Transcript ОТДЕЛЕНИЕ ИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

İNVAZİV DİAQNOSTİKA VƏ
MÜALİCƏ ŞÖBƏSİ
Milli Onkologiya Mərkəzi
•
01/02/2014 ДЕНЬ СОЗДАНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
– В отделении работают 1 врач, 1 врач-анастезиолог, 6 медсестёр, 1 техник, 1
регистратор, 2 санитарки;
– Отделение состоит из 2х больших операционных, 1 малой операционной и 3-х
палат (одна из которой интесивная)
•
Обрудования, имеющиеся в наличии:
– Эндоскопическая стойка (EVIS EXERA III OLYMPUS CLV-190, CV-190 и EUME1, Olympus, Japan)
– Передвижная рентгендиагностическая система с C-образной дугой
(Toshiba, Japan)
– Ультразвуковой аппарат (SONOACE 8000EX, MEDISON, Korea)
– Эндоскопы (Гастроскоп, Колоноскоп, Бронхоскоп, Радиальный ЭУС,
Линеарный ЭУС, ЭБУС, Дуоденоскоп, Холедохоскоп, Мини-проб, Olympus,
Japan)
– Шкаф для хранения эндоскопов (EDC, Van vliet, Netherland)
– Машина для мойки эндоскопов (ОER-A, Olympus, Japan)
– Микроскоп (ZEISS Primo Star, Germany)
– Радиочастотная абляция (RF 3000 system от Boston Scientifiic, USA)
– Аргоноплазменный коагулятор (ERBE VIO 300S, ERBE APC, Germany)
– Цифровая ангиографическая система (Bransist Alexa, Shimadzu, Japan)
Передвижная рентгендиагностическая
система с C-образной дугой
EVIS EXERA III XENON LIGHT SOURCH OLYMPUS CLV-190
EVIS EXERA III VIDEO SYSTEM CENTER OLYMPUS CV-190
UNIVERSAL ENDOSCOPIC UKTRASOUND CENTER EU-ME1
RF 3000 system от Boston Scientifiic
•
•
•
•
•
Ultrasəs altında biopsiyaların götürülməsi
–
Qaraciyər biopsiyası
–
Pankreas biopsiyası
–
Böyrək biopsiyası
–
Limfa düyünlərin biopsiyası
–
Ekstravisseral abdominal törəmələrin biopsiyası
• Retroperitoneal
• İntraabdomianal
Ultrasəs altında müdaxilələr və drenajlama
–
Perkutan nefrostomiya
–
Perkutan transhepatik billiar katetorların yerləşdirilməsi
–
Perkutan xolesistostomiya
–
Perkutan yığılmış maye drenaji (abseslər, kistlər)
–
Abdominal parasentez
Ultrasəs və ya KT altında perkutan müalicələr
–
Qaraciyərin bəd xassəli törəmələrin termal ablasiyası
Endoskopik müayinələr
–
Endoskopik retrograd xolanqiopankreatografiya (ERCP)
–
Endoskopik ultrasonografiya (EUS)
–
Transbronxial endoskopik ultrasonografiya (EBUS)
–
Xolanqioskopiya
–
Öd yollar və pankreas kanal daxili ultrasonografiyası
–
Xromoskopiya (NBI və boyalardan istifadə edərək)
Endoskopik müalicələr
–
Biopsiyaların götürülməsi
• EUS istifadəsi ilə selikaltı və diqər qatlarda yerləşən dəyişiklərdən (EUS-FNA, EUS-TCB)
• Aralıq nahiyyəsində dəyişilmiş limfa düyünlərindən
• Ağ ciyərin periferal yerləşən törmələrdən
–
EUS istifadəsi ilə mədəaltı vəzdə yerləşən psevdokistlərin boşaldılması
–
Xroniki pankreatit və ya pankreas karsinomalara bağlı ağrılar zamanı çoliak kələfinin blokadası və neyrolizisi
–
EUS istifadəsi ilə dərmanların hədəfli yeridilməsi
–
Pankreatobiliar zonasının patologiyalarında endoskopik müalicələr
• Öd yolları və pankreas kanalların darlıqların dilatasiyası və stentləmə
• Öd yolların və pankreas kistlərin boşalması
• Papillanın, öd yolların və pankreasın şişlərindən biopsiyaların götürülməsi
• Papillanın sfinkterotomiyası
• Öd yolların şişlə obstruksiyası zamanı (əsasən Klatskin törəmələrində) rekanalizasiya, ablasiya və ya braxiterapiya üsullarının istifadəsi
• ДИАГНОСТИКА
• МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
• ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
ДИАГНОСТИКА
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
ТЕРАПИЯ
Первый случай
• Женщина, 77 лет
• 08.04.2013 поступила в поликлиническое отделение НЦО с
жалобами: боли в эпигастральной области, с желтухой и
чесоткой
• УЗИ Внутри- и внепечёночные желчные пути расширены. В
области головки ПЖ гипоэхогенное образование 25x22 mm
• МРТ Bismuth-Corlette IV Klatskin Tm? Гипертензия
внутрипечёночных желчных путей
• Биохимический анализ крови ALT/AST 47/44 V/L, ОБ/СБ
83.6/29.0 mkmol/L, CRP 179.5 mq/L
• Консультация хирурга На основании заключения МРТ
инфильтративный туморозный процесс с расширением
желчных путей. Учитывая локорегионального распространения
процесса и состояния пациента хирургическое лечение
противопоказано.
Первый случай
– 15.04.2013 9 Fr pigtail дренирующий катетер был
установлен в желчные пути в левой доле печени
– 13.06.2013 Учитывая боли в эпигастрии был сделан
нейролизис
– 12.11.2013 В связи с обтурацией 12 п. кишки был
установлен 10 см дуоденальный стент для пассажа
пищи через 12п. кишку.
– 24.01.2014 В связи с возобнавлением болей в
эпигастральной зоне был сделан повторный
нейролизис
Второй случай
•
•
•
•
•
Мужчина, 64 лет
14.10.2013 поступил в поликлиническое отделение НЦО с жалобами: боли в
эпигастральной области, с желтухой и чесоткой
МРТ Образование головки ПЖ с инфильтрацией в 12 п. кишку. С
вероятностью инвазии в 12п.к. Резкое расширение желчных путей.
Обтурация Вирсунг протока с расширением. Желчный пузырь расширен.
Под печенью и между петлями кишки небольшое количество
асцитической жидкости.
Анализ крови 14.04.2013 ALT/AST 72/104 V/I, ОБ/СБ 427.5/144 mkmol/I,
Сахар 7,44 mmol/I, QQT 395 V/I, CA-19.9 158.0V/ml, CEA 13.7 nq/ml
Консультация хирурга На основании заключения МРТ проксимальная
инфильтрация обеих желчных протоков печени опухолью. Учитывая
локорегионального распространения процесса и состояния пациента
хирургическое лечение противопоказано.
Второй случай
– 14.10.2013 EUS Карцинома головки панкреаса? Дилятация
желчных путей и Вирсунг протока. Перипортальныая,
перигастральная и перипанкреатическая лимфаденопатия.
Инвазия в портальный конфлюэнс и в верхнюю брыжечную мену.
– 28.10.2013 ERCP Сфинктеротомия + контрастирование +
балонная очитска + стентироование желчных путей 10 см
металическим стентом + Стентирование 6 см 7 Fr пластическим
стентом Вирсунг протока
– 12.11.2013 Чрескожное биопсия образования головки панкреаса
TruCut 18 G иглой
– Гистологический диагноз: Злокачественное образование, с
морфологическим признаками нейроэндокринного образования
– 27.11.2013 Учитывая боли в эпигастрии был сделан нейролизис
– 12.02.2014 Катетеризация брюшной полости в связи с
нерегулируемой асцитической жидкостью под УЗИ.
И что же мы сделали?
•
•
•
•
•
Чрескожная холангиостомия
Нейролизис чревного ствола
Стентирование 12 п.к.
ЭндоУзи панкреаса с биопсией
ЭРПХГ (с реканализацией общего желчного протока и
Вирсунга)
• Чрескожная трукат биопсия с образования панкреаса
• Катетеризация брюшной полости
для справки
Нейролизис чревного ствола
• На сегодняшний день процедуру
нейролизиса было применено к 6 больным
(8 сеансов).
• Эффективность процедуры было отмечено
у 3 из 6 больных.
• Была замечена зависимость от
распространённости и стадии заболевания
РАДИАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ
Создаёт периферийное
секционное изображение,
распологая пробу в центре
полости
СЕКТОРНОЕ СКАНИРОВАНИЕ/ Curve Linear Array
Выход иглы сделан таким
образом, чтобы при УЗ
сканировании игла распологалась
в одной плоскости, для лучшего
позионирования во время
терапевтического
вмешательства.
EUS в диагностике
Почему нужна радиальная проба?
Диагностический EUS
Радиальный EUS в настоящее время является
стандартной моделью для диагностики
Основные кровеносные сосуды:
Splenic vein/artery, Portal vein, Aorta, Superior mesenteric
vein/artery, Inferior mesenteric vein/artery
Основные органы:
Pancreas, Spleen, Kidney, Lung, Liver, Biliary system and
Lymph node
Преимущества использования радиального
сканирования для диагностики
 Круговое изображение 360° ЖКТ может легко это объяснить
 3D изображение может дать диагноз в деталях
 легко локализовать образование
 легко сравнить с другими изображениями, такими как КТ
 Изменять частоту: от низкого к высокому
 для точности диагноза
Высокая частота или низкая частота?
Чем выше
частота,
Тем высокое
разрешение
Почему же EUS?
Слизистая
Мышечная пластика слизистой
Подслизистая
Мышечный слой
Сероза
Endoscope: Observe and
Biopsy the mucosal layer
EUS: Observe and
Biopsy beyond the
mucosal layer
НОРМАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ:
Обследовать и взять биопсию с внешней поверхности стенки ЖКТ
Проводить эндотерапию образования расположенного
на слизистой или в подслизистом слое
Size
Origin
Invasion
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ
Обследовать и взять биопсию с патологий, расположенных
под или даже с окружающих органов
Эндотерапия с ЭУС на патологиях, расположенных
под или даже с окружающих органов
EUS является самым чувствительным
диагностическим методом в обнаружении
образований не оперативным способом.
Диагностическая чувствительность 85-100%,
специфичность 92-98%
Чувствительность стадирования 90-97%
Чувствительность сосудистой инвазии 85-97 %
•
•
•
•
Yasuda K, Mukai H, Fujimoto S, Nakajima M, Kawai K. The diagnosis of pancreatic cancer by endoscopic
ultrasonography. Gastrointest Endosc 1988; 34:1-8.
DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, McGreevy K, Howard T, Imperiale TF, et al. Comparison of endoscopic
ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann
Intern Med 2004; 141:753-63.
Chhieng DC, Jhala D, Jhala N, Eltoum I, Chen VK, Vickers S, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle
aspiration biopsy: a study of 103 cases. Cancer 2002; 96:232-39.
Eloubeidi MA, Tamhane A. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a learning curve with 300 consecutive
procedures. Gastrointest Endosc 2005; 61:700-8.
EUS diagnostic accuracy
• Staging sensitivity with EUS has consistently
been reported to be over 90%.
Rösch et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995;5:735-9.
Yasuda et al. Endoscopy 1993;25: 151-5.
Palazzo et al. Endoscopy 1993;25:143-50.
• EUS is also more accurate in the assessment of
vascular invasion that might preclude surgical
resection (compared to h-CT/MRI)
Brugge et al. GI Endosc 1996;43:561-7.
35 patients, retrospective
Mertz et al. GI Endoscopy 2000
При подозрительных образованиях панкреаса EUS
вместе FNA (тонкоигольная аспирационная
биопсия) в диагностике и стадировании обладает
более высокой чувствительностью.
•
All Hadda M, Eloubeidi M. İnterventional EUS for diagnosis and treatment of localy advenced pancreatic
tumors. JOP 2010: 14; 1-7
Может использоваться для лечения
при панкреатических карциномах
•
•
•
•
Дренирование желчных путей
Нейролизис чревного ствола
При радиотерапиях для установки мишеней
Брахитерапия
(radioactive iodine seeds (125I)
• Инъекция химиопрепаратов в опухоль
(5 fluorouracil (200 mg/m2/day, for 5 days, mixed
lymphocyte culture (Cytoimplant), anti-tumor viral
therapy (ONYX-015)
Инъекция этанола в медиастинальный
метастаз, который давит на пищевод
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ
0
 Чувствительность > 80 %
 Терапия в реальном режиме ( + )
 Состояние стенки ( + )
(+) 3
 Исследование содержимого ( + )
(-)3
 Отношение к окружающим органам ( - )
 Исследование сосудов ( - )
 Связь с каналом ( - )
Компьютерная томография
Чувствительность > 90 %
 Терапия в реальном режиме ( - )
 Состояние стенки ( + )
(+) 2
 Визуализация содержимого ( - )
(-)4
 Отношение к окружающим органам ( + )
 Состояние сосудов ( - )
 Связь с каналом ( - )
МРТ
Чувствительность > 90 %
 Терапия в реальном режиме ( - )
 Состояние стенки ( + )
(+) 3
 Визуализация содержимого ( + )
(-)3
 Отношение к окружающим органам ( - )
 Состояние сосудов ( - )
 Связь с каналом ( + )
ЭНДОСОНОГРАФИЯ
Чувствительность > 90 %
 Терапия в реальном режиме ( + )
 Состояние стенки ( + )
(+) 6
 Визуализация содержимого ( + )
(-)0
 Отношение к окружающим органам ( + )
 Состояние сосудов ( + )
 Связь с каналом ( + )
Нефростомы
•
•
•
•
Под местной анестезией
Ставится под УЗИ и рентген контролем
Используются пиг-таил катетеры
После установки больной выписывается
домой
• Осложнения минимальные, связанные, в
основном, выдёргиванием катетера по не
осторожности больным или
обслуживающим его людей.
Планы на будущее
Инвазивная радиология
•
•
•
•
•
•
Трансартериальная химиоэмболизация
Абляция опухолей
Нон-васкулярные вмешательства
Васкулярные вмешательства
Все диагностические ангиграфии
Балоны и стентирования периферических
сосудов
• Эмболизации при кровотечениях ЖКТ
Планы на будущее
Инвазивная эндоскопия
• Учавствовать в лечении ранних раков (EMR,
ESD и POEM)
• Используя специальные устройства
(клипаторы, сшивающий материал) закрывать
деффекты перфораций
• Используя естественные отверстия организма
в сотрудничестве с хирургами делать
малоинвазивные хирургические
вмешательства (ставить анастамозы, удалять
лимфа узлы для диагностики и т.д.)
1.Чрескожная пункционная
холецистостомия (Установка дренажа в
полость желчного пузыря).
2.Чрескожная пункционная холангиостомия
(Установка дренажа во внутрипечёночные
желчные протоки).
Осложнения: решение проблемы
• Ятрогенные
• Не зависящие от врача
• По не внимательности и неосторожности
самого больного и обслуживающих его
людей
Осложнения: решение проблемы
•
•
•
•
Предоперационное исследование
Постоперационный контроль
Рекомендации, назначения
Контроль (в первые сутки, повторные
обследования)
Осложнения: решение проблемы
•
•
•
•
Несостоятельность холецистостомы
Желчный перитонит
Желчный плеврит
Кровотечение при взятии биопсии
DİVARALIĞI PATOLOGİYALARININ DİAQNOSTİKASINDA ENDOBRONXİAL ULTRASƏS
CİHAZININ PRAKTİK ƏHƏMİYYƏTİNİN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ.
•
Məmmədov R., Rəhimov A., Əliyeva N., Musayeva A.
Milli Onkologiya Mərkəzi, Bakı ş., Azərbaycan.
•
MƏQSƏD: Endobronxial ultrasəs cihazı ağciyər xərçənginin diaqnostikasında gündən-günə daha geniş istifadə olunur. Transbronxial endoskopik ultrasəs müayinəsinin
(EBUS) tədbiq sahəsinə aşağıdakılar daxildir: divaralığı törəmələri, limfa düyünləri, damar strukturları və tənəffüs yollarının divarlarının müayinəsi. Bu müayinə
bronxoskopik aparılan transbronxial punksiyalardan daha üstündür və eyni zamanda ağciyər xərçənginin diaqnostikasında istifadə olunan mediastinoskopiyanı
getdikcə tamamilə əvəz edə bilər. Bu tədqiqatın məqsədi EBUS-un ambulator şəraitdə istifadəsinin effektivliyini, təhlükəsizliyini və etibarlı olmasını nümayiş
etməkdir.
•
MATERİALLAR VƏ ÜSULLAR
: 2013-cü ilin iyun-noyabr aylarında Milli Onkologiya Mərkəzinin poliklinika
şöbəsində 37 xəstəyə 43 Transbronxial endoskopik ultrasəs aləti vasitəsilə transbronxial və
transezofageal yolla divaralığında yerləşən törəmələrdən biopsiyalar götürüldü və
patositomorfologiya laboratoriyasına göndərildi. Həmin müayinələrin nəticələri retrospektiv olaraq dəyərləndirildi. Ağciyərdə
olan törəmələr ilkin olaraq kompyuter tomoqrafiyası ilə aşkar olundu, ölçüləri müəyyən edildi. Biopsiyalar subkarinal bölgədən, bronx, traxeya və qida borusu ətrafı
yerləşən patoloji törəmələrdən götürüldü. Müayinə ümumi anesteziya və ya yerli keyitmə altında aparıldı. Ümumi anesteziya altında aparılmış müayinələrin
əksəriyyətində endotraxeal narkoz (intubasion narkoz) tədbiq olundu. Müayinə Olympus şirkətinin EU-M1 endoskopik ultrasəs prosesoru və BF UC 180F
transbronxial bronxoskop vasitəsilə aparıldı. Biopsiya 21 vəya 22 Gauge ölçülü iynələr ilə götürüldü. Müayinə zamanı alınmış sitoloji materialın əksəriyyəti
sitomorfoloqlar tərəfindən elə müayinə otağında boyandı, yerindəcə mikroskopun altında baxıldı. Təcili aparılan sitoloji müayinənin böyük üstünlükləri var.
Mikroskop altında baxıldıqda yaxmada şiş hüceyrələrinin tapılması müayinəni bitirməyə əsas verir. Beləliklə lazımsız punksiyaları aparmamaqla, punksiyaların ümumi
sayı azalmış olur. Müayinədən sonra intubasiya olunan xəstələr 1 saat, sedasiyasız xəstələr isı 10-15 dəqiqə ərzində reabilitasiya otağında monitor nəzarəti altında
saxlanılırdı. Heç bir problem yaranmadığı təqdirdə xəstələr həmin gün evə yazılırdılar.
Aparılan tədqiqatda 37 xəstəyə 43 müayinə aparıldı. Onlardan 10-u qadın,
27-si kişidir. Orta yaş həddi 57.5-dir (22-82). Ümumi effektlivlik 72 % (37/43) alındı:
Adenokarsinoma 5, Yastı epitel karsinoması 4, Kiçik hüceyrəli karsinoma 7, Qeyrinekrotik granulematoz 2, Malign epitelial tumor-karsinoma 7, malign negativ 6,
Fibrin və epitel toxuması 12. Müayinələrdən sonra bilavasitə və gecikmiş fəsadlar
qeydə alınmadı.
•
NƏTİCƏLƏR:
•
YEKUN:
Yuxarda göstərilən nəticələri yekunlaşdıraraq demək olar ki, transbronxial endoskopik
ultrasəs cihazı vasitəsilə divararlığında yerləşən patoloji törəmələrin patositomorfoloji
verifikasiyası mümkündür. Aparılan müayinələrin effektiv və təhlükəsiz olması bizim
tədqiqatda müşahidə olundu.