алкохол треба да се користи умерено. Благи напивки треба да се избегнуваат

Принципи на диететскиот третман кај дијабетичари

   Количеството масти не смее да надмине 30% од вкупното снабдување со енергија.

Протеините треба да обезбедат околу 15% од вкупното снабдување со енергија.

Поради ограничување на масти и на протеини, јаглените хидрати треба да обезбедат околу 55% од вкупното снабдување со енергија.

Благодарам!