Transcript Yüklə
Sabit stenokardiya fiziki gərginlik, AT yüksəlməsi, soyuq, çoxlu miqdarda qida qəbulu, emosional stresslə meydana gələn, döş sümüyünün arxasında lokalizasiya olunan, tutmaşəkilli, sıxıcı, təzyiqedici ağrı və ya narahatlıq ilə xarakterizə edilən, sol qola, boyuna, çənəyə irradiasiya edən, adətən 3-5 dəq davam edən, sakitlik halında, dilaltı nitroqliserin qəbulundan sonra bir neçə dəqiqə ərzində keçib gedən klinik sindromdur. Stenokardiyanın patomorfoloji substratı- koronar arteriyaların aterosklerotik zədələnməsi Avropa ölkələrində yayılma- 1 milyon əhaliyə 20 000 ilə 40 000 arasında Foam Cells Fatty Streak Intermediate Fibrous Atheroma Lesion Plaque Complicated Lesion/ Rupture From Fourth Decade Endothelial Dysfunction From First Decade From Third Decade From Fourth Decade Normal koronar arteriya Lumen 100mmHg təzyiqdə 10% formal saline ilə genişləndirilmişdir Erkən koronar ateroskleroz Lipid özəkli mərkəzi zona ilə birlikdə eksentrik plaque Aterosklerozda fundamental proseslər Etap I monosit adheziyası/miqrasiyası Etap II Intimada köpük hüceyrələri (lipid tərkibli makrofaqlar) Etap III Ekstrasellular lipid varlığı American Heart Association plaque nomenklaturası Etap IV Özək formasiyası (ekstrasellular lipid, plaque mərkəzində) Etap VI Tromboz Etap V Fibroz kapsula və özək formasiyası (formalaşmış lipid özək və özəyi lumendən ayıran fibroz toxuma) Sabit stenokardiya. Eksentrik koronar stenoz Sabit stenokardiya. Eksentrik koronar stenoz Qalın kapsula Plaque yırtılması ilə birlikdə qeyri-sabit stenokardiya İdarəoluna bilməyən amillər Yaş Cinsiyyət İrsi meyllilik İdarə oluna bilən amillər Dislipidemiyalar Arterial hipertenziya Tütünçəkmə Piylənmə Karbohidrat mübadiləsinin pozulması (şəkərli diabet, metabolik sindrom) Hipodinamiya Qeyri-rasional qidalanma Hormonal disbalans Podaqra Psixoemosional gərginlik Sinif Simptomların dərəcəsi Sinif I “Adi fiziki aktivlik stenokardiyaya səbəb olmur”. Stenokardiya ancaq ağır, intensiv və uzunmüddətli gərginlikdən sonra meydana gəlir. Sinif II “Adi fiziki aktivlikdə yüngül məhdudiyyət”. Sürətli yerimək və ya pilləkən çıxmaq, yoxuşla qalxmaq, toxqarına, soyuq havada yerimək, emosional stress zamanı, oyandıqdan sonra Sinif III “Adi fiziki aktivlikdə nəzərəçarpan məhdudiyyət”. Normal şərtlər daxilində normal sürətlə bir və ya iki kvartal məsafə yeriyərkən və ya bir mərtəbə pilləkən qalxarkən Sinif IV “Hər hansı bir fiziki aktivlik narahatlığa səbəb olur” və ya “sakitlik stenokardiyası”. I 20 Stenokardiya (döş qəfəsi ağrısı) I 20.0 Qeyri-sabit stenokardiya Şiddətlənən stenokardiya İlk dəfə baş verən, sabit stenokardiya Proqressiv, sabit stenokardiya I 20.1 Sənədlər əsasında təsdiqləmiş spazm ilə gedən stenokardiya Angiospastik stenokardiya Prinsmetal stenokardiya Spazm ilə şərtlənən stenokardiya Variantlı stenokardiya I 20.8 Stenokardiyanın digər formaları I 20.9 Dəqiqləşdirilməmiş stenokardiya Miokardın işemiyası ilə əlaqədar narahatlıq hissinin ayırd edilməsi: lokalizasiya, xarakter, müddət, tətikləyici amillərlə əlaqə Anginoz ağrısı olan xəstələr arasında qeyri-sabit stenokardiyalı xəstələrin ayırd edilməsi: 1.Sakitlik stenokardiyası 2.Sürətlə şiddətlənən və ya kresçendo stenokardiya 3.İlkin stenokardiya Yanaşı halların və ya amillərin ayırd edilməsi: 1.Ürəyin qapaq xəstəlikləri, HOKMP varlığı 2.Hipertoniya 3.Qeyri-koronar damar xəstəliyi 4.Yanaşı gedən ciddi, xüsusilə ağciyər xəstəlikləri 5.Ürək çatışmazlığı əlamətləri 6.Metabolik sindrom təyini məqsədilə bədən kütlə indeksi və bel çevrəsinin ölçülməsinin qiymətləndirilməsi Qeyri-işemik KV Qastrointestinal aortik disseksiya Ezofaqeal Perikardit ezofaqit Pulmonar spazm pulmonar embolus reflüks Biliar Pnevmotoraks kolika Pnevmoniya xolesistit Plevrit xoledoxolitiaz Döş qəfəsi xolanqit Kostoxondrit Peptik xora Fibrozit Pankreatit Qabırqa sınığı sternoklavikulyar artrit herpes zoster Psixiatrik Narahatlıq hiperventilyasiya panik pozğunluq birincili narahatlıq Affektiv pozğunluqlar depressiya Somatiform pozğunluqlar Artmış oksigen tələbi Qeyri-kardial Hipertermiya Hipertiroidizm Simpatomimetik toksiklik (kokain istifadəsi) Hipertenziya Anxiety Arteriovenos fistula Kardial Hipertrofik kardiomiopatiya Aortik stenoz Dilatasion kardiomiopatiya Taxikardiya ventrikulyar supraventrikulyar Azalmış oksigen təchizatı Qeyri-kardial Anemiya Hipoksemiya pnevmoniya, astma, XOAX, pulmonar hipertenziya, interstisial pulmonar fibroz, obstruktiv yuxu apneası Oraqvari hüceyrə xəstəliyi Simpatomimetik toksiklik (kokain istifadəsi) Qanın reoloji xüsusiyyətlərinin dəyişilməsi polisitemiya, leykemiya, trombositoz, hiperqammaqlobulinemiya Kardial Aortik stenoz Hipertrofik kardiomiopatiya Sabit stenokardiyada məcburi təhlillər (D): aclıq qan şəkərinin təyini aclıq tam lipid profili (ümumi xolesterol, yüksək və aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər, triqliseridlər) hemoqram və plazmada kreatinin. Seçilmiş xəstələrdə bəzi əlavə araşdırmalar: şəkər yükləmə sınağı, xolesterol subfraksiyaları, homosistein, lipoprotein a, NT-pro BNP, hemostaz anormallıqları, C reaktiv zülal, tiroid funksiya testləri. Qeyri-sabit gedişin təyini sırasında (A): Troponinlər Ürək çatışmazlığı, qapaq xəstəlikləri, aortik disseksiya və ağciyər xəstəliklərinə şübhə olduğunda döş qəfəsi rentgenoqrafiyası (D). Döş qəfəsində ağrısı olan bütün xəstələrə 12 aparmalı sakitlik elektrokardioqram (A). Qeyri-normal EKQ ÜİX olması ehtimalını artırır, lakin koronar arteriyaların obstruksiyası ilə əlaqədar xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini təyin etməyə imkan vermir (B). EKQ müayinənin işemik tutma zamanı aparılması tövsiyyə olunur (C). Sabit stenokardiyalı xəstələrdə, xüsusilə anamnezində Mİ keçirənlərdə, ürək çatışmazlığı əlamətləri olanlarda (B) mədəcik funksiyasının qiymətləndirilməsi, qapaq xəstəlikləri, HOKMP də (B) exokardioqrafiya Fiziki yük sınaqlı EKQ ÜİX üçün orta riskli xəstələrdə diaqnozun müəyyənləşdirilməsi və proqnoz təyini zamanı qızıl standartdır (C) Fiziki yük sınaqlı EKQ-nin diaqnostik əhəmiyyəti olmayan durumlar: Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının tam blokadası, kardiostimulyator ritmi, WPW sindromu, elektrolit disbalansı, mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması, uzun müddətli digitalis istifadəsi Revaskulyarizasiya aparılmasına qərar vermə zamanı fiziki yük sınaqlı EKQ ilk sırada icra edilməli (A) Stress təsvir üsulları: Stress exokardioqrafiya, fiziki yük sınaqlı və farmakolojik miokard perfuzion ssintirafiyası, ürəyin stress maqnit rezoans sınağı Stess təsvir üsullarının adi fiziki yük sınaqlı EKQ-dən üstünlüyü: 1.Yüksək diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malik olması 2.İşemiya sahələrinin həm kəmiyyət, həm də lokalizasiya etibarilə təyininin mümkünlüyü 3.Sakitlik EKQ dəyişikliyi olduğu halda və fiziki yük sınağının aparılması mümkün olmayan xəstələrdə diaqnostik əhəmiyyəti MI-inkişaf edən və ya kəskin Qeyri-sabit stenokardiya Kəskin miokardit/perikardit Kəskin sistemik xəstəlik Ciddi aort stenozu Durğunluq ürək çatışmazlığı Ciddi, kontrolsuz hipertoniya Ciddi, kontrolsuz aritmiyalar Holter EKQ monitorizasiya sabit stenokardiyalı xəstələrdə proqnostik əhəmiiiəti olan səssiz işemiyanın aşkarlanması üçün vacibdir (C). Kompüter tomoqrafiya: kalsifikasiyanın kəmiyyətcə təyini risk amillərinin aşağı və ya otra ehtimallı olan xəstələrin skrininqi üçün əhəmiyətlidir (C). Maqnit rezonans arterioqrafiya qeyri-invaziv bir üsul olsa da, praktik klinik müayinə metodu deyil, tədqiqat vasitəsidir. Müalicənin məqsədləri: Proqnozu yaxşılaşdıraraq miokard infarktı və ölümün qarşısını almaq (live longer) Simptomları azaltmaq və ya aradan qaldırmaq (feel better) Xəstənin təlimləndirilməsi (B) Bədən çəkisinin azaldılması və lipid mübadiləsinin pozulmasının korreksiyasına yönəldilmiş rasional pəhriz (A) Tütünçəkmənin qadağan edilməsi (A) ŞD, AH kimi yanaşı xəstəliklərin nəzarət altına alınması (A) Anemiya və ya hipertireodizmin korreksiyası (A) Rehabilitasiya məqsədi ilə əlaqədar fiziki aktivlik proqramının seçilməsi (A) Psixo-emosional gərginliyin aradan qaldırılması Chart Title Angina Treatment Options Medicine Percutaneous Intervation CABG Antitrombotik dərmanlar: Antitrombositar müalicə SS olan xəstələrdə koronar trombozun qarşısının alınması üçün risk və faydaları müqayisə edilməklə aparılmalıdır. Əks-göstərişlər olmadıqda, bütün xəstələrə aşağı dozada aspirin (75-150 mq) təyini Tienopiridin qrupundan olan klopidoqrel aspirinə allerqiyası olanlarda aspirinə alternativ, kəskin koronar sindrom və ya koronar stent implantasiyası sonrası aspirinə əlavə Antikoaqulyant preparatlar səyrici aritmiya, Mİ keçirmiş bəzi yüksək riskli xəstələrdə istifadə edilməli Statinlərlə müalicə ürək-damar xəstəliyi riskinin 30% azaldılması və ŞD və yaşlı xəstələrdə (>70) effektivliyi sübut olunmuşdur və SS-də hər zaman nəzərdə tutulmalıdır (A) ASLP səviyyəsi 100 mq/dl aşağı və hətta 70 mq/dl aşağı olmalıdır (A) Aşağı YSLP və yüksək TQ səviyyələri olan ciddi dislipidemiyalı xəstələrdə fibratlar, uzun təsirli nikotin turşusu və ya onların statinlərlə kombinasiyası (C) SS xəstələrdə AÇF inhibitorlarına göstəriş: Hipertoniya xəstəliyi Şəkərli diabet Ürək çatışmazlığı Asimptomatik sol mədəcik disfunksiyası Keçirilmiş Mİ SS xəstəliyi olan xəstələrdə ramipril və perindopril profilaktik məqsədlə istifadə oluna bilər (A). Daxili simpatomimetik aktivliyi olmayan BB birinci sıra preparat olaraq istifadə olunmalı (B) Beta-blokatorlar Mİ keçirmiş xəstələrin sağqalma göstəricisini artırır (A) Keçirilmiş Mİ-dan sonra və ya ürək çatışmazlığı ilə birlikdə SS olan xəstələrdə bəzi BB (nebivolol, bisoprolol, metoprolol-suksinat, karvedilol) əks göstəriş olmadıqda birinci sıra dərmanlardır Uzun və qısa təsirli nitratlar venodilatasiya yaradaraq, diastolik dolmanı, ürək daxili təzyiqi azaldır, subendokardial perfuziyanı artırırlar. Uzun müddətli istifadəsinin faydalı olduğuna dair məlumatlar yetərsiz Kalsium kanal blokatorları vazospastik stenokardiyada, koronar axınının ləngiməsi zamanı xüsusilə faydalıdırlar BB effekti kifayət qədər deyilsə, KKB əlavə edilməsi (B) Sinus düyünü inhibitorları (ivabradin) ürək vurğularının sayının azaldılmasında BB qədər effektiv (B) Metabolik vasitələrdən trimetazidin Azərbaycanda istifadə edilərək, yağ turşusu metabolizminə təsir edərək, qlükoza sərfini artırır Uyğun koronar anatomiyalı xəstələrdə tək və çoxdamar zədələnmələrində, xüsusilə dərmanlı stentlərin istifadəsi SS effektiv müalicəsinin bir parçası Rutin aparılan PKM-də ölüm riski 0.3-1% SS-də PKM-in sağqalma baxımından dərman müalicəsindən üstünlüyü sübuta yetirilməmiş Dərman müalicəsinə nisbətən həyat keyfiyyətinin optimallaşdırılması AKŞ-nin əsas proqnostik faydası ÜD xəstəliklərindən ölümün azaldılması (D) (xüsusilə daxili məmə arteriyasının istifadəsi zamanı) AKŞ-dən fayda görən xəstə populyasiyası: 1.Sol əsas kötüyün ciddi stenozu (A) 2.Üç böyük koronar arteriyanın ciddi proksimal stenozu (A) 3.SÖEA-nın proksimal seqmentində yüksək dərəcəli stenozun da daxil olduğu iki böyük koronar arteriyanın ciddi stenozu (A) 4.Pozulmuş sol mədəcik funksiyası ilə yanaşı üç damar xəstəliyi AKŞ-də ümumi cərrahi ölüm 1-4% “X” sindromunun klassik təsviri: 1.Fiziki yük zamanı meydana çıxan tipik stenokardiya 2. Fiziki yük sınağının və ya digər stress təsvir üsulllarının müsbət olması 3.Normal koronar arteriyalar “X” sindromlu xəstələrdə sağqalma proqnozu əlverişlidir Vazospastik stenokardiyanın xarakteristikası: adətən sakitlik zamanı tipik ağrı, EKQ-də ST seqmentinin qalxması Koronar vazospazmın ehtimalını artıran faktorlar: siqaretçəkmə, elektrolit disbalansı, kokaindən istifadə, soyuq faktoru , autoimmun xəstəliklər, hiperventilyasiya, insulin rezistentliyi Modifikasiya olunan RA-nin nəzarətdə saxlanılması Sağlam həyat tərzi, adekvat müntəzəm fiziki aktivlik, tütünçəkmə və artıq miqdarda alkohol qəbulundan çəkinmək Periodik olarak dislipidemiya mövcudluğunun təyini Arterial hipertenziyanın erkən aşkarlanması və müntəzəm müalicəsi ÜD xəstəlikləri riskini azaltmaq üçün periodik qanda şəkər təqibi, ŞD olan xəstələrin optimal müalicəsi Çoxlu sayda RA olan xəstələrə birincili profilaktika məqsədilə asetilsalisil turşusunun təyini (75-325 mq/gün) 57 yaşlı kişi klinikaya hərəkətlə meydana gələn və istirahət sonrası keçən retrosternal döş qəfəsi ağrısı ilə müraciət edir. Tütün çəkmə Ailə anamnezi Hiperlipidemiya Sol mədəcik hipertrofiyası Hipertoniya Kokain istifadəsi Yaş, cinsiyyət Maddələr mübadiləsi, piylənmə Lokalizasiya Müddət Əlaqəli simptomlar Intensivlik Xronologiya Tətikləmə Başlanğıc Keçmə Situasiya Diqqətinizə görə təşəkkürlər