Slide 1

Download Report

Transcript Slide 1

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya: Giriş, Mikrobiologiya, Epidemiologiya

CH-L06 Bax: 00 1 OCT 14

UNCLASSIFIED

Giriş

•

F. tularensis

aşkar olunur: patogeni aşağıda qeyd olunanlarda o Müxtəlif buğumayaqlı və məməlilər o Su hövzələri daxil olmaqla ətraf mühit mənbələri • İlk dəfə 1911-ci ildə Kaliforniyanın Tulare əyalətində yer sincabları arasında infeksiyanın alovlanma səbəbi kimi aşkar olunmuşdur.

Pasteurella tularensis

adlandırılmışdır.

UNCLASSIFIED

Giriş

• Daha sonra səciyyəvi xüsusiyyətləri aşkar olunduqdan sonra

Francisella tularensis

adlandırılmışdır.

o Edvard Fransis patogenin epidemiologiyası, kliniki təzahürləri və mikrobiologiyasını araşdırmışdır.

1 • Digər oxşar növlər, habelə 4 alt növ təsvir olunmuşdur.

1. Francis E. Medicine (Baltimore). 1928;7:411-432

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya: Giriş

• İnsan xəstəliyi olub, infeksiyanın mənbəyi ətraf mühit/heyvan/buğumayaqlılar ola bilər • Tez-tez rast gələn sinonimlər o ABŞ-da: “dovşan qızdırması” və ya “maral milçəyi qızdırması” o Rusiyada: “ondatra ovlayanların xəstəliyi” o Yaponiyada: “vəhşi dovşan xəstəliyi” və ya “Ohara xəstəliyi”

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya: Giriş

• Ətraf mühitdə davamlıdır • Təbii infeksiyalar əsasən aşağıdakı yollarla yayılır: o Aerozollaşma o Xəstə heyvanla, eləcə də, heyvan cəsədləri ilə birbaşa təmas nəticəsində o Çirklənmiş qida və su vasitəsilə o Buğumayaqlıların sancması nəticəsində o Heyvanların dişləməsi/cırmaqlaması nəticəsində

• İnsandan insana keçmir

UNCLASSIFIED

F. Tularensis : Mikrobiologiya

• Qram-mənfi

Francisella tularensis

kokkobasili • Ölçüsü çox kiçikdir (0.2-0.7 µm) • Zəif boyanır • Aerob, hərəkətsiz, kapsulsuz, spor əmələ gətirmir

UNCLASSIFIED

F. Tularensis : Mikrobioloigya

• ƏKSƏR

F. tularensis

maddəsi tələb olunur ştammlarının inkişafı üçün sistein o Novicida alt növü üçün sistein tələb olunmur o Standart bərk/duru mühitlərdə yetişmir o S istein əlavə olunmuş və ya sistein tərkibli mühitlərə buferləşmiş ağac kömür-mayası, modifikasiya olunmuş Tayer-Martin mühiti, əksər şokolad aqarları və s. daxildir • Koloniyaların əmələ gəlməsi üçün 2-5 gün tələb olunur • Qram üsulu ilə boyanmada adətən pleomorfik xarakter daşıyır o Loqarifmik artım fazasında ikiqütblü boyanma nəticəsində çubuq şəkilli olurlar 7

UNCLASSIFIED

F. tularensis

: Qram üsulu ilə boyama

UNCLASSIFIED

Francisella tularensis

törədicisinin alt növləri

• Coğrafi yayılması, insanlarda və heyvanlarda virulentliyi baxımından

Francisella tularensis

törədicisinin fərqlənən dörd alt növü vardır.

Tularensis

alt növü (A növü) o

Holarctica

alt növü (B növü) o

Mediasiatica

alt növü o

Novicida

alt növü 9

UNCLASSIFIED

•

UNCLASSIFIED

Francisella tularensis

törədicisinin alt növləri

Tularensis

alt növü (A növü) o 4 növ içində ən yüksək virulentliyə malikdir o ABŞ-da üstünlük təşkil edir o Son məlumatlara əsasən Avropada da aşkarlanıb 1 o Əlavə olaraq 2 alt növə bölünməsi təklif olunur 2  A1 yarımtipi: Mərkəzi Amerika  A2 yarımtipi: Qərbi Amerika 1. Gurycova D. Eur J Epidemiol. 1998;14:797-802 2. Farlow J et al. Emerg Infect Dis. 2005;11:1835-1841.

UNCLASSIFIED

Francisella tularensis

törədicisinin alt növləri

•

Holartica

alt növü (B növü) o Bütün şimal yarımkürəsində aşkar olunmuşdur o Avropada xəstəliyin törədicisi və üstünlük təşkil edən alt növ 11

UNCLASSIFIED

F. Tularensis :

İnsanlarda rast gəlinən xəstəlik

• A növü o Biovar

tularensis

o Yüksək virulentlidir o Müalicə olunmadıqda 10% ölüm ilə nəticələnə bilər o Dovşanlar, gənələr və marallar o Şimali Amerika • B növü o Biovar

holarctica

o Daha az virulentlidir o Müalicə olunmadıqda 1% ölüm ilə nəticələnə bilər o Taxıl siçanları, desmanlar, ondatralar və ağcaqanadlar o Avropa, Asiya və Şimali Amerika 12

UNCLASSIFIED

Francisella tularensis

törədicisinin alt növləri

•

Mediasiatica

alt növü o Keçmiş Sovet İttifaqının Mərkəzi Asiya respublikalarında aşkar edilmişdir o

F. tularensis

törədicisinin tularensis alt növü ilə müqayisədə dovşanlarda daha az virulentlidir 1 o İnsanlar arasında xəstəliyin qeyd alınması naməlumdur •

Novicida

alt növü o Nadir hallarda insanlarda xəstəliyə səbəb ola bilər 2 1. Sandstrom G et al. J Clin Microbiol 1992;26:291-299 2. Hollis DG et al. J Clin Microbiol 1989;27:1601-1608.

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın Epidemiologiyası

• Keçmişdə böyük epidemiyalara səbəb olmuşdur o Alman qoşunları Stalinqradı mühasirəyə alarkən xəstəliyin ağciyər forması hallarına rast gəlinmişdir (II Dünya Müharibəsi) o İsveçdə 1967-ci ilin qışında xəstəliyin ağciyər forması hallarına rast gəlinmişdir • Ən son alovlanma ABŞ-ın Massaçusets ştatında otluqda işləyən işçilər arasında baş vermişdir (15 xəstəlik halı) 14

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın Epidemiologiyası

• Massaçusets alovlanmasında simptomların təzahüründən əvvəl çəmənliyə qulluq edən və ya ot biçən işçilər tulyaremiyaya yoluxmanın yüksək əhəmiyyətli risk faktorlarını təşkil edirdilər.

1 • Digər insanlar ilə müqayisədə otları təmizləyən insanlarda

F.tularensis

törədicisinə qarşı əkscisimlərin olunmuşdur.

1 yüksək prevalentliyi müşahidə 1. Feldman KA. Emerg Infect Dis. 2003;9:350-354. 15

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın Epidemiologiyası

• Su vasitəsilə yayılan infeksiya mənbə nümunələri o Bolqarıstan 1  Xəstəliyin ağız-udlaq formasına səbəb olan çirklənmiş su və ya qida maddələrinin qəbulu o İtaliya 2  1982 ci ildə bir kənddə 49 xəstələnmə halı 1.

Christova I et al. Scand J Infect Dis. 2004;36:785-789 Greco D et al. Eur J Epidemiol. 1987;3:35-38.

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın Epidmeiologiyası

• Su vasitəsilə yayılan infeksiya mənbə nümunələri o Türkiyə 1  Təxminən 10 il ərzində 205 xəstələnmə halı o İspaniya 2  Çaydan tutulan xərçəng ilə əlaqədar 19 xəstəlik halı 1.

Elvaci S et al. Eur J Epidemiol. 2000;16:271-276.

Anda P et al. Emerg Infect Dis. 2001;7:575-582.

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın Epidemiologiyası

• Suda yaşama o

F. tularensis

törədicisi

Acanthamoeba castellanii

kimi protozoanlarda yaşaya bilər.

1 • Su ehtiyatının xlorlanması ala bilər.

F. tularensis

infeksiyasının olması ehtimalının qarşısını 1. Abd H et al. Appl Environ Microbiol. 2003:69: 600-606

UNCLASSIFIED

Azərbaycanda Tulyaremiyanın Seroprevalentliyi

Danielle V. Clark, Afrail Ismailov, Esmiralda Seyidova, Ayten Hajiyeva, Sevinj Bakhishova, Huseyn Hajiyev, Tahir Nuriyev, Saleh Piraliyev, Sadigulla Bagirov, Afag Aslanova, Amanda K. Debes, Maqsud Qasimov, and Matthew J. Hepburn.

Vector-Borne and Zoonotic Diseases. July 2012, 12(7): 558-563. doi:10.1089/vbz.2010.0081.

UNCLASSIFIED

Bütün dünyada tulyaremiyanın yayılması

• Tulyaremiya 30 ° və 71 ° en dairələri arasında yerləşən bölgələrdə endemik xarakter daşıyır o Şimali Amerika, Avropa, Rusiya, Mərkəzi Asiya, Çin və Yaponiya • ABŞ-dan başqa xəstəliyin rastgəlmə tezliyi Skandinaviya ölkələrində və Rusiyada daha yüksəkdir 20

UNCLASSIFIED

Suallar?

ABŞ Dövlət Tibb Kitabxanasının arxivindən

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın Kliniki Təzahürləri və Müalicəsi

CH-L07 Bax: 00 1 OCT 14

UNCLASSIFIED

Məqsədlər

• Tulyaremiyanın tarixini öyrənmək • Tulyaremiyanın epidemiologiyasını təsvir etmək • Tulyaremiyanın əsas kliniki əlamətlərini müəyyənləşdirmək • Tulyaremiyanın müalicəsi, qarşısının alınması və nəzarət tədbirləri haqqında məlumat vermək 23

UNCLASSIFIED

F. tularensis

törədicisinin xüsusiyyətləri

• Az miqdarda inokulyatın olması infeksiyaya səbəb ola bilər o 10-50 mikroorqanizm infeksiyaya səbəb ola bilər  1950 ci illərdə tədqiqata cəlb olunan insanlardan əldə edilən nəticələr bunu sübut edir • Nadir hallarda infeksiyanın ildırımvari formasına səbəb olur o Proqressiv infeksiya sonda ölümlə nəticələnə bilər 1. Dennis DT et al. JAMA 2001;28:2763-2773 24

UNCLASSIFIED

Hüceyrədaxili patogen

• Hüceyrənin daxilindən kənarda yaşamaq qabiliyyəti yoxdur • Makrofaq hədəf hüceyrədir o Makrofaqlar və törəmələr bütün orqanizmdə olur və patogenlərə qarşı ilkin (təbii) immun reaksiyanın bir hissəini təşkil edirlər.

o İlkin aktivlik patogenlərin faqositozunu təşkil edir  Patogenin məhv edilməsi  Sitokinin yaranmasına şərait yaradır və iltihaba səbəb olur  T şəkilli hüceyrələrdə antigenin təzahürü

UNCLASSIFIED

Təbii Ötürülmə

Xora-bubon Dişləmə/ sancma Keçirici gənələr, sancan milçəklər, ağcaqanadlar

Francisella tularensis

Enzootik və epizootik heyvan rezervuarları: Dovşanlar, desmanlar, taxıl siçanları və s.

Bubon UNCLASSIFIED

Xora-bubon Anginoz UNCLASSIFIED

Təbii Ötürülmə

Birbaşa təmas Enzootik və epizootik heyvan rezervuarları: Dovşanlar , desmanlar, taxıl siçanları və s.

Ağciyər yolu Aerozol və ya hematogen yolla yayılma Ağız-udlaq Qidanın qəbulu Su mənbələri də nəzərə alınmalıdır UNCLASSIFIED Təmas və ya aerozol Göz-qlandulyar

UNCLASSIFIED

Tulyarmeiyanın növləri

• • • • •

Xora-bubon/bubon

Anginoz-bubon Göz-bubon Ağ ciyər Tifoid /Septik

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın xora-bubon forması

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın xora-bubon/bubon forması

Yoluxma

   

İlkin Mənzərə İnokulyasiya nahiyəsində dərinin lokal ağrılı yarası ( yalnız xora-bubon formaya aiddir) Hərarətin qəfildən qalxması Zəif regional limfadenopatiya Halsızlıq, üşütmə, baş ağrısı artralgiya, və mialgiya İnkubasiya dövrü 3 - 7 gün

   

Ağırlaşmalar İkincili pnevmoniya Digər orqanların zədələnməsi Zədələnmiş limfa düyünlərinin zədərlənməsi Sepsis



Əsasən A tipinin alt növləri ilə müşayiət olunan ölüm halları

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın xora-bubon/bubon forması

• Xora-bubon forması o Ən geniş yayılmış formasıdır  Təbii baş verən halların 45-85% t. edir o İnfeksiyanın daxil olduğu yerdə xoralı yaraların əmələ gəlməsi o Nahiyədə irinli limfa düyünlərinin böyüməsi • Bubon forması o Təbii baş verən halların 10-25% təş. edir o Limfadenopatiya o Dəridə xoralar müşayiət olunmur

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın xora-bubon/bubon forması

Xora-bubon UNCLASSIFIED Bubon

UNCLASSIFIED

Diferensial diaqnoz: Tulyaremiyanın xora bubon/bubon forması

• Qarayara • «Pişik cırmağı» xəstəliyi (

Bartonella

infeksiyaları) • Dərinin göbələk infeksiyaları (sporotrixoz, histoplasmoz və s.) • Dəri leyşmaniozu • Limfadenopatiya sindromları (limfoma, sarkoidoz və s.) • Qeyri-yoluxucu hallar (qanqrenli piodermiya, piogen qranuloma) 33

UNCLASSIFIED

Diferensial diaqnoz: tulyaremiyanın xora bubon/bubon forması

• Qeyri-v ə r ə m mikobakteriyaları • Taun • Piogen bakterial infeksiya • Siçovul dişl ə m ə sind ə n tör ə n ə n qızdırma • Cinsi yolla keç ə n x ə st ə likl ə r (şankroid, sad ə herpes virusu(SHV), limfoqranuloma venerum(LGV), sifilis) • Toksoplazmoz • V ə r ə m 34

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın növləri

• • • • • Xora-bubon/bubon

Anginoz-bubon

Göz-bubon Ağ ciyər Tifoid / Septik

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın anginoz-bubon forması

İnfeksiya

yoluxucu aerozollar vasitəsilə və ya daxilə qəbul nəticəsində İnkubasiya dövrü

 

İlkin Mənzərə



ağrısı, mialgiya və artralgiya



Hərarətin qəflətən qalxması, üşütmə, halsızlıq, baş Şiddətli boğaz ağrısı



Ekssudativ faringit və ya tonzilit



Udlaqda xoralar Servikal (boyun) limfadenopatiya Stomatit ( daha az rast gəlinir) 3 -7 gün



Ağırlaşmalar Zədələnmiş limfa düyünlərinin irinləməsi

 

Sepsis Digər orqanların zədələnməsi



Sinus (boşluq) traktının əmələ gəlməsi



Dərinin irinləməsi

 

Müvafiq antibiotiklərdən istifadəyə görə ölüm hallarına nadir olaraq rast gəlinir; ölüm halları adətən A tipinin alt növləri ilə müşayiət olunur.

Tam sağalma bir neçə ay davam edə bilər

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın anginoz-bubon forması

• İnfeksion doza: qəbulu ~1 x 10 8 miqdarda orqanizmlərin daxilə • Təbii olaraq baş verən halların 5% dən çoxunu təşkil edir • Əlamətlərə uyğun gəlməyən boğaz ağrısı • Kəskin, ekssudativ tonzilit • Servikal (boyun) adenit 37

UNCLASSIFIED

Diferensial diaqmoz: Tulyaremiyanın anginoz bubon forması

• Adenovirus •

Arxanobakterium

• Difteriya • Ağız-udlaq süzənəyi • Yoluxucu mononukleoz sindromları (Epşteyn-Bar Virusu (EBV), sitemeqalovirus, İİV, toksoplazmoz və s.) • Streptokok faringiti 38

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın növləri

• • • • • Xora-bubon/bubon Anginoz-bubon

Göz-bubon

Ağ ciyər Tifoid / Septik

UNCLASSIFIED

Yoluxma

Yoluxucu aerozollar vasitəsilə İnkubasiya dövrü

Okuloglandular Tulyaremia

İlkin Mənzərə 

düyünlər



Çoxsaylı ağrılı, sarı rəngə malik konyuktival Konyuktival xoralar

  

Zədələnmiş göz ətrafında periorbital və üz ödemi Son dərəcə zəif regional adenopatiya Hərarət, üşütmə, halsızlıq, iştahsızlıq



Parino sindromunun mümkünlüyü: birtərəfli qranulomatoz konyuktivit və böyümüş qulaq seyvanı önü limfa düyünləri 3 - 7 gün

  

Ağırlaşmalar Zədələnmiş limfa düyünlərinin irinləməsi Sepsis Digər orqanların zədələnməsi



Müvafiq antibiotik müalicəsi nəticəsində nadir hallarda ölüm hallarının baş verməsi

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın göz-bubon forması

• Göz-bubon forması

o Təbii baş verən halların 5% dən çoxunu təşkil edir o Çoxsaylı ağrılı, sarı rəngdə konyuktival düyünlər o Konyuktival xoraların mümkünlüyü o Zədələnmiş göz ətrafında üz ödemi

UNCLASSIFIED

Diferensial diaqnoz: Tulyaremiyanın göz-bubon forması

• Adenovirus • «Pişik cırmağı» xəstəliyi (

Bartonella

infeksiyaları) • Sadə herpes virusu • Sifilis • Konyuktivit o Allergik o Bakterial o Viruslu 42

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın göz-bubon forması

(Arch Ophthalmol. 1999;117:132-133)

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın növləri

• • • • • Xora-bubon/bubon Anginoz-bubon Göz-bubon

Ağ ciyər

Tifoid / Septik

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın ağciyər forması

Yoluxma

yoluxucu aerozollar vasitəsilə və ya ikincili hematogen yayılma

İnkubasiya dövrü 3 - 7 gün İlkin Mənzərə

 

Hərarətin qəflətən yüksəlməsi, quru öskürək Mialgiya (adətən aşağı bel nahiyəsində)

 

Ürəkbulanma, qusma və ishalın olma ehtimalı Nəbz ilə hərarətin uyğunsuzluğu



Sürətlə inkişaf etməsi və ənənəvi antibiotik müalicəsinə reaksiya verməməsi Ağırlaşmalar



müşahidə olunması



Ağciyər absesi və ya bədən boşluqlarda yaraların Böyüklərdə tənəffüs çatışmazlığı sindromu



Sepsis və sistematik iltihabi reaksiya



Meningit



Perikardit

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın ağciyər forması

• İnfeksion doza o İnfeksiyanın törənməsi üçün 10-50 miqdarda orqanizmin tənəffüs yollarına qəbul kifayət edə bilər o 1950 ci illərdə insanlarda müşahidə olunan yoluxmanın tədqiq edilməsi bunu təsdiqləmişdir 1 o Laboratoriyada infeksiyaya yoluxma riski çox yüksəkdir

1. Saslaw S et al. Arch Intern Med 1961; 107:689-701.

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın ağciyər forması

• Tulyaremiyanın ilkin ağciyər forması təbii baş verən halların 5%-ni təşkil edir.

• Daha ağır və ölümlə nəticələnə bilən formadır • Müalicəyə tabe olmayan və insanlar arasında rast gəlinən pnevmoniya • Tulyaremiyanın bütün kliniki formalarının ehtimal olunan ağırlaşması • Təbii yolla yoluxmuş insanların yarıdan çoxunda ağciyərlərin zədələnməsi də baş verir • Adətən quru öskürəyin müşahidə olunması • Nəbzlə temperaturun uyğunsuzluğu

UNCLASSIFIED

Diferensial diaqnoz: tulyaremiyanın ağciyər forması

• İnsanlar arasında rast gəlinən pnevmonia (virus və ya bakteriya mənşəli) o

Chlamydia pneumoniae

Legionella

növləri o

Mycoplasma pneumoniae

• Göbələk infeksiyaları (histoplazmoz, blastomikoz) • Qeyri-infeksion səbəblər (ağciyər ödemi, ağciyərlərin parenximatoz xəstəlikləri və s.) • Psittakoz • Ku qızdırması (

Coxiella burnetii

) • Vərəm 48

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın növləri

• • • • • Xora-bubon/bubon Anginoz-bubon Göz-bubon Ağ ciyər

Tifoid / Septik UNCLASSIFIED

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın tifoid/septik növləri

• Tulyaremiyanın tifoid forması o Sistemli şikayətlər  Hərarət  Yorğunluq  Halsızlıq o Günlərlə və aylarda davam edən xroniki simptomlar o Spesifik simptomların olmaması səbəbindən diaqnozun qoyulmasında çətinlik o Xəstələrdə dəri xorası və limfadenopatiya rast gəlinmir

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın tifoid formasının diferensial diaqnozu

•

Brucella

infeksiyası • Yayılmış mikobakterial infeksiya • Endokardit (infeksion və ya qeyri-infeksion) • Göbələk infeksiyaları • Malyariya • Qeyri-infeksion mənşəli Naməlum Etiologiyalı Qızdırmalar • Rikketsial infeksiyalar • Qarın yatalağı

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın tifoid/septik formaları

• Tulyaremiyanın septik forması o İnfeksiyanın müxtəlif formalarının tez-tez rast gəlinən son mərhələsi.

o Sepsis nişanələri, hərarət, aşağı qan təzyiqi, huşun pozulması, orqanların zədələnməsi o Pasiyentlərdə adətən tulyaremiyanın başqa formaları müşahidə olunur, lakin nadir hallarda septik forma təzahür olunur 52

UNCLASSIFIED

Əsas Kliniki Suallar

• Xora-bubon forması:

o Ağrılı nekrotik dəri yaraları böyümüş və zəif regional limfa düyünləri ilə müşayiət olunur?

• Bubon forması:

o Regional limfadenopatiya dəri yaraları ilə müşahidə olunur?

UNCLASSIFIED

Əsas Kliniki Suallar

• • Göz-bubon forması: o Gözün ətrafında aydın görünən ödem, eləcə də, ağrılı və böyümüş regional limfa düyünləri varmı? o Çoxsaylı ağrılı sarı rəngdə konyunktival düyünlər və/və ya konyunktival xoralar müşahidə olunur?

Anginoz bubon forması: o Udlaq, badamcıqlar və yumşaq damağın xoraları ilə müşayiət olunan ekssudativ faringit və ya tonzilit müşahidə olunur?

UNCLASSIFIED

Əsas Kliniki Suallar

• Ağciyər forması:

o Xəstədə qanqusma və ya qanlı bəlğəm müşahidə olunur?

o Əvvəllər sağlam olmuş insanlarda xəstəliyin etiologiyası məlum olmayan gözlənilməz, ağır pnevmoniya müşahidə olunur?

UNCLASSIFIED

İnfeksiyaya nəzarət

• İnsandan insana keçmir • Standart ehtiyat tədbirləri • Əsas yoluxma təhlükəsi olan yollar o Qida və suyun qəbulu ilə o Tənəffüs yolları vasitəsilə o Dəri və ya göz vasitəsilə o Təsadüfi parenteral (həzm kanalından kənar) yolla keçmə

UNCLASSIFIED

Qarşısının alınması

Təbiətdə tulyaremiyaya nəzarət edilməsi məqsədəuyğun deyil və onun uğurlu olması ehtimal edilmir o İnsanlarda xəstəliyin qarşısının alınması ən böyük profilaktik tədbirdir  Xəstə və ölü heyvanlardan uzaq durmaq haqqında maarifləndirmə  Həşəratlara qarşı vasitələrin istifadəsi  Gənələri dərhal dəridən təmizləmək  Yalnız təmiz içməli sudan istifadə etmək  Vəhşi heyvanların ətini müvafiq qaydada bişirmək o Tulayremiya peyvəndləri  Rusiya istehsalı diri vaksin  ABŞ-da tədqiq edilən diri vaksin

UNCLASSIFIED

Müalicə prinsipləri

• Antibiotiklərlə tulyaremiyanın uğurlu müalicəsi əldə edilə bilər o Müalicə alan 88 1 təşkil edir xəstə arasında ölüm göstəricisi 1-2.5% o Aşağıda qeyd olunanlar xəstələrdə xəstəliyin ağırlaşmasına səbəb olur  Şəkər xəstəliyi  İmmunitetin zəif olması o Xəstəliyin təkrarlanması  Bakteriostatik preparatlarla müalicə zamanı xəstəliyin təkrarlanması 10% təşkil edir 1. Evans ME et al. Medicine (Baltimore), 1985; 64:251-269.

UNCLASSIFIED

Müalicə prinsipləri

• Geniş istifadə olunan antibiotiklər  Aminoqlikozidlər  Florxinolonlar  Tetrasiklin o Simptomatik müalicə o Yoluxma sonrası profilaktika  Xəstədə yoluxma hallarında simptomlar meydana gəlməzdən əvvəl antibiotik müalicəsinin tətbiqi.

1. Dennis DT. JAMA 2001.

UNCLASSIFIED

Müalicə prinsipləri

• Tətbiq olunmamalı antibiotiklər o

F. tularensis

Qram mənfi patogendir  Qram mənfi orqanizmlərə qarşı təsiri olmayan antibiotiklər istifadə olunmamalıdır.

o Sefalosporinlər

F.tularensis

patogeninə təsir etmir.

o Digər β-laktam antibiotikləri (penisilin tərkibli antibiotiklər) müxtəlif təsirlərə malikdir.

 Digər antibiotiklərin seçilməsinə üstünlük verilir.

UNCLASSIFIED

F. tularensis: Dekontaminasiya

• Səthlərin dekontaminasiyası üçün standart stasionar dezinfeksiyaedici vasitələri tətbiq olunur o 0.1% natrium hipoxlorit məhlulu  1:10 nisbətində məişət ağardıcı məhlulu  Saxlama müddəti: 10 dəqiqə o Daha sonra 70% etil spirti tətbiq olunur  Ağardıcı məhlulun istifadəsindən sonra  Ətraflı təmizlənmə  Ağardıcının aşındırıcı təsirini azaldır

UNCLASSIFIED

SN tərəfindən Tulyaremiya haqqında verilən Xəstəlik Hadisəsi Təyinləri

UNCLASSIFIED

SN tərəfindən verilən Xəstəlik Hadisəsinin Təyini

Tulyaremiyanın xora-bubon forması

•

Şübhəli hal:

X əstədə > 38 o C h ərarət VƏ aşağıdakı əlamətlərdən ən azı biri olarsa : o Bubonların (limfadenit) rast gəldiyi bir və ya bir neçə periferik limfa düyünləri qruplarının palpasiyası zamanı onların böyüməsinin müşahidə olunması, az ağrılı , yumşaq və hərəkətli olması o Törədicinin orqanizmə daxil olduğu dəri nahiyəsində ilkin olaraq ağrılı papula əmələ gəlir və bu sonradan pustulaya və xoraya çevrilir.

UNCLASSIFIED

SN tərəfindən verilən Xəstəlik Hadisəsinin Təyini

Tulyaremiyanın göz-bubon forması Şübhəli hal

: Xəstədə aşağıdakı əlamətlər olarsa: o >38 ° C hərarət o Konyuktivada papula, pustula və ya xora, ağır gedişli konyuktivit, birtərəfli periorbital və ya üz ödemi o Qulaq seyvanönü və ya çənəaltı və ya boyun (servikal) limfa vəzilərinin adenopatiyası 64

UNCLASSIFIED

SN tərəfindən verilən Xəstəlik Hadisəsinin Təyini

Tulyaremiyanın anginoz-bubon forması Şübhəli hal:

Xəstədə aşağıdakı əlamətlər olarsa o Kəskin xəstəlik və > 38 o C hərarət o Birtərəfli ağır xoralı-nekrotik tonzillit o Boyun (və ya çənəaltı) nahiyəsində ağrılı limfadenit 65

UNCLASSIFIED

SN tərəfindən verilən Xəstəlik Hadisəsinin Təyini

Tulyaremiyanın ağ ciyər forması Şübhəli hal:

> 38oC hərarət ilə müşayiət olunan kəskin ağır respirator xəstəlik, septik şok əlamətləri və aşağıdakı əlamətlərdən ən azı 4-ü: o Öskürək o Plevral ağrılar o Qanlı bəlğəm o Ağ ciyər ödemi o Yayılmış damardaxili laxtalanma o Dərialtı emfizema o Rentgen müayinəsində ağ ciyərdə infiltratlar 66

UNCLASSIFIED

SN tərəfindən verilən Xəstəlik Hadisəsinin Təyini

Tulyaremiyanın mədə-bağırsaq forması Şübhəli hal:

> 38 o C hərarət ilə müşayiət olunan, naməlum etiologiyalı kəskin xəstəlik və aşağıdakılardan ən azı 3-ü:  Qarın nahiyəsində güclü ağrılar  Hepatomeqaliya  Splenomeqaliya  Mezenterial limfa düyünləri nahiyəsində (sağ qalça nahiyəsi) güclü ağrılar

UNCLASSIFIED

SN tərəfindən verilən Xəstəlik Hadisəsinin Təyini

Tulyaremiyanın bütün formaları Ehtimal olunan hal:

Şübhəli halın təyininə uyğun gəlir VƏ aşağıdakılardan ən azı biri:  İlkin simptomlar üzə çıxmağa başlamazdan əvvəl 2 həftə ərzində tulyaremiyanın təbii ocağı hesab edilən əraziyə səfər və aşağıdakılardan biri   Yaxşı bişməmiş ətlə qidalanma Təbii su mənbəyi və ya quyulardan, yaxud digər açıq su mənbələrindən qaynadılmamış suyun içilməsi Gənə və ya digər qansoran ektoparazitlərin dişləməsi Ovlanmış vəhşi heyvanların kəsilməsi və/ya dərisinin soyulması Tulyaremiyanın məlum mənbələri sayılan heyvanlarla təmas Təsdiq olunmuş tulyaremiya hadisəsi ilə epidemioloji əlaqə Tulyaremiya törədicisi ilə yoluxmaya şübhəli olan materiallarla təmasda olan laboratoriya işçiləri 68

UNCLASSIFIED

SN tərəfindən verilən Xəstəlik Hadisəsinin Təyini

Tulyaremiyanın bütün formaları

Təsdiq olunmuş hal:

Laborator testlərin müsbət nəticələri (seroloji, bakterioloji, PZR)

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyadan şübhələnirsinizsə…

1) 2) 3) Öz rayon Gigiyena və Epidemiologiya Mərkəzində TTACT patogenləri üzrə cavabden epidemioloqa məlumat verin Rayon Gigiyena və Epidemiologiya Mərkəzi xəstəlik halı haqqında müvafiq məlumat formalarının doldurulması, laboratoriya üçün nümunələrin götürülməsi, qablaşdırılması və daşınmasında köməklik edəcək.

Təsdiqləyici nümunələrin aparılması üçün daha sonra nümunələr rayon Gigiyena və Epidemiologiya Mərkəzinə göndəriləcək.

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya haqqqında icmal

• Kliniki təzahürlərin geniş müxtəlifliyi • Müxtəlif təzahürlərin başa düşülməsi daha effektiv diaqnoz və müalicənin tətbiqinə şərait yaradacaq • İnfeksiyanın müalicəsindən sonra sıx şəkildə nəzarətdə saxlanılması vacibdir, müalicədən sonra xəstəliyin təkrarlanması baş verə bilər • Xəstəlik hadisəsinin təyinləri yararlıdır – halbuki, xəstəlik müxtəlif formalara malikdir – xəstəliyin tarixçəsi, kliniki mühakimə əsas hesab olunur 71

UNCLASSIFIED

Tulyaremiyanın Diaqnostikası

CH-L08 Bax: 00 1 OCT 14

UNCLASSIFIED

• Nümunələr • Kultura • Serologiya • PZR • Nəticələr

UNCLASSIFIED

Mündəricat

UNCLASSIFIED

Nümunələr

• Müvafiq nümunələrin toplanıb laboratoriyaya dərhal göndərilməsi çox vacibdir o Tulyaremiyanın törədicisini kliniki nümunələrdən yetişdirmək çətindir  Saxlanılma və ləngimədən daşınması üçün vaxt tələb olunur  Kultura üçün götürülmüş nümunələrin artıb çoxalması üçün uzun müddət tələb olunur  Müvafiq mühit tələb olunur 74

UNCLASSIFIED

Ağciyər UNCLASSIFIED

Tulyaremiya: Nümunələrin Növü

Qan, zərdab, respirator ifrazatlar və ya bəlğəm Anginoz-bubon Göz-bubon Qan, zərdab, respirator ifrazatlar və ya bəlğəm Qan, zərdab, göz yaxması Xora bubon/bubon Qan, zərdab; biopsiya (xoradan götürülmüş toxuma) və ya yaradan götürülmüş yaxma

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya: Laboratoriya Nümunələri

• Qan o Antibiotik müalicəsindən əvvəl toplanılmalıdır o Qan kulturası 37 ° C temperaturda daşınmalıdır • Zərdab o Antibiotik müalicəsindən əvvəl toplanılmalıdır o İlkin və sağalma dövrü arasında  Ən azı 14 gün fərq ilə o 4 ° C temperaturda saxlanılmalı və daşınılmalıdır o Filtr kağızı üzərinə hopdurulmuş plazma və təmiz qan qəbul olunan alternativdir 76

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya: Laboraoriya Nümunələri

• Respirator ifrazatlar o o Simptomun başlamasından 72 saat ərzində 20 ml miqdarda nümunə toplanmalıdır Soyudulmuş halda daşınmalıdır (4 ° C) • Toxumalar o o o o o Limfa düyünləri, xora Steril qaba yerləşdirilməlidir Bir neçə damcı steril fizioloji məhlul əlavə edilməlidir Otaq temperaturunda daşınmalıdır Əgər daşınma/emalda ləngimə olarsa, dondurulmalıdır (4 ° C) 77

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya:

UNCLASSIFIED

Laboratoriya Nümunələri

• Aspiratlar o o o Transtorakal ağciyər, plevral maye, limfa düyünü Otaq temperaturunda daşınmalıdır Əgər daşınma/emalda ləngimə olarsa, nümunə dondurulmalıdır • Yaxmalar o o o o Nümunə yaranın kənarından və ya gözdən götürülməlidir Yaxma yenidən daşıyıcı bağlamaya yerləşdirilməli və bağlamanın içərisi mühitlə nəmləndirilməlidir.

2 saatdan az müddət ərzində otaq temperaturunda daşınmalıdır.

Əgər daşınma/emalda ləngimə olarasa, nümunəni dondurulmalıdır

UNCLASSIFIED

Kultura

• Mütəmadi olaraq tətbiq olunan kultura metodları ilə

F. tularensis

törədicisinin yetişdirilməsi çətindir o Yetişdirilməsi üçün mühitdə sistein olmalıdır o 35 ° C temperaturda 5% CO 2 mühitində optimal artım • Kultura antibiotiklərə həssaslığı yoxlamaq üçün yeganə diaqnostik metod hesab olunur 79

UNCLASSIFIED

Kultura: Laboratoriyada yetişdirilməsi

Yetişdirilməsi üçün sistein (və ya digər sulfhidril qruplar 1 ) tələb olunur.

• Mümkün mühit növlərinin seçilməsi o o o Qanlı sisteinli aqar Buferli kömür maya ekstraktı Sistein ilə zənginləşdirilmiş şokolad aqarı o Tayer-Martin  Əsasən

Neisseria gonorrhea

istifadə olunur törədicisinin yetişdirilməsi üçün  Normal dəri florasını, əsasən də Qram-müsbət orqanizmləri ləngitmək üşün antibiotiklərdən ibarətdir 1. Ellis J et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:631-646.

UNCLASSIFIED

Kultura: Tayer Martin kasası

Şokolad aqar kasalarında boz rəngdən mavi rəngə kimi dəyişən pleomorfik koloniyaların əmələ gəlməsi.

UNCLASSIFIED

Kulturalar

• Kultura: mənfi cəhətləri o

F. tularensis

ləng yetişir  Müsbət cavab almaq üçün bəzən 14 gün tələb olunur o Xüsusi mühitlər və şəraitlər geniş şəkildə mövcud deyil o Qan kulturaları nadir hallarda müsbət nəticə verir 1 1. Haristoy X et al. J Clin Microbiol. 2003;41:2774-2776

UNCLASSIFIED

Təsdiqləyici müayinələr

• Biokimyəvi sınaqlar • PZR • Flüoressent ilə antigenin birbaşa aşkarlanması(FABA)

UNCLASSIFIED

Serologiya

• Kulturalar tez-tez mənfi olduğundan, seroloji müayinəni aparmaq zəruridir.

o Xəstəliyin kəskin və sağalma (kəskin dövrdə qanın götürülməsindən 14 gün sonra ) dövründə zərdabda əkscisimlərin göstəriciləri o Əkscisimlər mikroaqlütinasiya üsulları və ELİZA metodu ilə ölçülə bilər o Titrlərin 4 dəfə artması infeksiyanın olduğunu göstərir 84

UNCLASSIFIED

Serologiya

• Seroloji diaqnozun mənfi cəhətləri o Diaqnozun tez qoyulmasını təmin etmir o Yanlış müsbət nəticələr  Bəzən

Brucella

növləri ilə çarpaz reaktivliyə malik olur o Əvvəllər bu infeksiyaya yoluxma əkscisimlərin uzun müddət mövcud olmasına səbəb olur  Kəskin infeksiyanı əvvəlki infeksiya ilə fərqləndirmək olmur

UNCLASSIFIED

Polimeraz Zəncirvari Reaksiya (PZR)

• Kliniki nümunələrdən kiçik miqdarlarda bakterial DNT-ni aşkar etmək üçün istifadə olunan texnologiyadır o Ekstraksiya prosesi əl ilə yerinə yetirilir (adətən) o Aparat amplifikasiya verir o Bütün F.tularensis növləri üçün qorunan gen ardıcıllığının öyrənilməsi üçün yönəlmişdir o

Tul4

və

fopA

bunun 2 nümunəsidir 1 • Bütün nümunə növlərində icra oluna bilər • Nəticələr adətən bir neçə saat ərzində əldə oluna bilər 1. Christensen DR et al. Clin Chem 2006; 52:141-5 86

UNCLASSIFIED

PZR

• PZR-in mənfi cəhətləri o Dəri yaralarının yaxmaları istisna olmaqla digər nümunələr üçün geniş şəkildə tətbiq olunmur  Faydalı tədqiqatlar üçün yaxşı imkandır o Bahalı başa gəlir o Laboratoriya personalı üçün təlimin keçirilməsi tələb olunur o Qanda olan inhibitorlar aşkarlanmanın yüksək olmasının qarşısını alır 1  Nəzərdə tutulan aşkarlanma həddi 50-100 CFU/ml təşkil edir 1. Ellis J et al. Clin Micro Reviews. 2001; 15:631-46.

UNCLASSIFIED

PZR ilə Kulturanın fərqləndirilməsi

İsveçdə tulyaremiyanın xora-bubon formasına yoluxmuş insanların dəri yaralarından götürülmüş yaxmalar müqayisə edilmişdir.

1 •40 xəstə üzərində təsdiqləyici diaqnoz aparılmışdır (kultura və ya serologiya + simptomlar): o o 30/40 xəstədə PZR vasitəsilə müsbət cavab alınmışdır (75%) 25/40 xəstədə kultura vasitəsilə müsbət cavab alınmışdır (62%) •Şübhəli xoraları olan, amma serologiya və kultura testlərindən mənfi cavab alınan 8 xəstə: o 8 nəfərdən 4-də PZR-in nəticələri müsbət olmuşdur 1. Johansson A et al.

J Clin Microbiol.

2000; 38:22-26. 88

UNCLASSIFIED

Nəticələr

• Nümunənin toplanması və daşınması tulyaremiya diaqnozunun əhəmiyyətli cəhətlərini təşkil edir.

• Orqanizmin yetişdirilməsi məqsədilə kultura üçün xüsusi şəraitlər tələb olunur • Serologiya dəqiq diaqnozu təmin edə bilmir • PZR tulyaremiyanın diaqnostikası üçün yaxşı vasitə hesab olunur 89

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya xəstəlik hadisəsinin müzakirəsi

Kurs Nömrəsi CM01-T03C Baxılma.00

UNCLASSIFIED

•

Tulyaremiya xəstəlik hadisəsinin tədqiqatı

Yaşlı qadın x

şikay

nir: aşağıda qeyd olunanlardan – Boyun nahiy

sind

– Bir h

davam ed böyük, yumşaq şişl

r qızdırma – Bir h

yorğunluq davam ed

n 

Görüləcək növbəti addım nədən ibarətdir?

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya xəstəlik hadisəsinin tədqiqatı • Fiziki müayin

:

 – H ə yati ə h ə miyy ə tli ə lam ə tl ə r normaldır. X ə st ə d ə qızdırma müşahid ə olunmur.

– Limfa düyünl ə ri: qulaq seyvanı önü v ə ç ə n ə altı düyünl ə r b ə rk, şişmiş v ə palpasiyada yumşaqdır.

– D ə rid ə yaralar müşahid ə olunmur – Ağız-udlaq nahiy ə si normaldır – Müayin ə y ə ə sas ə n ağciy ə r normaldır Görül

ə

k növb

ə

ti addım n

ə

n ibar

ə

tdir?

UNCLASSIFIED

Suallar

•

Xəstəyə hansı sualları verəcəksiniz?

UNCLASSIFIED

Xəstəyə veriləcək suallar

• • •

Xəstə qadın oxşar xəstəliyə malik başqa şəxsi tanıyır?

–

Oxşar xəstəliklərə malik kəndin digər sakinləri; amma xəstə qadın onlardan heç birini şəxsən tanımır.

Xəstə qadın heyvanlar ilə təmasda olub və ya gənələr sancıb?

–

Qadın iddia edir ki, heyvanlar və heyvan məhsulları ilə bağlı yerlərdə çalışmır, gənənin dişləmədiyini qeyd edir.

Xəstə qadının digər yolla yoluxmaya məruz qalması mümkündür?

–

Xəstə qadın qeyd edir ki, bostanından kartof toplayarkən çirkli əlləri ilə gözünə toxunmuşdur. Bir neçə gündən sonra gözündə ağrılar baş verdi qızdırma, halsızlqı və baş ağrısı müşahidə olundu. Gözün qıcıqlanması azaldı lakin üz və boyun nahiyəsində şişlər əmələ gəldi.

UNCLASSIFIED

Suallar

•

Diferensial diaqnoz nədən ibarətdir?

UNCLASSIFIED

• • • •

UNCLASSIFIED

Diferensial diaqnoz

Sıraca xəstəliyi (Mycobacterium tuberculosis və ya Mtb)

– –

Mtb adenitə malik nahiyədə baş verir.

Mtb yə malik daha xroniki, ləng gedən forması Digər Mikobakteriya növləri

–

Xəstəliyin gedişatı ləng gedir Streptokokk və ya stafilokokk adeniti

– –

Bu infeksiya adətən irinləməyə səbəb olur (limfa düyünündən irinin axması) Ətrafında eritemanın müşahidə olunduğu limfa düyünləri əsasən yumşaq olur «Pişik cırmağı» xəstəliyi

– –

Törədicisi Bartonella henseli-dir Adətən kəskin limfadenopatiya müşahidə olunmur

UNCLASSIFIED

Diferensial diaqnoz

• • • •

Sporotrixoz və digər göbələk infeksiyaları Taunun bubon forması (Yersinia pestis infeksiyası)

o o o

Bubon üçün qeyri-adi nahiyə (qasıq ən çox rast gəlinən nahiyədir) Taun sürətlə ağır və ildırımvari formaya keçir. Əgər xəstə qadında simptomlar bir həftə davam edibsə, taun diaqnozunun qoyulması ehtimalı yoxdur.

Limfa düyünləri çox da ağrılı deyil İnfeksion mononukleoz (Epşteyn-Bar virusu (EBV) və sitemeqalovirus (SMV) virusları, toksoplazmoz tərəfindən törədilir.

o o

Mononukleoza malik faringit əmələ gələ bilər Limfadenopatiya ikitərəfli ola bilər Tulyaremiyanın bubon forması

UNCLASSIFIED

Diferensial diaqnoz

•Qeyri-infeksion s ə b ə bl ə r

o X ə rç ə ng  Limfoma  Baş/boyun xərçəngi o Sarkoidoz

UNCLASSIFIED

Suallar

•

Hansı diaqnostik sınaqları təklif edərdiniz?

UNCLASSIFIED

Tulyaremiya üçün Diaqnostik sınaqlar

• Qan

– Kultura • Kultura mühitlərinin sistein ilə – Z ə zənginləşdirilməsinə əmin olun • Ən azı 14 gün saxlanılmalıdır – PZR rdab • Kəskin və sağalma dövründə (ilkin təzahürdən sonra 14 və ya daha artıq gün) əkscisim titrləri 100

UNCLASSIFIED

Diaqnostik Qiymətləndirmə

• Diferensial diaqnozda bu xəstəliyin digər səbəblərini ayırd etmək üçün qan və limfa düyünlərindən götürülən nümunələri lazım olduqda göndərmək

o Adenitə səbəb olan mütəmadi bakterial patogenlər üçün kulturalar o MTb və digər mikobakteriyaları əldə etmək üçün turşu-sürətli bakteriya (AFB) yaxmaları və kulturası.

101

UNCLASSIFIED

Suallar

•

Hansı müalicəyə başlayardınız?

UNCLASSIFIED

102

UNCLASSIFIED

Müalicə

• • Streptomisin və ya Gentamisinin növləri – Doksisiklin – Siprofloksasin – Xloramfenikol Xəstəliyin inkişaf etdiyi, amma qızdırmanın müşahidə olunmadığı xəstədə həblər ilə müalicə kifayət edə bilər 103

UNCLASSIFIED

Suallar

•

Bu xəstəlik hadisəsi haqqında rayonun səhiyyə mərkəzinə məlumat verməlisiniz?

UNCLASSIFIED

104

UNCLASSIFIED

Məlumatvermə

• • Bu xəstəlik hadisəsi haqqında səhiyyə mərkəzinə xəbər verilməlidir? – BƏLİ Diaqnostik sınaqların və epidemioloji tədqiqatın icra oluna bilməsi üçün rayonun səhiyyə mərkəzinə dərhal xəbər verilməlidir 105

UNCLASSIFIED

• •

UNCLASSIFIED

Epidemioloji tədqiqat

2004 cü ildə aparılan sorğudan bəlli olur ki, qeyd olunan ərazidə

Microtus socialis

gəmiricilərindən 13

Francisella tularensis

ştammı təcrid edilmişdir.

Xəstə qadının həyətindən torpaq nümunələri götürülmüşdür.

UNCLASSIFIED

106

• •

UNCLASSIFIED

Epidemioloji tədqiqat

Əvvəllər potensial simptomlara malik digər xəstələrə

F.tularensis

ilə yoluxmaya görə dəri sınağı olunmuş və cavablar mənfi olmuşdur.

Xəstə kultura və seroloji müayinə üçün qanın alınmasına etiraz edir. Dəri sınağı müsbətdir

UNCLASSIFIED

107

UNCLASSIFIED

Nəticələr

• Tulyaremiya infeksiyasının yoluxma yolları və təzahürlərini göstərmək • Tulyaremiyanın diaqnozunda qarşıya çıxan çətinlikləri qeyd etmək • Müalicənin tətbiqi mümkün olduğundan infeksiyanın müəyyənləşdirilməsi əhəmiyyətlidir!

108

UNCLASSIFIED

Suallar?

UNCLASSIFIED

109