Transcript доклада - Surgery.bg

Портална резекция при
пациенти
с карцином на панкреаса
Резултати от оперативното лечение в
болница ”Paul Brousse” Париж, Франция
Д. Сотиров, Д. Азуле, Д. Дамянов
Оперирани пациенти с панкреасен
карцином
/средна и 5-годишната преживяемост /
• след експлоратитва лапаротомия - 3 мес.средната
продължителност на живот .
• при обходна анастомоза - 6,1 мес.
• след R1/R2 резекция - 4,8 мес. / 0%.
• след радикална оперативна интервенция - 16,5 мес.
• при разширена лимфна дисекция - 33% 5-годишната
преживяемост.
Leber Magen Darm 11:179–184(1991)
Панкреасен карциномпрогностични фактори на преживяемост
1/туморна диференциация .WHO
добре/ средно/ниско диференциран : средна
преживяемост 14 м. / 16м . /10 м.
Am J Surg Pathol 2005; 29:724-33.
2/размер на тумора- 2,5 см. 25м. / 15 м.
/Brennan/. Am J Surg , 1993, 165:68–73
Панкреасен карциномпрогностични фактори на преживяемост
3/лимфоваскуларна и периневрална инфилтрация .
панкр. инервация : целиачен, мезентериален,
лиенален плексус. Горномезентериален и
аортикорен. ганглий.
plexus pancreaticus I и II.
Yochioka, Wakabayashi: / Operation 1957г.; 11; 849-57.
Независим път на разпространение.
. Plexus hepaticus posterior /ретропортално/: 80% /
ч.дроб/ и 20%/панреас/.
Yi et al. Pancreas 2003г. 27/ 225-29.
Панкреасен карциномпрогностични фактори на преживяемост
5-год. със / без периневрална инфилтрация е :
0% с/у 16,9%/Gebhardt/.
без инфилтрация на екстрапанкреасния
нервен плексус- преживяемост ≥3 г.Nakao,
Pancreas, 2003, 12, 357-61
Панкреасен карциномпрогностични фактори на преживяемост
4/позитивни резекционни линии /R0/.
R0 –
20 мес. средна преживяемост/ 5 г. – 24%.
R1,R2 –15 мес./10 мес. средна преживяемост / 5г.- 4%.
Buchler Br J Surg 2004; 91;586-94.
5/метастази в регионалните ЛВ/15 броя/.
Без / със метастази :
30,2% - 5,8%/JPCR – 1151 пациента/ , Annual report
of registered cases of pancreatic cancer in Japan, 1993г.
20% - 4% /Baumel/ Br J Surg 81:102–107, 1994г.
Портална резекция –
цели на агресивния подход
• Fortner: Регионалната панкреатектомия със
съдовите резекции: тип1 и тип2.
Surgery 1973;73:307-20
• 1994 г. Takahashi- 79 съдови резекции / 63
портални и 16 артериални/. Постоперативна
смъртност≤ 10 %.
Br J Surg 1994; 81; 1190-3
Портална резекция –
цели на агресивния подход
• Fuhrman: Инфилтрацията на вена порте не е
резултат от агресивността на тумора, а на
неговата локализация.
Ann Surg 1996;223:154–62
• 1998г. Nakao, Imaizumi- 146 портални и 11
комбинирани артериални. Смъртност-5,5%.
11 пациента- 5 г. преживяемост/ 4-ма със
портална инфилтрация.
Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10; 57-60
Портална резекция –
цели на агресивния подход
• Напредък в реанимационните и
постоперативните грижи.
• Изолирана резекция на вена порте постоперативна смъртност 9%.
Takahashi Br J Surg 1994;81:1190–1193
Портална резекция –
цели на агресивния подход
• Венозна резекция при панкреасен карцином шанс за R0 резекция и удължаване на
преживяемостта.
ESGPC, Lancet 2001;358:1576–85,
Nakao, World J Surg 2006; 30
• Преживяемост след ДПР без / със резекция на
вена порте : 17мес. и 13 мес. /Harrison LE ,
Ann Surg 1996;224:342–7
Портална резекция –
цели на агресивния подход
• Hamburg, 100 съдови резекции/ 77 съдова
инфилтрация/ :
20 пациента > 30мес. ; 6 пац. > 5г. 1 пац.>10г.
със / без съдова инфилтрация:
средна преживяемост 15 мес./23мес.
Ann Surg 2008; 247; 300-9.
1999 - 2008г.
“Paul Brousse”Париж, Франция
общо
250
240
ДПР-78%
200
150
160
СПР-22%
100
50
0
44
25
радикални
операции
резекция на
вена порте-
Дуоденопанкреатични резекции
80
74
60
40
20
0
41
24
Ту на главата46%
холедох-15%
дуоденум/пап
ила-26%
ДПР
Оперирани пациенти – хистологична
диагноза аденокарцином на панкреаса
80
60
40
59,6
55%
45%
64%
62,4
37%
20
0
панкреаснапортална
резекция резекция
средна
възраст
мъже %
жени %
Анализ
1/заболеваемост и
смъртност;
2/хистопатологични
параметри на тумора
като прогностичен
фактор.
Оперирани
пациенти
ДПР + СПР
Резекция
на вена
порте
Диагностика и стадиране
на заболяването
1) коремна ехография и скенер;
2) ендоскопска холангиопанкреатография;
3) магнитнорезонансна
холангиопанкреатография;
4) ендоскопска ехография;
5) абдоминална ангиография /изместена от
ангиоскенер/.
Индикации за оперативно лечение /съдова
резекция/
• Мултидисциплинарен подход
Индикации за съдова резекция:
1/ инфилтрация на ≤ 180° от обиколката на
порталната вена / портална хипертензия?/.
2/ без инфилтрация на артерия мезентерика
супериор, целиачен трункус, артерия хепатика
комунис.
3/ без метастатични ЛВ вляво на артерията.
Подход при пациенти контраиндицирани
за радикално оперативно лечение
• Мултидисциплинарен подход
• Белези за дисеминация на
процеса/множествени чернодробни,
белодробни метастази, асцит/.
• Локално авансирал процес/съдова
инфилтрация/.
• Протокол за индукционна/неоадювантна
химиотерапия/-дуоденална , билиарна ,
портална протеза, ПТБД.
Оперативен подход
/локална преценка на резектабилността/
• бисубкостален достъп/ лапароскопия.
• експлорация с преценка на локалната
резектабилност/перитонеална карциноза,
увеличени ЛВ: парааортални, вляво на
АМС/.
• централен подход / съдова дисекция:
АМС, вена порте/, дисекция на
хепатодуоденалния лигамент.
Оперативен подход
/подготовка за съдова резекция/
• Директна терминотерминална съдова
анастомоза- метод на избор.
• пълно мобилизиране на ч.дроб.
• дисекция на структури на ниво
хепатодуоденален лигамент.
• субмезоколична дисекция на
мезентериалните съдове: 8-10 см.
• отношение на лиенална и долна
мезентериална вена кьм тумора.
Оперативен подход / деструктивен етап
• En bloc отстраняване на препарата с
регионалните лимфните възли.
• Отстраняване на десен мезентериален
плексус, дисекция на дясна половина на тр.
целиакус, а. хепатика комунис, ретропортална
съдовонервна структура.
• Дисекция на структурите до ниво на
чернодробен хилус.
• Холедох,резекционна линия на панкреас-гефрир.
Оперативен подход / съдова резекция
• Съдов шев: полипропилен 5/0 или 6/0.
• Време: 25-30 мин., без клампиране на АМС.
• Със / без съдова реконструкция на лиеналната
вена.
• Белези на тънкочревен венозен застой,
пресрочване на времето за съдов шев :
клампиране на АМС, временен мезентерикокавен шънт.
Оперативен подход / дигестивна
реконструкция
• По метода на Child с терминолатерална
панкреатойеюноанастомоза.
Хистопатологични характеристики на
тумора / размер/
33
32,6
32,5
32
31,5
31
без съова резекция
30,5
30
29,9
29,5
29
28,5
размер на Тумор/мм/
със съдова резекция
Хистопатологични характеристики на
тумора /периневр. инфилтрация , съдови
емболи/
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ев
н
ри
е
п
45,8
41,7
21,1
тр
л
фи
н
и
р.
15
...
до
ъ
с
ви
Т
/
%
и/
л
бо
м
е
у
със съдова резекция
без съдова резекция
Хистопатологични характеристики на тумора
резекционна линия и метастази в ЛВ
150
100
50
0
58,3
41,7
9,4
44,4
резекц.линия
метастази в
ЛВ
със съдова резекция/%/
без съдова резекция/%/
Постоперативни усложнения
със съдова резекция
без съдова резекция
8,3
гастропареза
4,4
12,5
ранна постоп хеморагия
3,4
16,7
билиар.фистула
4,4
16,7
панкр.фистула
25,6
29
интраабдом колекция
25,1
0
5
10
15
20
25
30
35
резултати
• Няма сигнификантна разлика в размера на
тумора при 2-те групи пациенти.
• По-честа периневрална инфилтрация и
вътресъдови туморни емболи при
инфилтрация на вена порте.
• Броят на намерените ЛВ/> 15/ при пациенти
без /със портална резекция е 64% и 100%
/радикалност!/.
резултати
• По-често метастазиране в ЛВ при пациенти
със съдова резекция /58,3%/.
• Липсата на постоперативна смъртност при
пациентите със съдова резекция и по-чести
усложнения /билиарна фистула,
постоперативна хеморагия, гастропареза/.
резултати
изводи
• 1/Приложима при установена инфилтрация на
вената без други контраиндикации.
• 2/ Възможност за по-точно стадиране на
процеса.
• 3/ По-пълноценна регионална лимфна
дисекция.
• 4/Приемлив постоперативният морбидитет и
морталитет .
• 5/Шанс за подобряване на преживяемост при
селектирани пациенти.