Transcript да или нет?! Обзор современных баллонов высокого давления

Постдилатация при имплантации коронарных
стентов: да или нет?!
Обзор современных баллонов высокого давления
к.м.н. доцент Олексюк И.Б., д.м.н. профессор Козлов К.Л.
Что важнее для интервенционного кардиолога?
Выбор баллона для пре- и пост-дилатации в большинстве случаев определяется его проходимостью
100%
90%
увеличение в диаметре
(Growth)
80%
Комплаенс
70%
60%
Изготовитель
50%
Повторная проходимость
(Recrossability)
40%
Цена
30%
20%
Проводимость
(Trekability)
10%
Проходимость
(Crossability)
0%
ПРЕДИЛАТАЦИЯ
ПОСТДИЛАТАЦИЯ
*Adapted from Conjoint market share conducted in US, Europe, and Japan in December 2008
N=261
Много хороших баллонов, но еще есть к чему стремиться
Проходимость
Оптимальное
раскрытие
стента
• Некоторые сложные поражения
трудно пройти 1,2
• 29% неуспешных вмешательств –
все по причине невозможности
пройти поражение 2
•Неуспешная процедура 2-4
•Срочное АКШ 5
• Недораскрытие стента
остается актуальной темой 6
• Частота 30-87% в различных
исследованиях 6
•Рестеноз 7
•Тромбоз стента и ОИМ
•Повторное вмешательство
1. Pagnotta P, et al. (2010) Catheter Cardiovasc Interv 76 (3):366-371.
2. Abdel-karim AR, et al. (2011) Cardiovasc Revasc Med 12 (3):170-176.
3. Kim JY, et al. (2006) Yonsei Med J 47 (5):680-687.
4. Chamie D, et al. (2008) Catheter Cardiovasc Interv 72 (2):156-163.
5. Roy P, et al. (2009) Am J Cardiol 103 (7):950-953.
6. Romagnoli E, et al. (2008) JACC Cardiovasc Interv 1 (1):22-31.
7. Costa MA, et. al. (2008). Am J Cardiol 101 (12):1704-1711.
Недорасправленный коронарный стент может
стать причиной …
Тромбоза стента
Рестеноза в стенте
Недораскрытый
коронарный стент
Stent Thrombosis
Stent Restenosis
•van Werkum JW, et al. J Am Coll Cardiol
2009;53:1399-409
•Alfonso F, et al. Heart 2004;90(12):1455-9.
•Alfonso F, et al. J Am Coll Cardiol
2007;50(21):2095-7.
•Fujii K, et al. J Am Coll Cardiol
2005;45(7):995-8.
•Hassan AK, et al. Eur Heart J 2009.
•Uren NG, et al. Eur Heart J 2002;23(2):124-32
•de Feyter PJ, et al. Circulation
1999;100(17):1777-83
•Hong MK, et al. Eur Heart J
2006;27(11):1305-10
•Castagna MT, et al. Am Heart J
2001;142(6):970-4.
•Sonoda S, et al. J Am Coll Cardiol
2004;43(11):1959-63.
Оптимальное расправление стента
(Optimal Stent Deployment) определяется как:
- Достижение стентом MLD* > 80% референсного диаметра
сосуда. MLD рассчитывается как среднее между
проксимальным и дистальным референсным диаметром
сосуда
- IVUS критерии: DES Cross-sectional area : 5mm2
*MLD - Minimum lumen diameter
* CSA - Cross-sectional area
Cook et al. Circulation 2007;115:2426-2434
Sonoda et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1959-63
Fitzgerald et al. Circulation 2000;102:523-530 Fujii et al. Circulation 2004; 109:1085-1088
Оптимальное расправление стента
(Optimal Stent Deployment)
- субоптимальное расправление стента играет важную роль
в развитии тромбоза и рестеноза как DES так и BMS
- комплаент баллона играет важную роль важную роль в
предилатации, постдилатации и расправлении стента
- заключительная постдилатация высоким давлением
некомплаентным баллоном значительно увеличивает
частоту OSD
Недораскрытие стента может быть следствием:
1. Техники оператора
2. Типа и анатомии повреждения сосудистой стенки
3. Комплаента баллона
4. Ангиографическим несоответствием между стентом
и RVD*
* RVD- Reference Vessel diameter (референсный диаметр сосуда)
Типы баллонов, используемые для
пре- и пост- дилатации
Высокое давление ≠ сила раздутия (excl. non-compliant)
Комплаентность баллона
Комплаентный
Некомплаентный
ПОЧЕМУ важно оптимальное
расправление стента?
•Эффективная элиминация лекарства
из DES требует ее успешной доставки
Шаг 1
-Доставка стента баллоном
Шаг 2
-некомплаентный баллон помогает улучшить
оппозицию стента к сосудистой стенке и его
расправление для равномерной доставки
лекарственного препарата
ПОЧЕМУ оптимальное расправление
стента важно?
TLR
Снижение TLR 44% при полном прилегании стента к
сосудистой стенке
Fitzgerald et al. Circulation 2000; 102:523-530
SATs
78% SATs при неполном прилегании
Cheneau et al. Circulation 2003;108:43-47
Рестеноз
рестеноз DES при полном прилеганием прутьев стента
Takebayashi et al. Circulation 2004; 110:3430
Доставка лекарства
Полное прилегание стента обеспечивает
максимальную доставку лекарства
Hwang et al. Circulation 2001; 104:600-605
ЦЕЛЬ:
оптимальное
прилегание
ячеек стента к
сосудистой
стенке
•
Постдилатация высоким давлением с помощью некомплаентных
баллонов
Использование высокого давления и некомплаентных баллонов обеспечивает
максимальное прилегание прутьев стента к стенкам артерии:
Исследование
POSTIT Study
(2003)1
давление при
установке стента
Величина не
постоянная
(давление для
достижения
оптимального
прилегания стента к
сосудистой стенке)
Blackman et al.
(2004)2
12 – 14
давление при
постдилатации
13.7 ± 3.1
% улучшения
оптимального раскрытия
(OSD)
увеличивалась
от 21% до 42%
Показатель улучшения
MLA увеличилось
от 6.6 ± 2.2 до 7.8 ± 2.3 mm2
(p < 0.001)
18 – 20
увеличивалась
от 33% до 67%
MSA увеличилось
от 4.3 ± 0.3 до 5.6 ± 0.4 mm2
(p < 0.001)
Hur et al.
(2001)3
OSD - Optimal Stent Deployment
MLA - Minimum lumen area
MSA - Minimum stent area
CSA - Cross-sectional area
MSD - Minimum stent diameter
увеличивалась
13.0 ± 2.5
14.5 ± 3.1
от 29% до 56% (площади
поперечного сечения)
MSA увеличилось
от 6.4 ± 2.1 до 7.4 ± 2.2 mm2
(p < 0.001)
IVUS значение
оптималь-ного
раскрытия
MSD ≥ 90% среднего
референсного
диаметра сосуда
MLA of
5.0 mm2 and MUSIC
criteria (Multicenter
Ultrasound Stenting In
Coronaries)
CSA ≥ 90% средней
референсной
площади сосуда
1. Brodie BR, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2003;59(2):184-92.
2. Blackman DJ, et al. Am J Cardiol 2004;94(7):922-5.
3. Hur SH, et al. Am J Cardiol 2001;88(10):1114-9.
Некоторые специалисты утверждают что при использовании баллона
доставочной системы стента для постдилатации можно достичь того же
результата как и при использовании некомплаентного
постдилатационного баллона
Реальность:
Клинические данные POSTIT
Trial показали что при
использовании баллона от
системы доставки стента
около 70% пациентов не
достигают OSD
(минимальный диаметр
стента ≥ 90% среднего
референсного диаметра
стентируемого сегмента
сосуда)
Частота субоптимального расправления стента (N=256)
Brodie B. et al Сathet Сardiovasc Intervent 2003;59:184-192
ПОСТДИЛАТАЦИЯ
«Постдилатация высоким давлением с
использованием некомплаентного баллона
значительно повышает частоту оптимального
расправления стента (OSD)…»
•
•
•
•
Brodie J Interven Cardiol 2006;19:43-50
Romagnoli et al J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:22-31
Brodie et al cathet cardiovasc Intervent 2003;59:184-192
Blackman et al Am J Cardiol 2004;94:922-925
Современные баллоны высокого давления:
• EMPIRA NC («Cordis», «Johnson&Johnson»)
• Quantum Maverick, NC Quantum Apex («Boston
Scientific»)
• Voyager NC, NC TREK («Abbot vascular»)
• NC Stormer, NC Sprinter («Medtronic»)
• Hiryu («Terumo»)
• Pantera LEO («BIOTRONIC»)
• OPN NC, («SIS Medical»)
Выбор баллона для постдилатации?
наименее комплаентный с лучшими показателями доставляемости
Баллон 3,0Х20мм
Увеличение баллона в диаметре
при повышении давления от NP до RBP
NON-Compliant
Balloon