Transcript Възли на щитовидната жлеза

Възли на щитовидната
жлеза
Доц. д-р Михаил Боянов, дмн
Клиника по ендокринология - КВБ
УМБАЛ “Александровска” – МУ София
Терминология
•
•
•
•
•
•
Нодозна струма
Nodulus gl. Thyroideae
Мултинодозна струма
Струма нодоза
базедовификата
Токсична струма
Нодозна хиперплазия
Честота
• Проучване Framingham (USA): 6.4 % от жените и
1.6 % от мъжете – тиреоидни възли;
15-годишно
проследяване – нови 1.4 %
• Проучване Whickam (Англия): 8.6 % от
населението с възли; жени :мъже = до 4:1
Намаляване на честотата с възрастта
• Проучвания с ултразвук – малки възли при над
50 % от хората над 50 години
• Патоанатомични проучвания: 50 % от хората
Честота на тиреоидния карцином
• 0.5 % от всички неоплазми
• До < 6-8 % при единични възли
• Ниска честота при мултинодозни гуши –
5%
• Патоанатомични данни: до 5 % окултен
карцином в иначе здрави щитовидни
жлези
Етиологични фактори
•
•
•
•
•
•
ТСХ – растеж на жлезата
Стимулиращи растежа имуноглобулини
Йоден дефицит
Йонизираща радиация
Мутации (G-протеини)
Загуба на способността да натрупва и/или
синтезира щитовидни хормони (мултинодозни
гуши!)
Анамнеза и клиничен преглед
• Предшестващо
облъчване
• Възраст над 65 и под 20
• Оплаквания
• Дисфагия, диспнея,
прегракване
– рисков фактор
• Възлите при деца не са
безопасни!!!
• Мъжки пол
• Фамилна анамнеза за
карциноми
• Палпация
• Твърдост, неподвижност,
• парализа на гласни
връзки,
• увеличени лимфни възли
Неспецифичност на анамнезата и
симптомите
• Прегракване – само в 50 • След облъчване на
% от случаите на
малигном
• Повечето пациенти с
малигном – без
оплаквания
•
шията – 1/3 от
палпиращите се възли
са папиларни
карциноми
• Детската възраст
удвоява риска
Анамнеза и клиничен преглед (2)
• Срещу малигнитет говорят:
• Фамилна анамнеза за автоимунно тиреоидно
заболяване; доброкачествени възли или гуша
•
•
•
•
Наличие на хипер- или хипотиреоидизъм
Болка или напрежение във възела
Мек, гладко-еластичен и подвижен възел
Мултинодозна гуша без доминантен възел
Изследвания (1)-лаборатория
• Лабораторните
тестове са
неспецифични
• ТСХ – хипер- или
хипотиреодизъм
намаляват вероятността
за Ca
• Тиреоглобулин – само
постоперативно
• Калцитонин – само за
медуларен карцином –
евент. Генетичен
скрининг
• Изключване на
трахеална
компресия – Rö;
Функционално
изследване на
дишането
(тахограф) –
дихателен поток –
обструкция на
големи пътища
Изследвания (2) - Ехография
• Разделителна способност – под 1 мм
• Висока честота на ехографската находка - до
50 %
• В 40 % от случаите с палпаторно единични
възли – множествени такива
• Основни находки: обикновена гуша; възел
или възли; кисти/кистаденом; автоимунно
тиреоидно заболяване; подостър тиреоидит
• Ехографска волуметрия и контрол
Ехография - киста
Ехография – смесен възел
Злокачествен възел
• Най-вече в солидни
или смесени възли
• Най-често
хипоехогенни
• Най-често неясно
отграничени-без
хало
• кръвоснабдяване! –
power Doppler
Ехография - особености
• 80 % от европейците я
ползват
• Тиреоиден
“инциденталом”
• Откриване на
допълнителни възли!!
(20-50 %)
• Волуметрия!!
• Микрокалцификати –
1/3 малигненост
• Макрокалцификати доброкачествени
• <1.0 (1.5) cm и без
•
•
рискови фактори –
наблюдение
> 1.0 (1.5) cm или
рискови фактори - ТАБ
>3.0 см – лечение!
Сцинтиграфия на щитовидната жлеза
Изследвания (3) - Сцинтиграфия на
щитовидната жлеза
• Technetium-99m, 123 I, 131 I
• Оценка на автономни участъци
• Подходящ при асиметрична гуша, субстернални
маси
• “Топъл” или “горещ” възел – по-вероятно
бенигнена лезия
• “Студени” възли – 80-90 % колоидни възли,
кисти, тиреоидит на Хашимото
• “Студени” възли – 5-10 % вероятност за
малигном!!!
Сцинтиграфия - особености
• Единствено
“горещ”
декомпенсиран
възел изключва
малигнитет
• Сцинтиграфията се
прилага по-широко
в Европа (2/3)
• Да се предпочита I
123
• Особени приложения:
• “студен” възел при
Базедова болест –
операция, а не радиойод
• Функционален статус на
възли в мултинодозна
струма
• ДД на фоликуларни
неоплазми
• Ретростернална част!
Изследвания (4) - Тънкоиглена
аспирационна биопсия
• Техника “free hand”
• Игли 22-29 G с и без аспирация
• Оцветяване по Papanicolau или
HE
• Амбулаторно; може да се
повтори
• Всеки единичен възел > 1.0 (1.5
см)
• Множество биопсии
Цитологично изследване
ТАБ – диагностична стойност
•
•
•
•
90 % accuracy
< 5 % фалшиво положителни
5-10 % фалшиво отрицателни
Не може да различи фоликуларен аденом от
карцином
• 4 вида диагнози: доброкачествена;
злокачествена; съмнителна; недостатъчна
находка
ТАБ - особености
• Намалява с 25-50 %
ненужните операции
• В САЩ е единствено и
най-важно диагностично
средство
• Увеличава откриването
на карциномите 2-3
пъти
• Чувствителност –
80 %
• Специфичност – 90
%
Диагностичен алгоритъм
Клиниченпреглед
Палпация
Ехография
TSH, fT4
хипертиреоидизъм
хипотиреоидизъм
Подозрителен
>1(1,5) см
Бенигнен
подозрителен<1см
токсиченвъзел
мултинодознагуша
Автоимуннапатология
Hashimoto
ТАБ
Сцинтиграфия
Ехографскиконтрол
на6-12месеца
Ехографскиконтрол
след3-6месеца
операцияили
наблюдение
акорасте
операция
Алгоритъм USA
ТАБ
бенигнен
фоликуларна
неоплазма
малигнен
недостатъчен
несигурен
наблюдение
левотироксин?
сцинтиграфия
с I 123
операция!!!
повтори
ТАБ !!!
свръхфункция
"горещ"
"топъл"
"студен"
търси хипертиреоидизъм
операция
Терапевтично поведение
• Кисти :
• Лечение с
• наблюдение,
• аспирация,
• склерозиране с
• Евентуално при
тетрациклин или
алкохол;
• операция
Levothyroxine на
единични възли –
оспорван резултат
йодна ендемия
Операция или наблюдение?
• Малигном
• тиреоидектомия
• Несигурен резултат от
ТАБ (сцинтиграфия, TSH,
волуметрия >3 см)
• лобектомия; субтотална
•
тиреоидектомия при стари
хора (рецидив!)
Левотироксин след
лобектомия???
2 основни съображения за
операция
• Съмнение за
злокачественост
• Размер - > 3 см
Мултинодозна гуша-особености
• Хетерогенност – некротични зони, фиброзни
повлекла, кисти, калцификати
• Увеличаване на нормалната хетерогенност на
тиреоцитите – моно- (точкови мутации!) и
поликлонален растеж
• Непълна синтеза на хормони – много
тиреоглобулин, ниско съдържание на хормони и йод
(дефектно йодиране!!!)
• Йодирането – регулатор на клетъчната
пролиферация (йодолипид?; йодостат?)
• Мутагенеза (апоптоза?) вследствия H2O2
• Изместване съотношението Т4/Т3 към Т3
Мултинодозна гуша-особености (2)
• Най-честа в зони с йодна ендемия
• Функционална автономия!!!
• Постепенно повишение на тиреоидните хормони,
спад на TSH
• Дълъг период на субклиничен хипертиреоидизъм
• Внимание с йод-съдържащи вещества – срив!!!
• Роля на тютюнопушенето!
Терапевтично поведение
• При
хипотиреоидизъм – заместване
с Levo-Thyroxine
• Стойност на TSH
> 2.0 е висока
при гуша (нова
норма!!!)
• При хипертиреоидизъм:
• Радойод – лечение на първи
избор
• Големи гуши с притискане –
операция
• Тиреостатици – при
напреднала възраст – за цял
живот
• Латентен хипертиреоидизъм
се лекува!!!
Еутиреоидна нодозна гуша
• Асимптомна
еутиреоидна гуша
– наблюдение
(палпация,
ехография и TSH на
годишни интервали)
• Промяна – нарастване
•
•
•
•
на възел – ТАБ
4.9 % честота на
карциномите
22 % функционална
автономия
Оперативно лечение
– 50 % нов растеж
Радиойод – високи
дози, няколкократно
Особени случаи на гуша
• След облъчване
на шията: да се
прави ехография
• При възли > 1 см ТАБ
• Тиреоидни възли
и бременност:
• Открити първи и
•
•
•
втори триместър
Ехография, евентуално
ТАБ
Операция – втори
триместър (при > 2 см)
Открити трети
триместър наблюдение
Профилактика на гушата
• Достатъчен внос на
йод
• Избягване на
гойтрогени