Transcript Yüklə

LEYKO ZLAR
( LEUCOSİS ) LEYKEMİYA VƏ AĞ QAN XƏSTƏLİYİ
.
Qanyaradıcı sistemin bəd xassəli xəstəliyi
olub, uşaqlarda rast gələn bütün onkoloji
xəstəliklərin təxminən 1/3 hissəsini təşkil
edir.
Lacsarinin fikrinə görə leykozlar uşaqlar
arasında ölümün əsas səbəblərindən biri
olub, 1 – 14 yaş arası uşaqlarda ölüm
səbəbi kimi yalnız bədbəxt hadisələrdən
geri qalır.
Leykozla xəstələnmə müxtəlif regionlarda hər 100000
uşaga 2 – 5 nəfər təşkil edir, adətən tez – tez oğlan
uşaqları xəstələnir və xəstəliyin pik yaş həddi 3,5 –
4,0 yaşlarını əhatə edir ( « körpəlik » piki adlanır ).
Xəstə uşaqların 75% - ində kəskin limfoblast leykoz (
KLL ), qalan 15 – 20% - i:
Kəskin
qeyri limfoblast leykozla ( KqLL ),qalanları isə
Kəskin
limfoblast leykozun differensasiya olunmamış
formaları ilə,
1
– 3% isə xroniki mieloid leykozla ( XML )
xəstələnirlər.
Uşaq leykozunun ilk tədqiqatçılarından biri Tur
olmuşdur. Daha sonra onun işlərini N.S. Kislyak,
Kassirskiy, Vorobyev, Loriev davam etdirmişlər.
Bizim dövrdə N.A. Alekseyev, İ.M. Varantsov
leykozologiya elminin inkişafına öz tövhələrini
vermişdir. Bizim alimlərdən isə Tamara xanım
Dadaşova aparıcı xarici məktəblərin nailiyyətləri
ilə ( Bernard, Buchehal, Freireich, ) paralel olaraq
leykozologiyanı inkişaf etdirir. Bunlara əsasən
leykozun fatal, sağalmayan olması haqqında
mövcud olan fikirlər təqzib edimişdir. İldən – ilə
remissiya müddəti 5 il və daha artıq olan leykozlu
uşaqların sayı artır.
ETİOLOGİYA.



Hal – hazirki dövrə qədər leykozun etiologiyası tam
məlum deyil. Onun mənşəyini izah edən bir sıra
nəzəriyyələr mövcuddur. Radiasiyanın rolu təqzib
edilməzdir. Bu da Xirasimo, Naqasaki, Çernobl hadisələri
ilə, həmçinin tez – tez Rentgen – şüalanmaya məruz
qalan insanlarda – rentgenoloqlarda təsdiqlənir.
Təcrübələrdə leykozun etiologiyasında 5000 – dən
artıq kimyəvi maddənin kanserogen təsiri göstərilmişdir
( aromatik aminlər, insektisidlər, triptofanın mübadilə
məhsulları və s. ).
Bir vaxtlar ( 1970 – ci ildə, Hubner ) virus nəzəriyyəsi
irəli sürülmüşdür ki, daha sonra bu nəzəriyyə virus –
genetik nəzəriyyəyə modifikasiya olunmuşdur.
Belə hesab olunur ki, qeyri qənaətbəxş xarici və daxili faktorların təsiri
altında leykoz inkişafına təkan verən hansısa gizli genetik deffekt irsən
ötürülür. Ailəvi, anadangəlmə leykozların və eyni yumurta əkizlərinin
leykozla xəstələnməsi halları bunu təsdiq edir. Müəyyən olunmuşdur ki,
leykoz xəstələrinin ailələrində xəstələnmə riski 3 dəfə artıqdır.
Hələ 1960 – cı ildə ilk dəfə olaraq Novell və Xangerford (Filadelfiya)
müəyyən etmişlər ki, leykozlu xəstələrdə xromosomun bir cütü
normadan 2 dəfə qısadır. Bu qısalmış xrmosom filadelfiya xromosomu
adlanır və XXII cütə aid edilir. Leykozun mənşəyində irsi təsirin
əhəmiyyəti leykozla Daun xəstəliyi arasında əlaqənin kəşfi ilə
təsdiqlənir ( 20 – 30 dəfə daha tez – tez xəstələnirlər ).
Leykozun mənşəyinin şiş nəzəriyyəsi leykoza blastamatoz prosesin bir
forması kimi baxır. Leykoz zamanı autoimmunizasiyaya böyük
əhəmiyyət verilir.
Beləliklə leykozun etiologiyası müxtəlifdir.
Leykozun səbəbləri ola bilər:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
İonlaşdırıcı şüalanmanın rolu
5000 kimyəvi maddənin kanserogen
təsiri
Onkornoviruslar
İrsi meyllilik
Filadelfiya xromosomunun olması
Leykozun şiş təbiyyəti
Autoimmunizasiyanın rolu
LEYKOZUN PATOGENEZİ.
LEYKEMİK
HÜCEYRƏLƏRİN PRO
LİFERASİYASI
SÜMÜK
İLİYİNDƏN
KƏNARDA
SÜMÜK
İLİYİNDƏ
QANDA
BLAST
HÜCEYRƏLƏR
NORMAL
QANYARANMANIN TORMOZLANMASI
ANEMİYA
QRANULOSİTOPENİYA.
İNFEKSİON
AĞİRLAŞMALAR.
TROMBOSİTOPENİYA.
HEMORRAGİK
SİNDROM
BLAST HÜC.
PARÇALANMASI, HİPERURİKEMİK NEF
ROPATİYA
MSS
(NEYROLEY
KEMİYA)
LİMFOADENOPATİYA
DALAQ, QARACİYƏRİN
BÜYUMƏSİ
AĞRI, SIXILMA SİND. İNKİŞAFI(BAŞQA ORQANLARDA)
Patogenez bölünmə informasiyasının,
hüceyrə differensasiyasının pozulmasına və
tənzimləyici faktorların nəzarət altından
çıxmasına əsaslanır. Leykoz inkişafının
monoklonal nəzəriyyəsi ümumi qəbul
olunmuş nəzəriyyədir. Bu nəzəriyyəyə
əsasən leykoz hüceyrələri öz
diferensasiyasını yetişmənin erkən
mərhələlərində saxlamış bir mutasiyaya
uğramış (hüceyrənin genetik kodu dəyişir )
hüceyrənin nəsli – klonudur.
Məlumdur ki, mutasiyalar demək olar ki,
fasiləsiz baş verir. Orta hesabla hər saatda bir
hüceyrə mutasiyaya uğrayır. Sağlam
insanlarda o bu hüceyrələri yad qəbul edən
orqanizmin qoruyucu immun sisteminin işə
düşməsi nəticəsində eliminasiya olunurlar
(məhdudlaşdırırlır). Leykoz patpogenezində
klon nəzəzriyyəsi xəstəliyə öz differenasiya və
yetişmə qabiliyyətini itirmiş hüceyrələrin
nəzarət olunmayan klonunun proliferasiyasının
nəticəsi kimi baxır.
Burdan belə nəticəyə gəlmək olar ki, leykozun
inkişafı mutagen faktorların və orqanizmin
zəifləmiş qüvvələrinin birgə qeyri qənaətbəxş təsiri
nəticəsində baş verir.
Adətən leykozun klinik təzahürləri olan zaman
leykoz klonunun sayı təqribən 1012 hüceyrədən
ibarət olur. Bu sayda leykoz hüceyrəsinin əmələ
gəlməsi üçün lazım olan minimal müddət 1 il,
maksimal müddət 10 il, orta hesabla isə 3,5 il
təşkil edir. Buradan belə nəticəyə gəlmək olar ki,
KL – la xəstələnmiş uşaqlara leykomogenezin
başlanğıc mexanizmi ona perinatal dövrdə təsir
etmişdir.
Periferik qanda təyin olunan normal qan
yaranmanın tormozlanması KL – un
xarakterik əlamətidir: anemiya +
neytropeniya + trombositopeniya.
Sümük iliyindən başqa leykemik hüceyrələr
adətən (75% - ə qədər xəstələrdə) beyin və
onun qişalarında, oğlan uşaqlarinda isə çox vaxt
xayalarda rast gəlinir. Bu da müvafiq müalicənin
məhz həmin orqanlara yönəldilməsinin
vacibliyini göstərir (lokal rentgenoterapiya,
sitostatiklərin endolyumbal yeridilməsi).
Morfologiya.
Leykozun əsasını müxtəlif orqan və
toxumalarda metaplaziya ocaqları ilə bərabər
qan yaradıcı toxumada olan hiperplastik,
şişəbənzər proses təşkil edir. Adətən patoloji
qan yaranma embrional dövrdə mövcud
olduğu yerdə baş verir; dalaqda, limfa
düyünlərində, qara ciyərdə hepatosplenomeqaliya, limfaadenopatiya.
Sümük iliyində blast hüceyrələrin böyüməsi
kəskin leykozun xarakterik cəhətidir.
Leykozların
klasifikasiyası.
Bunun əsasında morfoloji prinsip durur.
Ayırd edilir:
Kəskin leykozlar
Xroniki leykozlar
Kəskin leykoz
Kəskin limfoblast leykoz
Kəskin qeyri limfoblast leykoz
Limfoblast hüceyrələrin T – və ya B –
limfositlərə aid olmasından asılı olaraq 3
variant ayırd edilir:
T – hüceyrəli KLL ( uşaqlarda olan bütün
KLL – ın 15 – 25% - i )
B – hüceyrəli KLL ( bütün KLL – ın 1 – 3% i)
O – hüceyrəlilər ( identifikasiya olunmamış
70 – 80% KLL )
Kəskin qeyri limfoblast leykozlar ( FAB
klassifikasiyası )
M0 –əskin differensasiya olunmamış leykoz ( sitoximin və
morkfologiyaya görə )
M1 – kəskin mieloblast leykoz, yetişmə olmadan
M2 – hissəvi yetişməsi olan kəskin mieloblast leykoz
M3 – promielositar
M4 – mielomonositar
M5 – monositar ( monoblast )
M5 B – hissəvi yetişməsi olan kəskin monositar
M6 – eritromieloz
M7– meqakariositar leykoz
Uşaqlarda xroniki leykozlar yalnız mieloid olurlar:
Böyük forma
Yuvenil forma
Müxtəlif sitomorfoloji formaların ayrıd
edilməsinin müalicə metodunun
semilməsində və xəstəliyin proqnozunun
təyin olunmasında böyük əhəmiyyəti
vardır. KLL zamanı 50% xəstələr 5 il ,
onlardan 15% - i isə 15 il yaşaya və sağala
bilərlər.
Qeyri limfoblast leykoz daha bədxassəlidir
və xəstələr yalnız 2 ilə qədər yaşayırlar. 2
yaşa qədər və 10 yaşdan yuxarı dövrdə
xəstələnmiş uşaqlarda proqnoz daha
pisdir.
KLİNİKA.
Leykozun ilk klinik simptomları müxtəlif
olur və aşağıdakı klinik sindromlar
şəklində təzahür edir:
1.
Anemik sindrom: dəri örtüklərinin
solğun olması; süstlük və ümumi zəiflik;
qarında ağrılar ( işemiya ilə əlaqədar
olub müxtəlif intensivliklidirlər və daimi
vəya tutma şəkilli xarakter daşıyırlar );
kardialgiyalar, ürəyin nisbi kütlük
sərhəddinin genişlənməsi; tonların
karlaşması, zirvədə zəif sistolik küy;
hipoxrom anemiya.
2. İntoksikasion sindrom: anemik
sindromla eyni vaxtda əmələ gəlir və
leykoz hüceyrələrinin məhvi və qana
parçalanma məhsullarının, həmçinin
metabolizm məhsullarının keçməsi ilə
əlaqədardır. Təzahürləri: baş ağrılar,
iştahanın zəifləməsi, süstlük, ümumi
zəiflik, üşütmə və ya subfebril hərarət,
yuxunun pozulması, tez qıcıqlanma və
ağlağan olma.
3.
Proliferativ sindrom: çox vaxt həkimə müraciətin ilk
səbəbi olur və periferik limfa düyünlərin generalizə
olunmuş böyüməsi şəklində təzahür edir ( 1 – 5 sm );
limfa düyünlər birləşməmişdir, hərəkətlidir, ağrısızdır.
Adətən bu arxa və ön boyun, çənəaltı, nadir hallarda –
qoltuqaltı, qasıq, 10% xəstələrdə isə eyni zamanda
həmçinin mediastinal limfa düyünlərinin böyüməsi
aşkar oluna bilər. Hepatosplenomeqaliya, göz
yuvasının, kəllənin yastı sümüklərinin şişəbənzər
törəməsi – xloroma. Mikuliçin simptomokompleksi –
göz yaşı və tüpürcək vəzilərinin leykemik infiltrasiyası
nəticəsində simmetrik olaraq böyüyür. Belə uşaqların
üzü şişkin olur və xarici görünüşünə görə epidemik
parotitli xəstələrə bənzəyirlər.
4. Dəri və selikli qişaların spesifik zədələnmə
simptomokompleksi: adətən kəskin qeyri
limfoblast leykoz olan xəstələrdə rast gəlinir.
Leykemidlər – tək və ya çox saylı sıx, ölçüsü
0,2 – 2,0 sm - ə qədər ölçülü müxtəlif rəngli
( sarı rəngdən qonur rəngə kimi ), hərəkətsiz
törəmələr olub dəri səthindən qabarır. Adətən
başın tüklü hissəsində, döş qəfəsi, çanaq
nahiyyəsində olurlar. Histologiyada – leykemik
infiltrasiya. Xoralı – nekrotik angina və
stomatit. Mədə - bagırsaq traktının dəyişiklikləri
– xora, eroziya.
5. Hemorragik sindrom: - petexiya və
ekximozlar; selikli qişalarda hemorragik
səpgilər və bəzən onlardan qanaxma
olur; hematuriya, burun, mədə - bağırsaq
və uşaqlıq qanaxmaları, sümük iliyinin
total metaplaziyası nəticəsində
trombositopeniya və parçalanma
məhsulları ilə DDL – sindromun
aktivasiyası.
6. Sümük – oynaq sindromu: sümük və
oynaqlarda xüsusən axşamlar olan
dağıdıcı, deşici, göynədiciağrılar,
artralgiya və artritlər, sümük xətti
boyunca döyəcləmə zamanı lokal ağrılar;
rentgenoloji: osteoparoz və destruksiya
ocaqları, sümük iliyinin soyulması,«balıq
fəqərələri».
7. Yumurtalıq və xayaların spesifik
zədələnmə sindromu: leykoz
hüceyrələri ilə infiltrasiya nəticəsində.
8. Böyrək, ürək – damar və tənəffüs
sisteminin zədələnmə sindromu:
leykemik hüceyrələrin toksik
məhsullarının təsiri və anemik və
hemorragik sindromların təsirinə görə
baş verir.
9. Snir sisteminin zədələnmə sindromu:
- baş ağrılar, ürək bulanma, qusma,
huşun pozulması, kəllə - beyin sinirlərinin
zədələnməsi – adətən VI cütün,
paraparezlər, iflic, qıcolmalar və s.
Bütün yuxarıda göstərilən klinik
simptomokompleklər xəstəliyin birincili –
aktiv fazası üçün xarakterikdir. Leykoz
prosesinin mərhələlərə bölünməsi
müalicə taktikasının seçilməsi üçün
vacibdir.
Birinci mərhələ - xəstəliyin birinci
həmləsi. Bu klinik təzahürlərin
başlanğıcından aparılan müalicədən ilkin
effekt alınan dövrə qədər olan periodu
əhatə edir.
İkinci mərhələ - remissiya müalicə
nəticəsində əldə edilir.
Tam və natamam remissiya ayırd edilir.
Tam klinika – hematoloji remissiya
zamanı: 1 aydan az olmayaraq davam
etməsi, kliniki simptomların olmaması,
mieloqramda 5% - dən çox olmayan blast
hüceyrələr.
Natamam klinik – hematoloji remissiya
– bu klinika və hemoqrammanın
normallaşdığı, ancaq sümük iliyi
punktatında 20% - ə qədər blast hüceyrə
olan vəziyyətdir.
Üçüncü mərhələ - xəstəliyin residivi olub
leykoz prosesinin geri qayıtması ilə
şərtlənir. Mieloqramma və hemoqramma
əsasında diaqnoz qoyulur. Klinika
xəstəliyin birincili – aktiv fazasında olduğu
kimidir. Belə ki, tez – tez beyin, xayalar,
qara ciyər, ağ ciyər, qalxanabənzər və
çəngələbənzər vəzi kimi orqanlarda
leykemik infiltrasiyalar müşahidə olunur.
Bir çox uşaqlarda KL – un 1 və ya 2
xarakterik sindromu 4 – 6 həftə ərzində
əmələ gəlir. KqLL zamanı proliferativ
sindrom daha az, anemik, intoksikasion və
hemorragik sindromlar isə daha tez – tez
təsadüf olunur.
DİAQNOZ.
KL – lu xəstələrin periferik qan anlizlərində blast
hüceyrələr, leykositoz ( hiperleykositoz > 100 x 109 /l )
vəya leykopeniya, anemiya, trombositopeniya, EÇS – nin
artması müşahidə olunur.
KL – a şübhə olduqda sümük iliyi punksiyası
vacibdir.
Mieloqrammada: eritro- və trombopoezin
tormozlanması və blast hüceyrələrin çoxluğu.
« Leykemik uçurum » - blast hüceyrələrlə yetişmiş
hüceyrələr arasında keçid formaların olmaması.
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.
KL – u ağır bakterial infeksiyalar, dərman xəsəliyi,
zəhərlənmələr zamanı baş verən leykemoid
reaksiyadan differensasiya etmək lazımdır. Leykozdan
fərqli olaraq belə xəstələrdə proliferativ sindrom,
sümüklərin zədələnməsi müşahidə olunmur, blastlar və
yetişmiş formalar arasında keçid formalar mövcud olur.
İnfeksion mononukleoz, infeksion limfositozdan:
angina, üşütmə, hepatosplenomeqaliya, ağrılı və
böyümüş limfo düyünlər mononukleoza xarakterikdir.
Bütün genezi məlum olmayan anemiya,
trombositopeniya, pansitopeniya, hepatosplenomeqaliya,
limfa düyünlərinin generalizə olunmuş böyüməsində
şübhəli hallarda mieloqramma aparılmalıdır.
LEYKOZU AŞKAR ETMƏK ÜÇÜN
DİAQNOSTK PROQRAM.
Minimal: – trombosit, retikulositlərin sayının, qanaxma
müddətininin, qanın laxtalanma vaxtının hesablanması
ilə aparılan qanın ümumi analizi.
mütəxəssislərin baxışı, həmçinin infeksianist və
hematoloqun.
Maximal – mieloqramma: sümük iliyi punksiyası və
trepanobiopsiyasümük iliyi hüceyrələrinin və qanın
morfoloji və sitokimyəvi müayinələri – membran və
başqa markerlərinin leykoz antigenlərinin təyini.
İmmunoqlobulinlərin səviyyəsinin təyini.
Genetik müayinələr ( xromosom anamaliyalarının aşkar
olunması )
Leykozun müalicəsi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Terapevtik təsirin istiqaməti:
Hüceyrənin patoloji pulunun kənarlaşdırılması və sümük
iliyində qanyaranmanın normallaşdırılması
Ekstramedulyar qanqanyaranma ocaqlarının ləğvi
Kimyaterapevtik vasitələrin orqan və sistemlərə
göstərdiyi əlavə təsirlərin korreksiyası
İnfeksion prosesin qarşısının alınması
DDL sindromunun profilaktikası
Eritrosit və trombositlərin həcminin bərpa edilməsi
Simptomatik terapiya
İmmunitetin korreksiyası
Sümük iliyinin donor iliyi ilə əvəzlənməsi
Leykoz xəstələrinin müalicəsində əhəmiyyətli nəticələr
əldə edilmişdir. Hal – hazır ki, dövrdə kompleks müalicə
metodu ümumi qəbul edilmiş metoddur. Bu metod
müalicə - qoruyucu rejimin təşkilindən başlanılmalı və
maksimal aseptik şəraitə riayət olunmasından ibarət
olmalıdır. Leykoz müalicəsinin müasir məsələsi leykoz
hüceyrələrinin tam məhvi – tam eradikasiyasından
ibarətdir. Bu hormonal vasitələrdən, sitostatik və bioloji
təsirli antileykoz preparatlardan, immunoterapiyadan
istifadə ilə əldə olunur. Lakin müalicənin effekti təkcə
preparatın dozası ilə deyil, onun təyininin ritmi ilə də
müəyyən olunur. Bu da leykoz papulyasiyasının
hüceyrələrinin kinetika xüsusiyyətləri ilə müəyyən olunur.
KL – un müalicəsi özündə bir neçə
etapı birləşdirir:
1.
Remissiyanın induksiyası
2.
Remissiyanın
konsalidasiyası(möhkəmləndirilməsi)
3.
Reduksiyanın reinduksiyası və saxlayıcı
terapiya
I Remissiyanın induksiyası ( 4 – 6 həftə )
Vinkristin 1,5 mq/m2 ( maksimal 2 mq ) x həftədə
1 dəfə v/d
Prednizalon 40 mq/m2 ( maksimum 60 mq ) daxilə
( sut. doza: 2 – 3 dəfə səhər və axşam qəbul )
Maye terapiyası: v/d allopurinolla ( 10 mq/kq daxilə
gündə 3 dəfə qəbul) hiperurikemiya və böyrək
zədələnməsinin profilaktikası, şiş hüceyrələrinin
parçalanma məhsullarının çıxarılmasının
stimulyasiyası məqsədi ilə.
II Konsolidasiya ( remissiya əldə edildikdən
sonra )
L – asparaginaza ( 6 – 10000 V/m2 sutka ərzində
v/d damcı ilə 14 gün ərzində və ya
daunorubomitsin )
Mediastenal limfa düyünlərinin, xayaların və başqa
şişəbənzər törəmələrin şüalanması, MSS
zədələnməsinin profilaktikası: beyinin
şüalanması və endolyumbal təyini: metatreksat
15 mq/m2 + hidrokartizon 15 mq/m2 +
sitozinarabinozid 30 mq/m2 induksiya zaamnı
hər həftə 6 dəfə, daah sonra 8 həftədə bir dəfə 1
il ərzində.
III Remissiya zamanı saxlayıcı terapiya
6 merkaptanurin 50 mq/m2 sutkada 3 dəfə
daxilə qəbul hər həftə.
Metatreksat 20 mq/m2 sutkada hər həftə.
Vinkristin 1,5 mq/m2 hər 8 həftə v/d.
Prednizalon 40 mq/m2 sutkada daxilə 4
həftə ərzində hər 8 – 16 həftədən bir.
KL – un müalicəsində sinxronlaşdırıcı polikimyaterapiya
metodundan istifadə olunur. Bu metodun əsası müəyyən
sitostatiklərin ( metatreksat, sitorabin ) təsiri altında
hüceyrə tsiklinin ləngidilməsindən ibarətdir. Yəni
hüceyrələr mitotik tsiklin müəyyən mərhələsində blokda
olunur, bu da leykoz əleyhinə müalicənin nəticəviliyinə
köməklik edir.
Birinci remissiya əldə olunduqdan dərhal sonra allogen
sümük iliyi transplantasiya olunur ( əsas HLA –
antigenləri ilə uyğunluq )
Kimyaterapiya ilə sümük iliyinin transplantasiyası
müştərək aparılması metodu hazırlanır. Bu da remissiya
müddətini uzadır.
Həmçinin müalicənin immunoloji metodları da hazırlanır:
α – interferonun, interleykin 2 – nin, BCC
vaksinasiyasının yeridilməsi.
Pəhriz: yüksək kaloriyalı yaşa müvafik
zülal normasından 1,5 dəfə çox zülal,
vitaminləşmiş, minerallarla zəngin,
xüsusən K və Ca duzları ilə.
LEYKEMİK
HÜCEYRƏLƏRİN PRO
LİFERASİYASI
SÜMÜK
İLİYİNDƏN
KƏNARDA
SÜMÜK
İLİYİNDƏ
QANDA
BLAST
HÜCEYRƏLƏR
NORMAL
QANYARANMANIN TORMOZLANMASI
ANEMİYA
QRANULOSİTOPENİYA.
İNFEKSİON
AĞİRLAŞMALAR.
TROMBOSİTOPENİYA.
HEMORRAGİK
SİNDROM
BLAST HÜC.
PARÇALANMASI, HİPERURİKEMİK NEF
ROPATİYA
MSS
(NEYROLEY
KEMİYA)
LİMFOADENOPATİYA
DALAQ, QARACİYƏRİN
BÜYUMƏSİ
AĞRI, SIXILMA SİND. İNKİŞAFI(BAŞQA ORQANLARDA)