Transcript Тиреоид-асоциирана офталмопатия

Тиреоид-асоциирана
офталмопатия
Доц. д-р Михаил Боянов, дмн
Клиника по ендокринология - КВБ
УМБАЛ “Александровска” – МУ София
Разпространение






Най-честата екстратиреоидна изява на АТЗ
(основно Базедова болест)
При около 1/3 от пациентите с Базедова
болест
5% са с тежка и заплашваща зрението
офталмопатия
Възраст на засягане - с бимодален връх
(между 40-44 и 60-69 год. при жените и 65-69
при мъжете)
по-тежко протичане при по-възрастните
пациенти и при жените
Най-често двустранна; едностранна(5-10%)
Асоциация с АТЗ



С ББ: 82 % (55% едновременно; 32 %
след хипертиреоидизма, 13 % - преди)
С Hashimoto: струмозен вариант 11 %, с
хипотиреоидизъм – 0,8 %
Без АТЗ: 3,6 % (3-5 %)
Етиопатогенеза (1)

Имуногенетика
Съотношение DR3/DR5 – disequilibrium:
ББ + ТАО – 0,84
ББ – ТАО = 12

Полигенно предразположение



Етиопатогенеза (2)






Фактори на околната среда:
- вируси
- грам-отрицателни бактерии
- вид лечение на хипертиреоидизма
- стрес
- тютюнопушене: при дифузна гуша –
30% пушачи, ББ – 50 %, ТАО – 66 %
ТАО и тютюнопушене




Съотношение между пропорциите
(odds ratio) на настоящите пушачки:
подгрупата с АТЗ / без АТЗ = 1,36
пъти;
с АТЗ и ТАО / без АТЗ
= 1,57;
с АТЗ с / без добавено ТАО = 1,16.
Боянов, М. и Й. Матрозова. Връзка между честотата на тютюнопушенето и
автоимунните тиреоидни заболявания без и със изявена тиреоид-асоциирана
офталмопатия. Обща медицина, 2006, 8, 2, 29-32.
Етиопатогенеза (3)







Т-клетъчно медииран имунитет
2 вида клетки: орбитални фибробласти,
очедвигателни мускули
Етапи:
активация на Т-лимфоцити;
освобождаване на цитокини (IL, TNF);
експресия на имуномодулаторни протеини
(HLA-DR, Heat shock, ICAM);
пролиферация на фибробласти (ГАГ)
Етиопатогенеза (4)







Хуморален имунитет
- 64 kDa протеин (миоцити)
- нов 64 kDa протеин (97 АК-остатък)
- 23 kDa протеин (фибробласти)
- TSH-рецептор (екстрацелуларен
домен)
- ацетилхолинестераза (миоцити)
- соматостатинови рецептори
Асоциация на антитиреоидни
антитела и ТАО



↑ ТАТ, ТРО, а при Базедова болест – и
↑ ТРАТ = рисков фактор за ТАО
При тиреоидит на Хашимото
нелекуваният хипотиреоидизъм = повисок риск
При Базедова болест – медикаментозен
хипотиреоидизъм = по-висок риск
Боянов М., и сътр. Титри на антитиреоидните антитела при автоимунни
тиреоидни заболявания със и без асоциирана инфилтративна офталмопатия.
Обща медицина, 2005, 7, 2, 21-25.
Патоанатомични промени

↑ размер на вътреочните мускули и изобилие
от ретробулбарна мастна тъкан

↑ секреция от глюкозоамингликани (ГАГ) от
орбиталните фибробласти →осмотично
свързване на голямо количество вода

субпопулацията от орбитални фибробласти прицелни клетки при ТАО - диференциране
на преадипоцитите в зрели адипоцити (място
за лечение с розиглитазон)
Честота на клинични изяви







Оток на меки тъкани – 91 %
Проптоза – 85 %
Очедвигателни нарушения – 54 %
Повишено ВОН – 48 %
Засягане на зрителния нерв – 5,2 %
Загуба на зрение – 0,7 %
Едностранно протичане – 6 %
Тежест на ТАО








NOSPECS - 6 класа:
N = no symptoms (=0)
O = only mild symptoms
S = soft tissue
P = proptosis
E = extraocular
C = corneal
S = sight loss
Активност на ТАО
Clinical activity score










Спонтанна ретробулбарна болка
Болки при движение на очите
Еритем на клепача
Оток на клепача
Конюнктивална инекция
Хемоза
Еритем на карункула
Увеличаване на проптозата с > 2 mm за 3 месеца
Ограничаване на движението с >5 градуса за 3
месеца
> 3 критерия = активност
Лабораторни изследвания




GAG – днес не!
Антитела, динамиката им!
Срещу 64 kDa протеин: клас 3 – 25%+,
клас 4-84%+, клас 6-100 %+
Бласттрансформационен тест – днес не!
Образни средства




орбиталната ехография
КАТ на орбитата - по-добро изобразяване
на костната структура (но облъчване катаракта!)
МРТ на орбитата - особено когато са
необходими многократни изобразявания
Сцинтиграфия с октреотид
(визуализиране на соматостатиновите
рецептори); + скен означава клинична
активност
Диференциална диагноза







първични и вторични ретроорбитални тумори
каротидно-кавернозни фистули
възпалителни орбитопатии
Алергия!
Миастения гравис ! (птоза)
Опорни точки за диагнозата: тиреоидните
нарушения, пропоптозата, невропатията на
зрителния нерв и рестриктивната миопатия.
Симптоми, подозрителни за ТАО : изоставане
на клепачите при движение на очната ябълка
и промяна в контура на горния клепач
Eстествено протичане на ТАО без
лечение (крива на Рандъл)




Ранна фаза - силно прогресиращи
нарушения;
Плато, продължаващо месеци и даже
години;
Леко подобрение, но никога до норма!
Без лечение на ТАО = ¼ влошаване; ½
леко подобрение; ¼ без промяна
Взаимоотношения активност тежест на ТАО (Wiersinga и Prummel)
Лечение



Принципи: постигане на
еутиреоидизъм; етиологично лечение
– вируси, тютюнопушене, стрес
Методи на патогенетично лечение:
1. Медикаментозно (КС, соматостатин,
имуноглобулини?)

2. Лъчетерапия (12-20 Gy)

3. Хирургично (орбитотомия, клепачи)
Постигане на
еутиреоидизъм




Внимание с тиреостатиците – редовен
контрол на fT4!
При ниско fT4 – понижаване на дозата,
евентуално добавка на левотироксин
Да не се допуска ятрогенен хипотиреоидизъм
(↑ТСХ – стимулира антигенна експресия в
орбитите = бързо влошаване!)
Радикално лечение на
хипертиреоидизма – предпочита се
оперативното; радиойодлечението – под
КС-защита (антигенна презентация!)
Лечение с КС

Класическа схема – 6-месечно лечение с

Алтерниращи i.v. схеми:



перорален преднизо(ло)н в намаляващи дози
На 2 седмици: 4 курса по 2-3 вливания през
ден по 15 mg/kg тегло метилпреднизолон;
после 4 курса по 2-3 вливания през ден по 7,5
mg/kg тегло
Ежеседмична: по 1 вливане 15 mg/kg тегло за
9-10 седмици
Комбинирани схеми - i.v. + перорално
Лъчетерапия




12-20 Gy в 10 сеанса за 2 седмици
Подходяща за клас 4-6
Най-бързо повлиява меките тъкани
Проптозата – най-упорита
Соматостатинови аналози


Octreotide (Sandostatin 100 mcg s.c. Дневно)
Lanreotide 300 – 1000 mcg s.c. На 7-14 дни
Нови допълващи средства


Пентоксифилин в доза 1200-1600 mg
дневно per os = подтиска
интерлевкините (Agapurin 4x300 mg)
Roziglitazone (Avandia®) – подтиска
пролиферацията и диференциацията на
адипоцитите
Хирургически методи







Декомпресивна орбитотомия при:
Увреда на оптичния нерв
Тежка проптоза (лагофталм, ксерофталм)
ВОН > 30 mm Hg
Подобрение при >2/3 от случаите
Резекции и протезиране на
очедвигателни мускули
Специални лещи за корекция на
диплопията
Други общи мерки




Тъмни очила
Изкуствени сълзи
Колири, намаляващи ВОН (пилокарпин,
тимолол и др.)
Кортизонови колири
Обобщение


Среща се при АТЗ (основно Базедова болест)
Засяга периорбиталните меки тъкани,
очедвигателните мускули, очния булб

Класификация NOSPECS, Clinical activity score

Ехография на орбити, КТ, МРТ


Лечение: КС, други медикаменти,
лъчетерапия, хирургически намеси
Упорита болест: ранна диагноза и лечение!
Специална благодарност на
проф. д-р Боян Лозанов!



Лозанов Б. Съвременни подходи при лечението на
Базедовата болест и ендокринната офталмопатия,
Знание ООД, София, 1995.
Лозанов Б. Съвременни аспекти на етиологията,
патогенезата и лечението на ендокринната
офталмопатия. – Ендокринология, 1, 1995, 2, 4-13.
Лозанов Б. Тиреоид-асоциирана офталмопатия. - В:
Ендокринология, Лозанов Б. (ред.), София,
издателство Тилия, 2000, стр. 332-341.