Transcript Ürəyin işemik xəstəliyində Revaskulizasiyaya göstərişlər

ÜRƏYİN İŞEMİK XƏSTƏLİYİNDƏ
REVASKULİRİZASİYAYA
GÖSTƏRİŞLƏR
T.E.N Dr:Abbasəli Abbasəliyev
Mərkəzi Neftçilər Xəstəxanası
Ürək-damar xəstəlikləri mərkəzi
Miokardın Revaskulirizasiyasının (MR)
tarixi
İlk aorto-koronar şuntlama (AKŞ) əməliyyatı 1962–ci ildə
Sabiston tərəfindən aparılmışdır.
Perkutan Translüminal koronar angioplastika (PTCA)
•
İlk slektiv koronar angioqrafiyaMason Sones (1959).
• ilK PTCA (1977).
Andreas Gruentzig
• ilk dəfə koronar stent (1986).
1939-1985
Vıdeo PTCA,AKŞ
MR-dan əvvəl müayinə metodları
Asimpt
omatik
Simptomatik
Pozitiv
Nəticənin
prognuzu
Neqativ nəticənin
proqnuzu
Aşağı
Orta
Yüksək
IIIA
IIb A
IA
IA
IA
ÇKBT angioqrafiya IIIB
IIb B
IIa B
IIIB
IIb B
IIa B
MRİ angioqrafiya
III B
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
Anatomik Testlər
Angioqrafiya
IIIA
IIIB
Funksional Testlər
Stres Exo
IIIA IIIA
IA
IIIA
IA
IA
MPS
IIIA IIIA
IA
IIIA
IA
IA
Stres MRİ
IIIB IIIC
IIa B
IIIB
IIa B
IIa B
PET
IIIB IIIC
IIa B
IIIB
IIa B
IIa B
Koronar angioqrafiya göstərişləri
Stabil stenokardiya və ya asimptomatik xəstələr
•Dərman müalicəsinə baxmayaraq III-IV FS stenokardiyası olanlar.
•Anginanın şiddətindən asılı olmayaraq non-invaziv sters testlerde yüksək risk
kriteriyası olanlar.
•Ani ölüm və ya ciddi mədəcik aritmilyalarındən sonra həyatda qalan xəstələr.
•Ürək çatışmazlığı simptomları ilə birlikdə anginası olanlar.
•Ciddi LV disfunksiyası və I-II Fs stenokardiyası olanlar.
•Non invaziv testlərdən sonra kifayət qədər proqnostik məlumat alınmayanlar.
•CCS III-IV fs stenokardiyası olan və müalicə ilə I-II fs qədər düzələn xəstələr.
•CCS I-II fs stenokardiyası olan və medikal müalicəyə toleransı olmayanlar.
•Atipik ağrıları olan və non-invaziv testlərdə yüksək riski olanlar.
•Döş ağrıları ilə tez-tez xəstəxanaya yatan və anormal simptomları olanlar .
Koronar angioqrafiya göstərişləri
Qeyri stabil stenokardiya , NSTEMİ və STEMİ
•Optimal müalicəyə baxmayaraq simptom və işemiya əlamətləri olanlar.
•Yüksək və Orta dərəcədə riski olan xəstələr.
•Başlanğıcda aşağı riski olan amma non-invaziv testlərdə yüksək risk görülən
xəstələr.
•Başlanğıcda medikal müalicə ilə stabilləşən orta və yüksək riskli xəstələr.
•Prinsimetal stenokardiya şübhəsi olan xəstələr.
•Spontan və ya fiziki gərginliklə işemiya yaranan xəstələr.
•Mİ –na bağlı mexanik ağırlaşmalrın müalicəsindən əvvəl.
•Davam edən hemodinamik qeyri stabillik
• LVEF <40% olan , uğurlu PTCA olmuş və ciddi aritmiyası olan xəstələr.
•Kəskin işemiyası olmayan ciddi aritmiyalı xəstələr.
Koronar angioqrafiya göstərişləri
Revaskulyarizasiyadan sonra
•PTCA sonrası kəskin tromboz və ya subakut tromboz şübhəsi olanlar.
•PTCA sonrası 9 ay içərisində non-invaziv testlərədə yüksək risk kriteriyası və təkrarlanan
simptomları olanlar.
•AKŞ sonrası 12 ay içərisində təkrarlanan ağrıları olanlar.
•Postoperativ hər-hansı bir müddətdə non-invaziv yüksək risk kriteriyası olanlar.
•Revaskulirizasiya sonrası medikal müalicə ilə lazımi düzəlmə olmayan anginalı xəstələr.
•PTCA sonrası asimptomatik olan ,amma non-invaziv testlərdə restenozdan şübhələnilən
hallarda.
•Postoperativ 1 ili keçmiş xəstələrdə non-invaziv testlərdə yüksək riskli olmayan ancaq
təkrarlanan anginası olanlarda.
•Asimptomatik amma non-invazivv testlərdə yüksək risk kriteri olan AKŞ sonrası xəstələr.
Koronar angioqrafiya göstərişləri
Qapaq xəstəliyi olanlar
Balon valvulotomi və ya cərrahi öncəsi , döş ağrıları, non-invaziv testlərdə işemiyası olanlar.
Döş ağrısı olmayan amma risk faktorları olan qapaq xəstələri.
Koronar embolizasiya olan infeksion endokardit xəstələri.
Risk faktorları və klinik şikayətləri olmayan amma aort və mitral qapak valvulotomiya və
kateterizasiya olacak xəstələr.
Ürək xarici əməliyyat olanlar
Bilinən və ya şübhələnilən ÜİX olan xəstələr.
Non-invaziv testlərdə yüksək riski olan xəstələr.
Medikal müalicənin effekt vermədiyi xəstələr.
Yüksək risk kriteri olmayan amma non-invaziv testlərdə işemiya aşkarlanan xəstələr.
Perioperativ Mİ.
CCS III-IV fs anginası olan və minor cərrahi planlanan xəstələr.
Koronar angioqrafiya göstərişləri
Ürək çatışmazlığı olan
Angina və ya seqmentar divar hərəkət pozğunluğu olan və/və ya işemiyası olan sistolik
disfunksiiyalı xəstələr.
Ürək transplantasiyası öncəsi.
Mİ mexanik ağırlaşmalarından sonra ikincili əmələ gələn Ürək çatışmazlığı.
Non-invaziv testlərə baxmayaraq səbəbi məlum olmayan LV disfunksiyalı xəstələr.
Normal sistolik funksiyası olan yalnız işemiya səbəbindən olan ürək çatışmazlığı əlamətləri
Digər vəziyyətlərdə KA göstərişləri
Aort anevrizması və ya disseksiyası.
Medikal müalicəyə baxmayaraq anginası olan hipertrofik kardiomiopatiyalı xəstələr.
Ürək əməliyyatı planlanan hipertrofik kardiomiopatiyalı xəstələr.
ÜİX riski yüksək olan ürək transplantasiyası donoru.
Exo da koronar arter anevrizması olanlar
Risk
Skorlar
skorları
Təsdiqlənmiş
nəticələr
PTCA
AKŞ
EuroSCORE
Mortalite
IIb B
IB
SYNTAX
Daralmarın
yayğınlığı
IIa B
III B
Mayo Clinic
Risk Skoru
MACE və işlem
elaqəli ölüm
IIb C
III C
NCDR CathPCİ
Xəstəxana ölümləri
IIb B
-
Parsonnet
Score
30 günlük ölüm
-
III B
STS Skoru
MACE
-
IB
ACEF skoru
Planlı BYPASS
-
IIb C
• PTCA olan xəstələrdə
SYNTAX skoru lezyonların
Morfolojik qiymətləndirilməsi
üçün istifadə edilir
• AKŞ olacaq xəstələrdə
riskin hesablanmasında
EuroSCORE və STS skoru daha
çox istifadə edilir
Müalicə
11
PTCA və ya Planlı MR
Primer PTCA
•
•
•
•
Hemodinamik stabil olmayan
xəstələr (Kardiogen Şok)
STEMİ və NSTE-AKS səbəb olan
Lezyonlar
Tək və ya İki damar xəstəliyi
(Proksimal LAD olmayan) və
uygun morfoloji (RCA,nonostial Cx, mid-və ya distal
LAD) olan stabil və aşağı riskli
xəstələr
Restenoz riski az olan
Lezyonlar
Planlı revaskulyarizasiya
•
•
•
•
•
•
Yüksək riskli morfolojisi olan
Lezyonlar
Xronik Ürək Çatışmazlığı
Böyrək çatışmazlığı (kreatin klirensi
<60 ml/dk, total kontrast maddə
həcminin 4 ml/kg çox olması
LAD lezyonları daxil olmaqla çoxlu
damar xəstəliyi olan stabil xəstələr
Ostial və ya kompleks proksimal
LAD lezyonu olan stabil xəstələr
Əvvəlcədən Primer PTCA ilə yüksək
risk göstərən xəstələr
Stabil stenokardiya və ya səssiz işemiyası olan
xəstələrdə MR göstərişləri
Anatomik qruplaşdırma
Proqnoz
üçün
Simptomlar
üçün
Ana koronar >50%
I
A
Proksimal LAD >50%
I
A
LV funksiya pozulması ilə 2 və ya 3 damar
I
B
LV-nin 10% çoxunun işemiyası olan
I
B
Qalan tək açıq damar >50% darlıq
I
C
Proksimal LAD və LV 10% işemiya olmayan 1 damar
III
A
Optimal müalicə effekt verməyən anginası olan >50% her
hansı bir darlıq
I
A
> 50% daralma olan damarla bəslənən və LV 10% çox
işemiyası olan xəstələr
IIa
B
Optimal müalicə ilə azalan simptomu olmayan
III
C
PTCA və AKŞ əməliyyatlarına uygun olan cərrahi riski az olan
stabil stenokardiyalı xəstələrdə PTCA və AKŞ göstərişləri
Anatomiyaya görə KAH qruplaşdırma
AKŞ
PTCA
1 və ya 2 damar proksimal LAD olmayan
IIbC
IC
1 və ya 2 damar proksimal LAD
IA
IIaB
3 damar bəsit lezyon, SYNTAX skoru < 22
IA
IIaB
3 damar kompleks lezyon , SYNTAX skoru > 22
IA
IIIA
Sol ana koronar (Izolə və ya 1 damar, ostium/gövdə)
IA
IIaB
Sol ana koronar (izolə və ya 1 damar, distal bifurkasiya)
IA
IIbB
Sol ana koronar+2 damar və ya 3 damar, SYNTAX skoru
<32
IA
IIbB
Sol ana koronar+2 damar və ya 3 damar, SYNTAX skoru
>32
IA
IIIB
ST elevasiyasız Mİ xəstələrində MR töfsiyələri
Aşağıdakı xəstələrdə invaziv strategiya göstərişdir
•GRACE skoru>140 və ya ən az 1 yüksək risk kriteriyası
•Təkrarlanan simptomlar
•Stres testde işemiya əlamətləri
I
A
GRACE skoru>140 olan və ya 1-dən çox yüksək risk
kriteriyası olan xəstələrdə erkən invaziv strategiya (<24
saat) göstərişdir
I
A
GRACE skoru <140 olan və ya 1-dən çox yüksək risk
kriteriyası olmayan amma təkrarlanan işemiya simptomları
olan xəstələrdə gec invaziv strategiya (72 saat içində)
göstərişdir
I
A
Çox yüksək riskli xəstələrdə ( ÜÇ, Aritmiya, Unstabil
hemodinamiya ) təcili koronar angioqrafiya göstərişdir (<2
saat)
IIa
C
Aşağıdakı xəstələrdə invaziv strategiya olmamalıdır
•Ümumi Riski aşağı olan
•İnvaziv diaqnostika və ya müalicə riski çox yüksək olan
III
A
ST elevasiyalı Mİ xəstələrində MR tövsiyələri
Göstəriş
Müddət
Primer PTCA
<12 saat ağrı/narahatlıq+ davam edən ST dəyişikliyi və ya
sol ayaqcıq bloku olan xəstələrdə töfsiyə edilir
<2 saat içində
yaxşı
I
A
>12 saat ağrı/narahatlıq+ davam edən ST dəyişikliyi və ya
sol ayaqcıq bloku olan xəstələrdə töfsiyə edilir
Mümkün olduğunca
tez
IIa
C
>12 saat və <24saat + davam edən ST dəyişikliyi və ya sol
ayaqcıq bloku olan xəstələrdə düşünülməlidir
Mümkün olduğunca
tez
IIb
B
Effektli fibrinolizis sonrasında rutin PTCA göstərişdir
24 saat içində
I
A
Fibrinolizis effektsiz olarsa qurtarıcı PTCA düşünülməlidir
tez
IIa
A
I
B
III
A
Fibrinolizis sonrasında PTCA
Planlı PTCA/AKŞ
Ağrı/Pozitiv provokativ testlərdən sonra göstərişdir
Q dişi olan və miokarda canlılıq olmayan xəstələrdə tövsiyə
edilmir
>24 saat qəbul
edilən xəstələr
Kəskin Miokard İnfarktı və Ürək Çatışmazlığı
olan xəstələrə aid tövsiyələr
NSTE-AKS və ya STEMİ və stabil hemodinamikası olmayan xəstələrə
hedef damar revaskulirizasiyası
I
A
Davam edən işemiyası olan Kəskin ÜÇ erkən reperfuziya göstərişdir
I
B
LV funksiyalarını qiymətləndirmək və mexanik ağırlaşmaları
müəyyən etmək üçün ExO olunmalı
I
C
Kardiogen şokda olan xəstələrdə təcili ciddi lezyon olan bütün
damarlar revaskulirizə edilməlidir.
I
B
Hemodinamik stabil olmayan xəstələrdə İntra aortik balon
qoyulmalı
I
C
İABP taxılan xəstədə hemodinamika stabilləşmirsə və mexanik
ağırlaşmalar varsa cərrahi əməliyyat məsləhətdir
I
B
PTCA və fibrinolizis fayda verməzsə hemodinamiya və işemiyanın
böyüklüyü nəzərə alınaraq təcili AKŞ qərarı verilməlidir.
I
C
LV sistolik fuksiyalarının pozulması davam edərsə keçici mexanik
dəstək cihazları istifadə edilə bilər ( LVAD/BİVAD).
IIa
C
Diyabeti olan xəstələrə aid xüsusi tövsiyələr
STEMİ olan xəstədə töfsiyə edilən zaman müddətində fibrinolizisdən I
çox PTCA –ya üstünlük verilməlidir
A
Koronar arteryalarında yayılmış daralmalar olan stabil xəstələrdə
proqnozu yaxşılaşdırmaq üçün revaskulirizasiya töfsiyə edilir
I
A
Restenozu və təkrar revaskulirizasiyanın qarşısını almaq üçün
dərmanlı stentlər istifadə edilməsi töfsiyə edilir
I
A
Metformin alan xəstələrdə PTCA sonrasında böyrək funksiyaları
ciddi izlənməlidir
I
C
Çoxlu damarlarda daralmalar olarsa və risk qəbul ediləcək
səviyyədəsə Cərrahi müalicəyə üstünlük verilməlidir
IIa
B
Böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə PTCA planlanırsa Metformin 48 saat
əvvəl kəsilməlidir
IIb
C
Revaskulirizasiya olacak diabetli xəstələrdə Glukoz-İnsulin
pompasının rutin istifadə edilməsi töfsiyə edilmir
III
B
Aşağı və Orta dərəcədə Xronik Böyrək çatışmazlığı
olan xəstələrə aid xüsusi tövsiyələr
Koronar arteriyalarda olan lezyonlar cərrahi IIa
müalicəyə uyğundursa və xəstənin riski
qəbul edilə biləcək səviyyədəysə PTCA yerinə
Cərrahi müalicəyə üstünlük verilməlidir
B
ON-pump AKŞ yerinə , off-pump AKŞ –yə
üstünlük verilməlidir
IIb
B
PTCA olan xəstələrdə dərmansız stent yerinə IIb
Dərmanlı stentlərdən istifadə edilməlidir
C
Kombinə qapak cərrahiyəsi və AKŞ tövsiyələri
Kombinə qapaq cərrahiyəsi və:
Aort/mitral qapaq cərrahisi üçün primer göstəriş olan və koronar
arterdə olan daralma >70% olan xəstədə AKŞ töfsiyə edilir
I
C
Aort/mitral qapaq cərrahisi üçün primer göstəriş olan və koronar
arterdə olan daralma 50-70% olan xəstədə AKŞ düşünülə bilər.
IIa
C
AKŞ üçün primer göstəriş olan və ciddi işemik MY olan və EF >30%
olan xəstələrdə mitral qapaq cərrahisi göstərişdir
I
C
AKŞ üçün primer göstəriş olan və orta dərəcədə işemik MY olan
xəstələrdə mitral qapaq cərrahisi göstərişdir
IIa
C
AKŞ üçün primer göstəriş olan və orta dərəcədə aort darlığı
(ortalama qradient 30-50mmHg və ya dopler velositə 3-4m/s və ya
dopler velositə 2.5-3 m/s kalsifik qapaq) olan xəstələrdə aort
qapaq cərrahiyəsi düşünülməlidir
IIa
C
Kombinə AKŞ və:
AKŞ sonrası uzun müddətdə greft açıqlığı
Greft
1 ildə açıklıq 4-5 ildə
açıklıq
10-15 ildə
açıqlıq
SVG
>90%
65-80%
25-50%
Radial arter
86-96%
89%
bilinmir
LİMA
>91%
88%
88%
RİMA
bilinmir
96%
65%
Planlı PTCA–da antitrombotik müalicə
Planlı PTCA
Antiaqreqant
ASA (75-165 mg)
I
B
Klopidoqrel 75 mg (PTCA-dan 6 saat I
əvvəl 300 mg və ya 2 saat əvvəl 600
mg yükləmə dozu )
A
+GPIIb-IIIa antoqonistləri
IIa
C
UFH
I
C
Enoksiparin
IIa
B
Antikuaqulyant
ST elevasiyasız Mİ–da antitrombotik müalicə
NSTE-AKS
Antiaqreqant
ASA (75-165 mg)
I
C
Klopidoqrel 75 mg (PTCA-dan 6 saat əvvəl
300 mg və ya 2 saat əvvəl 600 mg yükləmə
dozu ), prasugrel, Tikagrelor
I
C
+GPIIb-IIIa antoqonistləri (Tirofiban,Eptifibad)
I, IIa
B
UFH (+ GPIIb-IIIaantoqonistləri) və ya
I
C
bivaluridin
I
B
UFH
I
C
Bivaluridin
I
B
Fondaparinoks
I
B
Fondaparinoks
I
B
Enoksiparin
IIa
B
Antikuaqulyant
Çox yüksək riskli
Orta riskli
Aşağı riskli
ST elevə Mİ-da antitrombotik müalicə
NSTE-AKS
Antiaqreqant
ASA (75-165 mg)
I
B
I
C
+GPIIb-IIIa antoqonistləri
(Tirofiban,Eptifibad)
IIb,
IIa
B,B
Bivaluridin (monoterapiya)
I
B
UFH
I
C
Fondaparinoks
III
B
Klopidoqrel 75 mg (PTCA-dan 6
saat əvvəl 300 mg və ya 2 saat
əvvəl 600 mg yükləmə dozu ),
prasugrel, Tikagrelor
Antikuaqulyant
İkili antiaqreqant müalicə alan və cərrahi əməliyyat olacak
xəstələrdə müalicə alqoritması
Kardial/nonkardial cərrahiyə
Yarı planlı
və təcili
Təcili
Cərrahiyəyə
göndərilir
Tromboz riski
Qanama riski
Müzakirə
edilir
Planlı
İkili antiaqreqant
müalicə gözlənilir
•
•
ASA+Klopidoqrel davam
ASA-ya davam,
klopidoqrel dayandırılmalı
•
ASA+Klopidoqrel dayandırılmalı
PTCA sonrası reablitasiya alqoritması
PTCA sonrasında xəstələr
Stres testi
təxirə
salınmalı
hə Klinik,hemodinamik və ritm
pozulmaları
yox
Natamam koronar revaskulirizasiya
və/və ya EF <40%
hə
6 dəqiqəlik submaksimal
yerimə testi
yox
Submaksimal yerimə
testi
AKŞ sonrası reablitasiya alqoritması
AKŞ sonrasında xəstələr
Stres testi
təxirə
salınmalı
hə
Klinik,hemodinamik və ritm pozulmaları
yox
hə
Hb<10 g\dl və/və ya sternumda olan
ağrılar
yox
Natamam koronar revaskulirizasiya
və/və ya EF <40%
hə
6 dəqiqəlik submaksimal
yerimə testi
yox
Submaksimal yerimə
testi
MR sonrasında uzun müddətli həyat tərzi və
risk faktorlarına aid tövsiyələr
Riski dəyərləndirmək üçün
Klinik müayinə,EKQ, laborator, HbA1c, Exokardioqrafiya
I
B,C
PTCA-dan əvvəl və sonra Exokardioqrafiya
IIa
C
Gündə 30-60 dəqiqə aerobik hərəkətlər töfsiyə edilir
I
A
Bədən çəkisi əvvəlki çəkiyə görə 10% azaltılmalıdır
I
B
LDL xolesterini 100 mg\dl aşağı salınmalı
Yüksək riskli xəstələrdə 70 mg\dl-dən aşağı salınmalı
I
A
Balıq yağı kimi omeqa-3 istifadəsi artırılmalı
IIb
B
Qan təzyiqi <130/80 mm.c.s düşürülməli (B-bloker, AÇF-ing.ARB)
I
A
Sigaret istifadəsi dayandırılmalı
I
B
Diabeti olan xəstələrdə HbA1c<6.5% qədər endirilməli
I
B
Psixolojik problemlər həll edilməli
I
C
Illik grip peyvəndi olunmalı
I
B
MR sonrasında uzun müddətli müalicə
EF<40% , AH,Diabet və XBÇ olan bütün xəstələrdə əks
göstəriş yoxsa AÇF–inqibitorları təyin edilməli
I
A
AÇF-inqibitorlarına tolerantlıq olarsa ARB istifadə edilməli
I
A
Mİ ,AKS və LV disfunksiyası olan bütün xəstələrə B-blokerlər
təyin edilməli
I
A
Lipid səviyyəsindən asılı olmayaraq bütün xəstələrdə əks
göstəriş yoxsa STATİNLƏR təyin edilməli
I
A
Statinlərlə birlikdə və ya statinlərə tolerantlıq olarsa Fibratlar
və Omega-3-yağ turşuları təyin edilməli
IIa
B
HDL səviyyəsini artırmaq üçün niasin təyin edilə bilər
IIb
B
PTCA
Hansı daha yaxşı? AKŞ
ÜİX : 2004 ABŞ sayı: 15.8 milyon
Prosedura nisbəti:
AKŞ- N: 249,000
PTCA- N: 664,000
The Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation ( BARI ) Çalışması
• Çox damar xəstəliyi olanlarda BYPASS və ya PTCA
• AKŞ (n=914) x PTCA (n=915)
• Ortalama izlem müddəti 5.4 il.
Nəticə
AKŞ
PTCA
p
Xəstəxana daxili
hadisələr
Ölüm
1.3
1.1
AD
Q dişli Mİ
4.6
2.1
<0.01
İnsult
0.8
0.2
AD
%8
%54
5 illik yaşama
89.3
86.3
0.19
Diabetlilərdə yaşam
80.6
65.5
0.003
Er revask. ehtiyacı
*Çox damar xəstələrində
AKŞ və PTCA
arasında 5 illik
yaşamada önəmli fərq
yoxdur.
* Ancaq diyabetiklərdə
5 illik yaşama AKŞ ilə
daha yaxşıdır.
N Eng J Med 1997;336(2):137
TƏŞƏKKÜRLƏR
33