Transcript Laparoskopik mədə cərrahiyəsində müasir durum və

Laparoskopik mədə
cərrahiyyəsində müasir durum
və perspektivlər
Dr. Samir Hacıbabayev
GAMCA,30.11.2013
Mədə cərrahiyyəsi
Mədə xərçəngi zamanı edilən
əməliyyatlar
 Xora əməliyyatları
 Bariatrik əməliyyatlar
 Hiatal yırtıqlar və antireflüks
əməliyyatları
 Digər əməliyyatlar (travma və s.)

Mədə əməliyyatları








Total qastrektomiya
Subtotal qastrektomiya(Proksimal,
Distal)
Hemiqastrektomiya
Antrumektomiya
Qastroenterostomiya
Piloroplastika
Xoranın tikilməsi
PV, SV və s.
mədənin bölümleri ve komşulukları
Mədə xərçəngi (Tarixçə)





Mədə xərçəngi tarixçəsi MÖ 1660 (George
Ebers yazıları)
Hippokrat: MÖ 400 (carcinos=xərçəng)
Mədə xərçənginin tərifi : 10-11.Yİ-də İbn-i
Sina
Napoleon Bonapart 1821- də Mədə
xərçəngindən öldü.
Curveilhier (1835): mədənin xoş və bədxassəli
şişləri haqqında bəhs etmişdir.
Mədə xərçəngi cərrahiyyəsi
(Tarixçə)






Jules Emile Pean (1879): İlk mədə xərçəngi əməliyyatı.
Hissəvi rezeksiya. Exitus
Theodor Billroth: İlk subtotal gastrektomiya ve
gastroduodenostomiya(1881)və ilk subtotal qastrektomiya
ve qastroyeyunostomiya(1885).
Connor (1884): Total qastrektomiya apardı, 1897 də Karl
Schlatter ilk total qastrektomiya etdi. Exitus
1926 Bormann təsnifatı (makroskopik)
Kitano Yaponyada ilk subtotal mədə rezeksiyası etdi (1994)
Ilk laparoskopik total qastrektomiya Cənubi Amerikada
edildi(2000)
Epidemiologiya






Ağciyər xərçəngindən sonra ən çox görülən
xərçəngdir
Dünyada hər il 1 milyona yaxın mədə-xərçəngi
diaqnozu qoyulur
2/3- si az inkişaf etmiş ölkələrdə rast gəlir
inkişaf etmiş ölkələrdə azalmaqdadır
K/Q nisbəti 2
Genetik faktorlar, sosial-iqtisadi vəziyyət, qidanın
xarakteri/diyeta, siqaret, peşə, radiasiya,
helicobacter pylori..
Etiologiya








Diyeta(qırmızı ət ağırlıqlı diyeta)
Helicobacter Pylori infeksiyası
Keçirilmiş mədə əməliyyatları
Pernisioz anemiya
Atrofik qastrit
Mədə polipləri?
Radiasiyaya məruz qalma
Genetik meyllik
Mədə xərçəngində müasir
cərrahiyyə









TNM klassifikasiyası (1967)
Erkən mədə xərçəngi qavramı
Yaponiya mədə xərçəngini Araşdırma Qrupu (2001)
mədə xərçəngində limfatik xəritələmə, limfa
düyünlərin hövzələri və LD texnikasını tərif
etmişlər
Stepler və digər texniki yeniliklər
D1-D2-D3-D4 disseksiyalar
R0-R1-R2 rezeksiyalar
Kombinəolunmuş rezeksiyalar
Növbətçi limfa düyünün biopsiyası
Lokal eksiziya
Müalicənin seçimi





Mədə xərçəngində müalicə seçənəklərini müəyyən
edən ən önəmli meyar: Şiş prosesinin
mərhələsidir(TNM)
Şişin dərinliyi (T), limfa düyünlərinin tutulumu
(N), uzaq metastazların olub-olmaması (M).
Mədədəki lokalizasiya və hüceyrə tipi də təsir edici
faktorlardandır.
IA mərhələsində lokal eksiziya istrifadə oluna
bilər (Açıq, Endoskopik vəya Laparoskopik)
IB, II və IIIA şişlər radikal əməliyyyatdan ən çox
yarar görən qrupdur.
Erkən mədə xərçəngi ( I-A)
Early gastric cancer

Limfa düyünlərinə metastaz olmasından asılı olmayaraq
selikli qişa və selikaltı qişanı tutmuş, ancaq muscularis
mucosae qatını aşmamış mədə xərçənginə“early gastric
cancer” deyilir.
 Tip I- Polipoid tip (mukozadan qabarıqdır). Şişin
hündürlüyü<5mm
 Tip II- İnfiltrativ tip (Səthi, yastı tip)
 Tip III- Xoralı tip .Törəmənin dərinliyi<5mm
Bormann təsnifatı





Tip I: Polipoid
Tip II: Xoralaşan(kənarları qabarıq)
Tip III: Xoralı
Tip IV: Diffuz infiltrativ(Linitis plastica)
Tip V: Qarışıq
Mərhələnin təyini














Birincili şiş (T)
TX - birincili şişin müəyyən edilməsi mümkünsüz
T0 - birincili şiş görünmür
Tis - in-situ karsinoması (lamina propriyanın invaziyası olmadan epiteldaxili şiş)
T1 - şiş lamina propriyanı, selikli əzələ və selikaltı qişaları invaziya edir
T1a - şiş lamina propriya və ya selikli əzələ qişasını invaziya etmiş olur
T1b - şiş selikaltı qişanı invaziya edir
T2 - şiş muskularis propriya qatını invaziya edir
T3 - şiş serozaltı birləşdirici toxumanı penetrasiya edir, lakin visseral periton və ya yaxınlıqda olan
strukturlar (duodenum və ya ezofaqus) invaziya etməmiş olur
şiş muskularis propriyanı penetrasiya ilə yanaşı qastro-kolik və ya qastro-hepatik bağlara və ya
kiçik və böyük omentuma yayılmış olur. Lakin, bu mərhələdə həmin orqanları örtən visseral
peritonun perforasiyası müşahidə edilmir (T3 kimi təsnifat edilir). Əgər qastrik bağları və ya
omentumu örtən visseral peritonun perforasiyası varsa, bu T4 mərhələ kimi qiymətləndirilir.
mədəya yaxın strukturlara dalaq, çənbər bağırsaq, adrenal vəz, qaraciyər, diafraqm, pankreas,
abdominal divar, böyrək, nazik bağırsaq və retroperiton aiddir.
T4 - şiş seroza (visseral periton) və ya yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna
intramural yayılmaya dair təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.
T4a - şiş serozaya (visseral periton) invaziya etmiş olur
T4b - şiş yaxınlıqdakı strukturlara (duodenum və ya qida borusuna intramural yayılmaya dair
təsnifat invaziyanın dərinliyi ilə müəyyən edilir) invaziya edir.
Mərhələnin təyini








Reqional limfa düyünləri (N)
NX - reqional limfa düyünlərinin prosesə cəlbini
qiymətləndirmək mümkünsüz
N0 - reqional limfa düyünlərinə metastazlar yoxdur
N1 - 1-2 reqional limfa düyünlərinə metastazlar var
N2 - 3-6 reqional limfa düyünlərinə metastazlar var
N3 - 7-dən artıq reqional limfa düyünlərinə metastazlar müəyyən
edilir
N3a - 7-15 reqional limfa düyünlərinə metastaz var
N3b - 16-dan çox reqional limfa düyünlərinə metastazlar var.


Mədə xərçəngi olan xəstələrdə açıq əməliyyatla
müqayisədə, laparoskopik distal qastrektomiya cərrahi
yara infeksiyası və hospitalizasiya müddətini azaltmış
olur.
daha geniş cərrahi müdaxilə ömür uzunluğuna çox da
təsir etməmiş olur:
 qastrektomiyaya splenektomiyanın əlavə edilməsi
ömür uzunluğuna bir o qədər təsir etmir.
 mədə adenokarsinoması olan xəstələrdə daha geniş
limfa düyünlərinin disseksiyası (D2) ilə müqayisədə
məhdud limfa düyünlərinin disseksiyası (D1) daha az
mortallıq(ölümvermə) və ağırlaşmalarla əlaqəlidir.



İnkişaf etmiş mədə xərçəngi olan xəstələrdə cərrahi
müdaxiləyə geniş intraoperativ periton lavajı və
intraoperativ kimyəvi terapiyanın əlavə edilməsi ömür
uzunluğunu 5 il daha artırmış olur.
inkişaf etmiş mədə xərçənginin müalicəsi zamanı
dəstəkləyici terapiyaya kimyəvi terapiyanın əlavə
edilməsi ömür uzunluğunu artırmış olur.
inkişaf etmiş (irəliləmiş) mədə xərçənginə görə
aparılmış radikal cərrahi müdaxilədən sonra
postoperativ adyuvant kimyəvi terapiyanın əlavə
edilməsi ömür uzunluğunun artırılması ilə əlaqəlidir.
Lakin, makroskopik cəhətdən serozaya invaziya
etməmiş mədə xərçəngi (T1 və T2) üçün müalicəvi
qastrektomiyadan sonra postoperativ adyuvant kimya
terapiyası gərəksiz ola bilər.


Aşağı ezofaqeal, qastro-ezofaqeal birləşmənin və ya
mədənin rezeksiya oluna bilən adenokarsinoması olan
xəstələrdə peri-operativ (əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat
zamanı və əməliyyatdan sonra) kimyəvi terapiya ömür
uzunluğunu artırmış olur. Lakin, təkcə əməliyyatdan
öncəsi kimyəvi terapiya ömür uzunluğuna təsir etməmiş
olur.
irəliləmiş inkişaf etmiş mədə xərçəngində kombinə
olunmuş kimyəvi terapiya ömür uzunluğunu artırmış
ola bilər.



HER2-müsbət olan irəliləmiş mədə və ya mədəezofaqeal birləşmə xərçəngi olan xəstələrdə kimyəvi
terapiyaya trastuzumabın əlavə edilməsi ömür
uzunluğunu artırmış olur.
mədə xərçənginə görə rezeksiyadan sonra H.Pilori
infeksiyasının ləğv edilməsi yeni mədə xərçənginin
əmələ gəlməsinin qarşısını almış olur.
Bədxassəli qastroduodenal obstruksiya səbəbindən
palliativ prosedur kimi qastroyeyunostomiya əvəzinə
endoskopik stentləmə prosedurunun istifadəsi daha
yüksək uğurlu nəticələr verir.
Postoperativ Adyuvant
Kimyaterapiya
5-FU,
 Doxorubicin,
 Mitomycin-C,
 Leukovorin.

Mədə-xərçənginin TNM təsnifatı






I-a: T1 No Mo
I-b: T2 No Mo T1,N1 Mo
II: T3 No Mo və ya, T2 N1Mo, T1 N2 Mo
IIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMo
IIIb: T3N2Mo,T4 N1 Mo
IV: T4N2Mo və M1-lər.
Müalicəolunma - Rezektabellik




Erkən mədə xərçənglərində cərrahi müalicənin
məqsədi tam sağalmanı təmin etməkdir (R0
rezeksiya)
II Mərhələ və Mərhələ III mədə xərçənglərində
nəticələr deyişkəndir
İrəliləmiş mərhələdəki mədə xərçənglərində cərrahi
müalicə palliativ xarakter daşıyır.
V.Porta, hepatik arteriya və b. Həyati vacib
orqanlara invaziyası olan şişlər, uzaq metastaz
olmasa belə qeyri-rezektabel sayılır və palliativ
əməliyyat aparılır.
Rezeksiyanın dəyərləndrməsi

R-0: Mikroskopik və makroskopik şiş toxuması
qalmamışdır




Mütləq R-0: Cerrahi sərhəd 3 sm-dən çox, metastatik
limfa düyünləri 20 %dən az, sitoloji müayinədə şiş
hüceyrəsi yoxdur
Nisbi R-0: Cərrahi sərhədlərdə şiş toxuması yox
R-1: Makroskopik olaraq şiş toxuması qalmamıştır,
ancaq mikroskopiyada şiş toxuması qalmışdır
R-2: Makroskopik olarak şiş toxuması azaldılaraq
“Debulking” aparılır
Mədə əməliyyatına hazırlıq
Biopsiya ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir
 Su-elektrolit balansı və parenteral
qidalanma verilir
 Əməliyyatönü yoğun bağırsaq hazırlığı
edilir(Yoğun bağırsağa invaziya
şübhəsi varsa)
 Profilaktik antibiyotiklər başlanır
 Transfüziya gərəkli ola biləcəyindən
qan ehtiyyatı təmin edilir

Limfodisseksiya (LD)
Mədə xərçəngi cərrahiyyəsində ilk LD
1930’da Wangensteen tərəfindən
edilmişdir
 1969’da Gilbertsen, genişləndirilmiş
limfodisseksiya aparmışdır

Limfa düyünləri hövzələri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sağ Kardial LD
Sol Kardial LD
Kiçik əyrilikLD
Böyük əyrilik LD
Suprapilorik LD
Infrapilorik LD
Sol mədə arteriyası LD
Ümumi qaraciyər arteriyası
LD
Qarın kötüyü LD
Dalaq qapısı LD
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Dalaq arteriyası LD
Hepatoduodenal bağ LD
Retropankreatik LD
A. Mes. Sup. LD
A. Colixərçəng Media LD
Para-aortik LD
16a1 Aortal dəlik LD
16a2 Coeliac truncus - sol böyrək
venası LD
16b1 Sol böyrək venası – A. Mes.
Inf LD
16b2 A. Mes. Inf- bifurkasiya LD
Mədənin Limfa düyünləri
(Japanese Research Society)
N1-2 (Şişin yerinə görə)






1-Sağ parakardial LD
2-Sol parakardial LD
3-Kiçik əyrilik LD
4-Böyük əyrilik LD
5-Suprapilorik
(a.gastrica dextra) LD
6-İnfrapilorik
(a.gastroepiploica
dextra) LD






7-A.gastrica sinistra
LD
8- Ümumi qaraciyər
arteriyası LD
9-Qarın kötüyü LD
10-Dalaq qapısı LD
11-Dalaq arteriyası LD
12-Hepatoduodenal
bağ LD
Mədənin limfa düyünləri
(Japanese Research Society)
N3


13-Retropankreatik LD
14-A.Mesenterica superior LD (müsariqə kökü)
N4









15-Orta yoğun bağırsaq arteriyası LD
16-Paraaortik LD
17-Ant. pankreatik
18-İnf. pankreatik
19-İnfra diafraqmatik
20-Hiatus ezofageus
110-Aşağı paraezofageal
111-Supradiafraqmatik
112-Postmediastinal
Mədə şişinin lokalizasiyası
 Kardiya
şişləri
 Proksimal 1/3 mədə şişləri
 Orta 1/3 mədə şişləri
 Distal 1/3 mədə şişləri
Mədə xərçəngində
sağalma yalnız
cərrahi müalicə
ilə mümkündür
Kardiya şişləri
Qastroezofaqeal birləşmənin şişləri
 Tip
I Kardiya şişləri : Barrett xərçəngi
 Tip II Kardiya şişləri : Həqiqi kardiya
şişləridir
 Tip III Kardiya şişləri
 Mədənin proksimal 1/3-nin şişləri
Tip I Kardiya şişi (Barrett)
Distal ezofagus selikli qişasında
intestinal metaplaziya ilə başlayır,
adenokarsinomaya çevrilir.
 Törəmə yuxarıdan aşağıya doğru
kardiyanı infiltrə edir.
 Barrett deyilə bilməsi üçün xərçəng
kütləsinin yarıdan çoxu qida borusu
tərəfindən olmalıdır.

Tip II Kardiya şişləri
 Həqiqi
kardiya şişləridir
 Qastroezofaqeal birləşmədən
2 sm yuxarı və aşağı bölgəni əhatə
edirlər
Tip III Kardiya şişləri
1/3 Proksimal mədə xərçənginin
kardiyaya infiltrasiya etmiş formasıdır
 Müalicəsi proksimal mədə xərçəngi ilə
eyni prinsiplə edilir

Qastroezofageal birləşmənin şişi


Barrett xərçəngi(Tip I), distal qida borusu
xərçəngi qəbul edilərək müalicə
edilməlidir(Proksimal mədə rezekisiyası +
Qida borusunun distal rezeksiyası) (Qarlok
əməliyyatı)
Kardiya xərçəngi (Tip II) və Proksimal mədə
xərçənginin (Tip III) müalicə prinsipləri
eynidir(Total qastrektomiya +/- Distal
Ezofagektomitya + Splenektomiya + D2
LD)
Qarlok-Osava əməliyyatı
Proksimal mədə şişi (Tip III) və
Kardiya şişi(Tip II) müalicə
Total qastrektomiya + Distal
ezofagektomiya + Splenektomiya +
Ezofaqoyeyunostomiya
 D2 Limfa düyünləri Disseksiyası: (Sol
paraaortik 16a1 ve 16a2 Limfa düyünləri
çıxarılır)

Mədənin orta 1/3 –nin xərçəngi
Total qastrektomiya +
Ezofaqoyeyunostomiya
 D2 Limfodisseksiya

SUBTOTAL (Distal)MƏDƏ
REZEKSIYASI
Kiçik əyrilik QEK 2 sm-dən az toxuma
saxlanır
 Böyük əyrilikdə dalaq qapısından
proksimal mədə kəsilir
 Splenektomiya edilməməsinə çalışılır
 Pilorusdan 2 sm distala enilir
 Anastomoz texnikası fəqli ola bilər

Qastroenterostomiya (Qastroyeyunostomiya) Növləri
Qastroduodenostomiya (Billroth-I)
 Sadə qastroenterostomiya (Billroth-II)
 Antekolik, Retrokolik, Izoperistaltik,
Antiperistaltik qastroenterostomiyalar
 Roux-En-Y Qastroenterostomiyalar

ANTEKOLİK ANTİPERİSTALTİK QEA
ANTEKOLİK İZOPERİSTALTİK QEA
RETROKOLİK ANTİPERISTALTİK QEA
D1-D2-D3




mədə rezeksiyonu ve lenf diseksiyonunun
genişliğini ifade eder
D1: şişe 3 cm mesafedeki tüm limfa
düyünlərinindiseksiyonu.
D2: D1 + Hepatik, Splenik, Paraxərçəngrdiac
ve Coeliac limfa düyünlərinindiseksiyonu.
D3: D2 + Omentectomy, Splenectomy, Distal
pancreatectomy, ve porta hepatis limfa
düyünlərinindiseksiyonu.
D1 və D2 LD
D1 Disseksiya: 1-2-3-4-5-6 Nömrəli
limfa düyünlərinin tamamən disseksiya
edilməsi
 D2 Disseksiya : №1-dən № 11-ə qədər
limfa düyünləri disseksiya edilir.
Proksimal və distal yerləşimli şişlərdə
əlavə istasyonlar disseke edilir.

D1-D2 arası D1.5 Disseksiya?

D2 Disseksiya standartları JRSGC tərəfindən
təyiun olunmuş qaydalardan fərqli olaraq bəzı
hallarda D2 -nin yetərsiz aparılması və ya D1
disseksiyada sərhədlərin aşılması halda D1.5
dissekssiya deyilir.
Total və Subtotal qastrektomiya
Mədə-xərçəngində proksimal sərhəd 5
sm-dir.
 İntestinal tip mədə xərçəngində 3 cm
yetərlidir.
 Mədənin proksimal 1/3 –nin
xərçəngində histoloji tipə baxılır.
(Barrett və ya kardia şişi?)
 Distalda pilorusun 2 cm altına qədər
enilməlidir

Splenektomiya-Pankreatektomiya
Splenektomiya D2 Limfadenektomiya
üçün standart bir prosedura deyildir.
 Dalaq arteriyası və hilus limfa
düyünlərinin disseksiyası çətinləşəndə
splenektomiya edilir.
 Pankreasa infiltrasiya yoxdursa distal
pankreatektomiyadan qaçınılmaldır.

STEPLERLƏ ANASTOMOZ
Mədə cərrahiyyəsinin
ağırlaşmaları
 Operativ
ağırlaşmalar
 Postoperativ ağırlaşmalar
 Erkən
Postoperativ ağırlaşmalar
 Gec Postoperativ ağırlaşmalar
(Postqastrektomik Sindromlar)
Intraoperativ ağırlaşmalar

Qanaxmalar
Böyük damar yaralanmalarına bağlı (truncus
coeliacus, a.gastrica sinistra, aorta, portal vena
və s.)
 Parenximatoz orqan yaralanmasına bağlı

Dalaq
 Qaraciyər
 Pankreas



Qonşu orqanlarda yaralanma, işemiya və s.
Ümumi anesteziyaya bağlı tənəffüs və
qandövranı sisteminin ağırlaşmaları
Erkən postoperativ ağırlaşmalar









İntraabdominal və ya intralüminal
qanaxmalar
Anastomoz qaçaqları
Duodenal güdüldən sızma
İntraabdominal abseslər və fistulalar
Postoperativ kəskin pankreatit
Stomal ödem və darlıqlar
Yara infeksiyalaşması
Yara sağalması
Sistem ağırlaşmaları
Post-Gastrektomi Sendromları
Gec Postoperativ ağırlaşmalar

Dempinq Sindrom











Erkən Dempinq
Gec Dempinq
Qələvi Reflüks qastrit
Stoma xoraları (Marginal xora)
Gətirici ilgək Sindromu
Aparıcı ilgək Sindromu
Roux-En-Y Sindromu
Post-qastrektomik anemiya
Post-qastrektomik vəya postvaqotomik diareya
Malabsorbsiya və qidalanma pozulmaları
Digər Postqastrektomik və Postvagotomik sindromları
Endoscopik Ultrasəs(EUS)
Digər Postqastrektomik və PostVagotomik Sindromları



Post vaqotomik disfagiya: Qida borusu
strikturasına bağlı
Kiçik mədə sindromu
Qalıq mədə xərçəngi
Diqqətiniz üçün təşəkkürlər