اختلالات ناشي از كمبود يد
Download
Report
Transcript اختلالات ناشي از كمبود يد
اختالالت ناش ي از كمبود يد ،پيشگيري وكنترل
دكتر زهرا عبداللهي
مديركل دفتر بهبود تغذيه جامعه
وزارت بهداشت ،درمان واموزش پزشكي
ريزمغذ يها ()MICRONUTRIENTS
به مقدار بسيارجزئي(ميلي گرم و اجزاي آن) مورد نياز
مي باشند
نقش موثر در اعمال حياتي موجود زنده دارند.
عدم دريافت آنها زندگي فرد و جامعه را در معرض
خطرجدي قرار ميدهد.
تاریــخــــچه
شناخت بشر از گواتر به هزاران سال قبل بر میگردد.
در سال 1813با کشف ید توسط Courteousاز جلبک دریایی علت گواتر و
کرتینیسم به کمبود ید نسبت داده شد.
در سال 1832کاربرد نمک ید دار برای درمان گواتر در آمریکای جنوبی پیشنهاد شد.
ارتباط بین گواتر و کمبود ید در سال 1896توسط Baumanبه اثبات رسید.
طی سالهای 1915و 1920کاربرد وسیع نمک ید دار در اروپا و آمریکا منجر به کنترل
موفقیت آمیز اختاللهای ناش ی از کمبود ید گردید.
دانش مربوط در زمینه پیشگیری و کنترل کمبود ید در نیمه دوم قرن
بیستم حاصل شد.
در اوایل قرن 21کمبود ید بعنوان یک معضل قدیمی نوع بشر در
بسیاری از نقاط دنیا تحت کنترل در آمد.
گزارش WHOدر سال :2007
%36/5از کودکان جهان ید کافی دریافت نمی کنند.
96میلیون کودک آسیای جنوبی و شرقی
50میلیون کودک آفریقایی
40میلیون کودک اروپایی
40میلیون کودک مدیترانه شرقی
10میلیون کودک آمریکایی
با کمبود ید روبرو هستند
.
نتیجه اینکه:
کمبود ید هنوز یک مشکل بهداشت عمومی در 54کشور دنیا است.
تنها 43کشور دنیا از جمله جمهوری اسالمی ایران به کفایت ید رسانی برای
جوامع خود دست یافته اند.
حدود 2میلیارد نفر از جمعیت عمومی دنیا در معرض خطر کمبود ید قرار
دارند.
تاریخچه کمبود ید در ایران:
نخستین بر رس ی در سال 1348توسط انستیتو تغذیه:
شیوع قابل توجه گواتر در اکثر شهر ها و روستاهای دامنه جبال البرز و زاگرس
در سال 1362بر رس ی گواتر در شهریار توسط مرکز تحقیقات غدد دانشگاه علوم
پزشکی شهید بهشتی:
شیوع گواتر :مردان %54و زنان %66
میانه ید ادرار 65 :میکرو گرم در لیتر
در سال :1363بر رس ی در تهران و روستا های اطراف كهكيلويه و بوير
احمد
شیوع گواتر :در حد هیپر آند میک
میانه ید ادرار :کمتر از 50میکرو گرم در لیتر
تستهای تیروئید T4 :پائین و TSHباال
معاینه فیزیکی :تاخیر رشد فیزیکی و عقالنی
اختالالت پسیکوموتور
کاهش شنوایی
بطور کلی :
نتایج مطالعات پژوهشگران کشور در طی سالهای 1362الی 1368تعداد جمعیت در
معرض خطر کمبود ید را حدود 20میلیون نفر تخمین زد.
در سال 1367کمبود ی ــد یکی از اولویت هـ ــای بهداشتی کشور شناخته شد.
در سال 1368کمیته کشوری مبارزه با عوارض ناش ی از کمبود ید در وزارت بهداشت
تشکیل شد.
کمیته کشوری مبارزه با عوارض ناشی از کمبود ید :
هدف کلی :پیشگیری و مبارزه با هر گونه عوارض ناشی از کمبود ید
اهداف اختصاصی :
-1شناخت بهتر و دقیقتر توزیع جغرافیایی گواتر بومی بر حسب استان
-2کاهش میزان شیوع گواتربه کمتر از %10در سنین 18-6سال تا
پایان سال 1379
-3رسانیدن حد اقل 150میکروگرم ید در روز به هر نفر تا سال 1375
-4فراهم آوردن امکان دسترسی نمک ید دار تمام افراد جامعه تا سال
1375
-5رسانیدن روغن ید دار تزریقی یا خوراکی به مناطق هیپر آندمیک تا
پایان سال 1371
-6افزایش آکاهی مردم در مورد عوارض ناشی از کمبود ید و لزوم
مصرف نمک ید دار
کنترل اختالالت ناش ی از کمبود ید
)IODINE DEFICIENCY DISORDERS(IDD
نقش موثر يد در ساخت هورمون هاي غده تیروئيد و تاثیر هورمون هاي فوق ،در
اعمال حياتي انسان در دوران جنيني ،كودكي ،بلوغ ،دليل عمده اهميت يد است
كمبود يد معموال به دليل فقر يد در آب و خاك در سطح جامعه رخ ميدهد
عوارض آن دامنگیر تعداد كثیري از افراد ساكن در يك منطقه خاص جغرافيايي
ميشود
از اين رو پيشگیري و مبارزه با اختالالت ناش ي از كمبود يد از اولويت هاي تمام
كشورهايي است كه با آن درگیر هستند .
عوارض فقر يد
گواتر
اصطالح گواتر به معناي بزرگتر بودن تیروئيد از اندازه عادي آن است.
اشخاص ي كه دچار فقر يد هستند به گواتر مبتال ميشوند زيرا نميتوانند
به اندازه كافي هورمون تیروئيد بسازند.
هيپوفیز غده كنترل كننده كوچكي است كه در مغز قرار دارد و عيار
هورمون تیروئيد را در خون ثابت نگه ميدارد و اين كنترل را به وسيله
هورمون تحريك كننده تیروئيد ) TSHيا (Thyroid Stimulating
Hormoneانجام ميدهد.
گاه گواتر با فشاري كه بر راه هاي هوايي وارد ميكند ،باعث اختالل
تنفس ي ،ميشود و گاهي در عمل بلع نیز ايجاد اختالل مينمايد.
در ساير موارد ،گواتر عالئم خاص ي نداشته و نشانه كمبود يد بوده و
ممكن است با تظاهرات جدي تري همراه گردد.
Three women of the Himalayas with typical endemic goiters.
14
هيپوتيروئيديسم
عوارض فقر يد
هیپوتیروئیدیسم با پایین بودن عیار هورمون تیروئید در خون
مشخص ميشود.
این اختالل باعث تنبلي ،خواب آلودگي ،خشكي پوست ،عدم تح ّمل
سرما و یبوست ميگردد.
در اوائل كودكي براي رشد و تكامل مغز و دستگاه عصبي ،بدن به
هورمون هاي تیروئید نیاز شدیدي دارد.
كمبود این هورمون ها باعث عقب افتادگي ذهني و تاخیر رشد كودك
ميشود.
عقب ماندگي ذهني گاهي خیلي شدید بوده و در پاره اي موارد نیز به
اندازه اي خفیف است كه بدون انجام تست هاي اختصاصي قابل
تشخیص نیست،
هیپوتیروئیدیسم نوزادان مسئله اي بسیار جدي است ،زیرا عقب
ماندگي ذهني ایجاد شده قابل اصالح نبوده و در همه عمر پایدار
ميماند.
عوارض فقر يد
كرتينيسم
عوارض خیلي شدید هیپوتیروئیدیسمي كه در دوره جنیني یا نوزادي اتفاق مي
افتد.
كرتن ها مبتال به عقب افتادگي عقلي غیر قابل برگشت هستند و عالوه بر آن
عالئم دیگري نیز نظیر تاخیر در رشد دستگاه عضالني ،استخواني و كري و
اللي در آنها دیده ميشود.
بعضي از كرتن ها گواتر و هیپوتیروئیدیسم واضح نیز دارند.
در مواردي كه عقب ماندگي هوشي یا تكاملي ناشي از كمبود ید چندان شدید
نیست كه براي طبقه بندي در كرتنیسم كافي باشد .از اصطالح سوب كرتن
) (Subcretinاستفاده می شود.
بي كفايتي توليد مثل
زنان در مناطقي كه كمبود ید شدید است بیشتر دچار سقط و مرده زایي
ميگردند ،که باروري جمعیت را كاهش می دهد.
Endemic Cretinism
(Neurologic Form)
18
An adult male from the Congo,
with three women of the same
age (17-20 years),
all of whom are myxedematous cretins.
19
عوارض فقر يد
مرگ و مير دوران كودكي
مقاومت كودكاني كه در مناطق با كمبود ید زندگي
ميكنند در برابر عفونت ها و سایر مسائل تغذیه اي از
كودكان مناطقي كه ید كافي دارند كمتر است.
عقب افتادگي اجتماعي ،اقتصادي
به علت كند ذهني و ضعف قواي جسماني ،آموزش پذیري
مردم منطقه مشكل و بالطبع با تحرّك كمتر بازده كاري
آنان نقصان یافته می یابد.
عوارض فقر يد
در مناطق کمبود ید ،حيوانات نیز به دليل فقر يد ،همان
مشكالت مردم منطقه را دارند
جثه آنها كوچكتر شده ،گوشت ،تخم مرغ و پشم كمتري
توليد ميكنند.
تعداد سقط دام ها افزايش يافته و غالبا نازا ميگردند.
طبقه بندی گواتر
درجه
شرح
درجه صفر
گواتر غیر قابل ملس و غیر قابل رويت است
درجه 1
توده اي در جلوي گردن ،قابل ملس است اما در وضعيت طبيعي گردن
ديده نميشود ،اگر سر به طرف باال گرفته شود با انجام عمل بلع
توده قابل رويت است و حركت ميكند
درجه 2
توده قابل رويت در جلوي گردن است كه در وضعيت طبيعي گردن نیز
ديده ميشود و نمايانگر بزرگي تیروئيد است و در هنگام ملس احساس
ميشود
ُ
شدت اختالالت ناش ي از كمبود يد
مرحله
گواتر
هيپوتيروئيدي
كرتنيسم
شيوع گواتر
متوسط يُد
ادراري
ميکروگرم
/دسی ليتر
خفيف
+
-
-
5-20
درصد
5-9/9
متوسط
++
+
-
20-30
درصد
2-4/9
شديد
++
+
+++
++
30
درصد
كمتر از 2
نياز به مداخله
مهم
( برای مداخله
برنامه ريزی شود)
سريع (
مداخله
دراولين فرصت )
فوري (وضعيت
اضطراری)
ُ
روش هاي پيشگیري از كمبود يد
منابع غذايي ُيد
بيشترين میزان ُيد در ماهي و به میزان كمتر در شیر ،تخم مرغ و گوشت وجود دارد.
میزان ُيد در ميوه ها و سبزي ها بسيار پايین است.
روش هاي ُيد رساني
مكمل ياري :استفاده از قرصهاي ُيدات پتاسيم ،محلول لوگل ،روغن ُيده (تزريقي يا
خوراكي)
غني سازي :افزودن ُيد به نان ،نمك ،شیر ،آب ،غذاي كودك
تغيير در عادات غذايي :مصرف بيشتر غذاهاي دريايي ،جلبك ها و مصرف كمتر مواد گواترزا
بجز روش هاي فوق ميتوان از كودهاي شيميايي حاوي ُيد و غذاي دامي ُيد دار نیز بعنوان
روش ي براي تامین ُيد مورد نياز انسان استفاده كرد.
منابع ید
مهمترین منبع طبیعی ید مواد غذایی دریایی مثل ماهی آب های شور،
صدف و جلبک دریایی هستند گیاهانی که در سواحل دریا می رویند
منابع خوب ید می باشند .اما مواد غذایی که دور از دریا رشد می کنند و
ماهی آبهای تازه ،ید کمی دارند .ید موجود در گیاهان برخالف سایر مواد
معدنی به مقدار ید خاکی بستگی دارد که گیاه در آن رشد کرده است.
منابع اصلی ید در کشورها و جمعیت های متفاوت متغیر است مثال در
امریکا مهمترین منبع ید محصوال لبنی است و بعد از ان غذاهای دریایی
است که مقدار متوسطی ید دارند .مردم ژاپن بعلت استفاده از جلبک های
غنی از ید باالترین میزان دریافت ید را در دنیا دارند
چرا نمك يُددار ميشود؟
میزان مصرف روزانه نمك معموال“ ثابت است
مصرف نمك وابسته به وضعیت اقتصادي خانوار نیست
نظارت و پایش مصرف آن به راحتي قابل انجام است
افزودن یُد به نمك تاثیري بر بو ،رنگ یا مزه نمك ندارد
افزودن یُد به نمك اثر سوء بر مصرف كننده نميگذارد
هزینه هاي افزودن یُد به نمك بسیار ناچیز است
روش مطمئن و ایمني است
اثرات مثبت این روش در كشورهاي دیگر دیده شده است.
میزان یدبراي غني سازي نمک
مقدار ید افزوده به نمک بستگي به متوسط مصرف نمک در
منطقه دارد
مقدارموردنیازید150،میکروگرم درروزاست
متوسط مصرف نمک 10گرم درروزاست
میزان مناسب غني سازي 25 -50قسمت ید درمیلیون قسمت
نمک ( )PPMاست
در کشورما 40میلي گرم ید به یک کیلوگرم نمک افزوده مي
شود
فقط نمک های خوراکی یددار می شوند
محلول روغني ُيد:
اين محلول از مدت ها قبل به صورت تزريق درون عضالني در بسياري از ممالك مانند چین ،گينه
جديد ،نپال ،اكوادور ،اندونزي و زئیر مورد استفاده قرار گرفته است.
هر تزريق براي سه تا پنج سال ُيد بدن را به میزان كافي تامین ميكند.
اخیرا از كپسول هاي خوراكي كه براي يك سال موثر هستند ،استفاده ميشود.
بطرو موقتی درمناطق هیپر آندمیک ودرابتدای برنامه که هنوز دسترس ی به نمک یددار فراهم نشده
،بکار می رود.
مشكالت اين روش عبارتند از:
پرخرجتر است
نیاز به افراد دوره دیده
خطر ابتال به بیماری ها ( هپاتیت ) HIV ،دراثر عدم رعایت دقیق بهداشت تزریق
در مبتاليان به گواتر چندگرهي در سنین باال ممكن است سبب بروز پركاري تیروئيد شود
برنامه پيشگیري از اختالالت ناش ي از كمبود ُيد در ايران
سال : 1367تشکیل کمیته ملی کنترل IDD
سال : 1368تدوین اولین برنامه کشوری پیشگیری
سال : 1373ممنوع شدن تولید و توزیع نمک غیر ید دار
سال : 1374ادغام برنامه در شبکه بهداشت درمانی کشور
اهداف برنامه کشوری IDD
افزایش دسترسي ومصرف نمک یددارتصفیه شده
دربیش از %90خانوارها
حفظ میانه یدادراردرطیف 10-30میکروگرم دردسي
لیتر
کاهش شیوع گواتر به کمتر از %5
پايش برنامه پيشگیري از IDD
پايش میزان ُيد در نمك (حصول اطمينان از میزان ُيد نمك هاي ُيددار
درحد مطلوب )PPM 1040
ُ
پايش پوشش مصرف نمك يددار (اطمينان از اينكه بيش از 90
درصد مردم مناطق شهري و روستايي از نمك ُيددار استفاده
ميكنند)
پايش ُيد ادرار (اطمينان از كفايت دريافت ُيد مردم منطقه بطوري
كه ميانه ُيد ادرار به باالتر از 10ميكروگرم در دس ي ليتر برسد)
ارزيابي برنامه در مقاطع زماني معین ( 5ساله) جهت تعيین وضعيت
گواتر بعنوان شاخص اختالالت ناش ي از كمبود ُيد
پايش كيفيت نمك در سطح تولید
Dr. Abdollahi
نمونه برداری از نمک در کارخانه وارسال به آزمايشگاه
مواد غذايي استان توسط بازرسین اداره نظارت
برمواد غذایی
آزمایش نمک های یددار با روش تیتراسیون واندازه
گیری میزان ید نمک
اقدامات قانوني درموارد تخلف
33
پایش در سطح عرضه
نمونه برداري از نمك ها درمراكز عرضه وفروش موادغذايي
توسط بازرسین بهداشت محيط وارسال به آزمايشگاه مواد
غذايي استان
كنترل نمك هاي خوراكي در مراكز عرضه وتويع غذا (
رستوران ها ،غذا خوري بيمارستان ،پادگان )...،با
استفاده از كيت يد سنج
پایش درسطح مصرف
تست نمك مصرفي خانوار
با استفاده از كيت يدسنج
درمناطق روستايي توسط
بهورزان
كنترل نمك مصرفي دانش
آموزان مدارس روستايي
پايش يد ادرار
اندازه گیري يد ادرار مهمترين شاخص پايش برنامه است
زيرا اگر يددفعي مناسب باشد نشان دهنده کفایت يد
دريافتي است.
پايش میزان ُيد ادرار در كشور
ميانه ُيد ادرار
(ميكروگرم در دس ي ليتر)
ميزان دريافت ُيد
وضعيت تغذيه اي ُيد
كمتر از 2
ناكافي
كمبود شديد ُيد
2-4/9
ناكافي
كمبود متوسط ُيد
5-9/9
ناكافي
كمبود خفيف ُيد
10-19/9
كافي
مناسب
20-29/9
بيش از نياز
در معرض خطر پركاري تیروئيد
باالتر از 30
بسيار زياد
ايجاد پركاري تیروئيد و بيماريهاي خود ايمني تیروئيد
دستاوردهای برنامه IDD
از سال 1380كشور ايران با احراز دو شاخص عمده:
مصرف بيش از 90درصد خانوارها از نمك ُيددار
باال بودن ميانه ُيد ادرار از 10ميكروگرم در دس ي ليتر نزد
دانش آموزان مدارس
به عنوان كشور عاري از اختالالت ناش ي از كمبود ُيد در منطقه
شناخته شده است.
80
70
68
60
52
50
40
30
20
9.8
10
4.7
0
1368
1375
1381
COMPARISON OF GOITER PREVALENCE
NATIONAL IDD PROGRAM
1386
BEFORE AND AFTER
با تشكر از توجهتان