Transcript Iodine Deficiency Disorders (IDD)

Iodine Deficiency Disorders
(IDD)
‫اختالالت ناشي از کمبود يد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هورمونهاي تيروئيد در تنظيم سوخت و ساز بيشتر سلولهاي بدن و رشد و نمو انسان در دوران‬
‫نوزادي‪ ،‬کودکي و نوجواني نقش مهمي دارند‪ .‬براي توليد هورمونهاي تيروئيد ‪ 3‬چيز الزم است‪:‬‬
‫سلولهاي طبيعي غده تيروئيد‬
‫هورمون ‪TSH‬‬
‫يد کافي‪ :‬کمبود سبب اختالل درکار تيروئيد مي شود وبسته به شدت کمبود يد و اينکه در چه‬
‫زماني از زندگي اثر گذاشته باشد عوارضي در بدن ايجاد مي شود که مجموعه انها ‪ IDD‬گويند ‪.‬‬
‫طيف ‪IDD‬‬
‫• گواتر ‪ ،‬هيپوتيروئيدسيم ‪ ،‬تاخير رشد جسمي ونقص اعمال مغزي ‪ ،‬افزايش ميزان سقط‬
‫خودبخودي ومرده زاي ي ‪ ،‬کرتينيسم عصبي(نورولوژيک‪ ،‬اندميک) (کرواللي) ‪ ،‬کرتينيسم‬
‫ميکزدمي(اسپوراديک‪ ،‬هيپوتيروئيدي) (کوتوله بودن و عقب ماندگي شديد ذهني)‪ ،‬کاهش‬
‫‪( IQ‬کمبود ماليم باعث کاهش جزئي ‪ IQ‬مي شود‪).‬‬
‫• کرتينيسم عصبي ‪ :‬با گواتر بومي ارتباط جغرافياي ي دارد‪ .‬شخصي با تغييرات غير قابل برگشت‬
‫در تکامل مغزي که در منطقه اي با گواتر بومي متولد شده است‪ .‬اختالل موتور و ‪، BG‬‬
‫‪Spasticity‬‬
‫• بعلت بارندگيها‪ ،‬جاري شدن سيل و يخبندانها طي سالهاي متمادي‪ ،‬در اک ثر نقاط‬
‫يد موجود در خاک شسته و در نهايت مواد گياهي و حيواني فاقد يد کافي مي‬
‫شوند‪ .‬مصرف اين منابع ‪ :‬دريافت يد کمتر‬
‫• يد مورد نياز در روز‪ :‬حد اقل ‪ 100‬ميکروگرم در روز‬
‫طيف اختالالت‬
‫• جنيني‪ :‬سقط‪ ،‬مرده زاي ي‪ ،‬ناهنجاري هاي مادرزادي‪ ،‬اختالل حرک تي‪ ،‬رواني‪،‬‬
‫ذهني‪ ،‬هيپوتيروئيد‪ ،‬کرتينيسم (عصبي و ميکزدمي) ‪ ،‬کرواللي و عقب ماندگي‬
‫رواني و ذهني‪.‬‬
‫• کودکي و نوجواني‪ :‬گواتر‪ ،‬هيپوتيروئيد‪ ،‬عقب افتادگي رشد رواني و جسمي‬
‫• پس از بلوغ‪ :‬گواتر‪ ،‬هيپوتيروئيد‪ ،‬اختالل در اعمال رواني‬
‫طيف اختالالت‬
‫• بيشترين اختالالت مربوط به زماني است که يد دريافتي زن بار دار بشدت کاهش‬
‫يابد و چون يد کافي به جنين نمي رسد توليد هورمونهاي تيروئيد کاهش مي يابد‪.‬‬
‫سلولهاي عصبي مغز بخصوص طي ماههاي ‪ 3 -5‬حاملگي براي رشد و نمو صحيح‬
‫نياز زيادي به تيروکسين دارند ‪ -‬عوارض شديد عصبي – ذهني که پس از تولد بروز‬
‫مي کند و پس از تولد هم با تجويز هورمونهاي تيروئيد بر طرف نمي شود‪.‬‬
‫گواتر‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شايعترين عارضه کمبود يد است‪ .‬زمان بروز ان به ميزان کمبود يد بستگي دارد اما به طور معمول تا سنين ‪6-7‬‬
‫سالگي تشخيص داده نمي شود‪ .‬بهرحال در مناطق کمبود يد از سنين کودکي ظاهر شده و با افزايش سن‬
‫بزرگ تر مي شود‪ ،‬پس از ‪ 20‬سالگي معموال بصورت گواترهاي گره دار در مي ايد‪.‬‬
‫‪Goiter = an enlarged thyroid gland‬‬
‫علل متعددي دارد‪.‬‬
‫(بزرگ تر از بند دوم انگشت شصت فرد ازمايش شونده‪ ،‬قرينه‪ ،‬غير دردناک و معموال ‪) Soft‬‬
‫بزرگي منتشر غده بدون وجود ندول و پرکاري ‪Diffuse nontoxic (simple) goiter‬‬
‫گواتر‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در تمام دنيا شايعترين علت ان کمبود يد است و اگربيش از ‪ %5‬جمعيت را گرفتار کرده باشد به ان گواتر‬
‫اندميک (‪ ) Endemic goiter‬گ فته مي شود‪.‬‬
‫در مناطق غير اندميک‪ ،‬گواتر اسپوراديک داريم وعلت معموال ناشناخته است‪.‬‬
‫کال گواتر در زنان شايعتر از مردان است‪.‬‬
‫بزرگي غده بعلت تالش جبراني براي گرفتن يد و توليد مقدار کافي هورمون مي باشد‪.‬‬
‫معموال سطح ‪ TSH‬نرمال است يا به ميزان جزئي افزايش يافته است (گواتر درستکار = ترشح هورمونهاي‬
‫تيروئيد و ‪ TSH‬و غلظت انها در سرم طبيعي مي ماند)‬
‫گواتر‬
‫• نواحي که دچار کمبود نسبي يد باشند (‪ )Relative‬شيوع گواتر زياد است و در صورتي که‬
‫کمبود شديد باشد (‪ )Severe‬شيوع‬
‫هيپو تيروئيد و کرتين هم زياد است‪.‬‬
‫• ‪Cretinism= mental & growth retardation‬‬
‫• زماني رخ مي دهد که بچه هاي ي که در مناطق کمبود يد زندگي مي کنند در اوائل کودکي براي‬
‫باز گرداندن سطح هورمونها به نرمال درمان نشوند (يد يا هورمونهاي تيروئيدي)‪ .‬اين بچه ها‬
‫اغلب از مادران دچار کمبود يد متولد مي شوند‪.‬‬
‫گواتر‬
‫• از نظر ازمايشگاهي هر چه شدت کمبود يد بيشتر شود‪ ،‬از غلظت ‪ T4‬سرم‬
‫کاسته‪ TSH ،‬افزايش مي يابد‪.‬‬
‫• در کمبود خفيف تا متوسط يد ‪ TSH‬و ‪ T3‬نرمال است اما در کمبودهاي شديد‬
‫‪ T3‬هم کاهش مي يابد‪.‬‬
‫روشهاي بررسي ‪IDD‬‬
‫• شيوع گواتر‬
‫• غلظت يد ادرار‬
‫• تستهاي هورموني‬
‫‪ -1‬شيوع گواتر‬
‫• با ‪ 2‬روش است‪ :‬معاينه باليني و سونوگرافي‬
‫• جامعه مورد بررسي کودکان و نوجوانان مدارس (اولويت با افراد ‪ 8 – 10‬ساله)‬
‫است چون در دسترستر از بقيه‪ ،‬در معرض خطر بيماري و نيز نماينده کل جامعه‬
‫در مورد شيوع گواتر مي باشند‪ .‬معموال ‪ 40‬خوشه ‪ 30‬نفري انتخاب مي شوند‪.‬‬
‫• معاينه باليني روش متداولي است‪ .‬ارزان‪ ،‬سريع‪ ،‬در دسترس و عملي‬
‫طبقه بندي اپيدميولوژيک اوليه پيشنهادي ‪WHO‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫درجه‬
‫‪ 0‬گواتر وجود ندارد‬
‫‪ 1 a‬غده بزرگ تر از بند دوم شست ولي ديده نمي شود‪.‬‬
‫‪ 1 b‬غده هنگامي که فرد سرش را عقب مي برد ديده مي شود‪.‬‬
‫‪ 2‬غده هنگامي که سر به حال طبيعي قرار دارد از نزديک ديده مي شود‪.‬‬
‫‪ 3‬غده از فاصله بيش از ‪ 6‬متر هم ديده مي شود‪.‬‬
‫طبقه بندي خالصه جديد توسط ‪WHO‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫درجه‬
‫‪ 0‬گواتر وجود ندارد‬
‫‪ 1‬غده بزرگ تر از بند دوم شست ولي وقتي سر در حال طبيعي است ديده نمي‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ 2‬غده هنگامي که سر در وضع طبيعي است قابل ديدن است‪.‬‬
‫‪ -1‬شیوع گواتر‬
‫• روش معاينه باليني طي چند روز مي تواند به پرسنل ياد داده شود اما از دقت باالي ي برخوردار‬
‫نيست‪ ،‬اما به علت اساني و در دسترس بودن و سرعت ان‪ ،‬به عنوان اولين اقدام جهت‬
‫بررسي شيوع گواتر در اک ثر کشورها بکار مي رود‪.‬‬
‫• سونوگرافي با دقت حجم تيروئيد را مشخص مي کند‪ .‬دقيق و عملي اما در دسترس نيست‪،‬‬
‫گران است و عمال در بسياري از کشورها بکار نمي رود‪ Norm( .‬هاي بين المللي وجود‬
‫ندارد و ‪ Norm‬هاي اروپا هم باالتر از ساير کشورهاست)‪.‬‬
‫• گواتر بومي (اندميک)‪ :‬بيش از ‪ %5‬مردم يک منطقه دچار بزرگي تيروئيد باشند‪.‬‬
‫• گواتر فرابومي (هيپراندميک)‪ :‬در منطقه اي بيش از ‪ % 40‬پسران و بيش از ‪% 50‬‬
‫دختران دچار گواتر باشند‪.‬‬
‫‪ -2‬غلظت يد ادرار‬
‫• مطمئن ترين روش براي شناخت کمبود يد در يک منطقه است تقريبا تمام يد مصرفي بدن در‬
‫روز در ادرار ترشح مي شود‪.‬‬
‫• تفاوتهاي فردي در ميزان يد ادرار در روزهاي مختلف داريم اما در مطالعات اپيدميولوژيک که‬
‫غلظت يد ادرار در تعداد زيادي از افراد اندازه گيري شود اين تفاوتهاي فردي پوشانده مي‬
‫شود‪.‬‬
‫• يک نمونه ادرار جهت بررسي کافي است (نياز به ادرار ‪ 24‬ساعته نيست)‪.‬‬
‫‪• Low urinary iodine < 100 µg/lit‬‬
‫‪ -3‬غلظت سرمي هورمونها‬
‫• براي مطالعات اپيدميولوژيک بطور معمول استفاده نمي شود‪ .‬بهرحال در مناطق‬
‫با کمبود متوسط يا شديد يد مي توان با اندازه گيري ‪ T4‬و ‪ TSH‬موارد‬
‫هيپوتيروئيد را مشخص کرد‪.‬‬
‫• اگر در غربالگري نوزادان درصد ‪ TSH > 5 mu/lit‬بيشتر از ‪ %5‬باشد‪،‬‬
‫مويد کمبود يد است‪.‬‬
‫• معموال دو روش بررسي شيوع گواتر و ميزان يد ادرار به عنوان شاخص اصلي کمبود‬
‫يد بکار مي روند‪ .‬بر اساس اين دو متغير‪ ،‬مناطق کمبود يد را به ‪ 3‬گروه تقسيم‬
‫بندي مي کنند‪.‬‬
‫•‬
‫شدت عوارض‬
‫•‬
‫خفيف‬
‫‪% 20 – 5‬‬
‫•‬
‫•‬
‫متوسط‬
‫شديد‬
‫‪50 -25‬‬
‫‪%30 – 20‬‬
‫‪( <%30‬همراه با ‪ %10-1‬کرتين) ‪>25‬‬
‫شيوع گواتر (درصد)‬
‫دفع يد ادرار‬
‫‪<50‬‬
‫نياز جهت اصالح‬
‫مهم‬
‫فوري‬
‫بحراني‬
‫• سن‪ ،‬جنس‪ ،‬موقعيت اجتماعي‪ :‬دختران و پسران در سنين بلوغ از گروههاي‬
‫اسيب پذير بيماري هستند‪ .‬علت تفاوت اسيب پذيري در گروههاي سني مختلف‬
‫اختالف در نياز فيزيولوژيک به يد است‪.‬‬
‫• * مناطق دچار کمبود شديد يد ‪ -‬تقريبا همه حتي شير خواران ممکن است‬
‫دچار گواتر باشند‪( .‬نپال ‪)% 92‬‬
‫• مناطق دچار کمبود نسبي (يد رژيم غذاي ي بينابيني) ‪ -‬اقشار اسيب پذير تر مبتال‬
‫مي شوند و فراواني گواتر در گروهاي سني و جنسي مختلف تفاوت قابل توجهي‬
‫دارد‪.‬گاه شيوع گواتر در زنان ‪ 6‬برابر مردان گزارش شده است‪ .‬پس اولويت برنامه‬
‫پيشگيري ‪ :‬زنان سنين باروري‪ ،‬نوزادان‪ ،‬شيرخواران‪ ،‬کودکان قبل از سن مدرسه‬
‫و نوجوانان‪.‬‬
‫• * شيردهي و حاملگي‪ :‬افزايش نياز‪ .‬وضعيت اقتصادي اثر چنداني بر کمبود يد‬
‫ندارد‪.‬‬
‫• در مناطقي که استفاده از محصولهاي درياي ي زياد باشد ممکن است اين محصولها‬
‫منابع اصلي دريافت يد باشد‪ .‬اما مصرف انها بايد مستمر و به اندازه کافي باشد‪.‬‬
‫مثال اگر فردي بخواهد تنها از طريق مصرف ماهي‪ ،‬يد کافي دريافت کند‪ ،‬بايد در‬
‫حدود يک کيلو گرم ماهي در هفته مصرف نمايد‪( .‬يا حدود ‪)300gr/d‬‬
‫مواد گواتر زا( گواتروژن ‪) Goitrogens‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در زمينه کمبود يد اثر مي کنند‪ .‬اثر کمبود يد را تشديد کرده و دريافت مقاديرکافي و روزانه انها‬
‫سبب تشديد اثار کمبود يد مي شود‪.‬‬
‫طبق مطالعات انجام شده تا کنون گواتروژن در مناطق مختلف کشور شناساي ي نشده و مقادير‬
‫معمولي مواد غذاي ي که در رژيم غذاي ي مردم ما مصرف مي شود با اثار گواتروژني همراه نيست‪.‬‬
‫مواد گواترزا‪ :‬ريشه کاساوا در زئير ‪ ،‬کلم‪ ،‬گل کلم‪ ،‬تربچه‪ ،‬شلغم‪ ،‬شير در نواحي ي که‬
‫گواترزاها در علف وجود داشته باشد‪.‬‬
‫مصرف يد خيلي زياد‪ ،‬بادام زميني‪ ،‬سويا‪ ،‬رژيمهاي حاوي چربي و کلسيم زياد‪ ،‬کمبود‬
‫ويتامين ‪A‬‬
‫منابع يد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بهترين منبع يد‬
‫‪) 1‬خوراکهاي درياي ي هستند (ماهي دريا)‪ .‬ماهي اب شيرين يد ندارد (کم دارد)‬
‫‪ )2‬سبزيهاي ي که در خاکهاي غني از يد کشت شده باشند (بخصوص اسفناج)‪.‬‬
‫ماهي دريا ‪ 800‬ميکروگرم در کيلوگرم‪ ،‬ماهي رودخانه ‪ 35‬ميکروگرم‪ .‬جلبکها و گياهان درياي ي يد‬
‫باالي ي دارند‪.‬‬
‫‪ %90‬يد مصرفي مردم از خوراکهاي مصرفي و مانده ان از اب بدست مي ايد (بشرطي که منطقه‬
‫دچار کمبود يد نباشد مثل مناطق کوهستاني)‪.‬‬
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫گزارش ‪ WHO‬در سال ‪2001‬‬
‫حدود ‪ 1600000‬نفر در بیش از ‪ 130‬کشور جهان در معرض خطر ابتال‬
‫جهان‪ IDD :‬بيش از ‪ 740‬ميليون نفر در سراسر جهان را تحت تاثير قرار داده است‪%13( .‬‬
‫جمعيت دنيا دچار گواتر)‪ %30 .‬از بقيه جمعيت دنيا هم در خطر ان قرار دارند‪IDD .‬‬
‫مشکل بهداشت عمومي در ‪ 130‬کشور در حال توسعه مي باشد‪.‬‬
‫تقريبا ‪ 50‬ميليون نفر در دنيا دچار درجاتي از صدمات مغزي ناشي از ‪ IDD‬هستند‪.‬‬
‫کمبود يدشايعترين ‪ -‬و در عين حال به اساني قابل پيشگيري – علت صدمات مغزي در دنيا‬
‫مي باشد‪.‬‬
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ IDD‬در مناطق کوهستاني از سالها پيش گزارش شده است‪ .‬چون طي قرنها با ريزش‬
‫برف و باران يد موجود در خاک شسته شده است‪.‬‬
‫واژه ‪ Cretin‬از سال ‪ 1754‬تعريف شده است = يک کودک کر وعقب افتاده و گواتر‬
‫او تا ارنج ادامه دارد‪.‬‬
‫کورلينگ در سال ‪ 1850‬هيپوتيروئيد همراه با ‪ Cretinism‬را مطرح کرد‪.‬‬
‫امروزه بيش از ‪ 800‬ميليون نفر از جمعيت دنيا در مناطقي که خاک و اب ان يد کافي‬
‫ندارد زندگي مي کنند‪.‬‬
‫کشورهاي پيشرفته بيش از نيم قرن پيش با استفاده از نمک يد دار و افزودن يد به‬
‫محصوالت غذاي ي از گواتر و ‪ IDD‬پيشگيري کرده اند و شيوع گواتر در اين کشورها‬
‫کمتر از ‪ %5‬است‪.‬‬
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫• در کشورهاي اسياي ي‪ ،‬افريقاي ي و امريکاي ي جنوبي ‪ IDD‬بسيار شايع است‬
‫(حتي در اروپا کمبود خفيف تا متوسط گزارش شده است)‪ .‬بزرگ ترين منطقه کمبود‬
‫يد در دنيا (کمر بند گواتر) در هندوستان است که بيش از ‪ 1700‬کيلومتر از‬
‫مناطق کوهستاني دامنه هيمااليا را در بر مي گيرد‪.‬‬
‫• بسيار از کشورهاي ‪ EMRO‬و خاورميانه نيز کمبود يد دارند‪.‬‬
• The number of countries where iodine
deficiency is a public health problem has
halved over the past decade according to a
new global report on iodine status.
• 54 countries are still iodine-deficient.
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫• در يک منطقه هيپراندميک‪ %10 ،‬عوارض عصبي‪ ،‬کاهش قوه عقلي و کرواللي در افرادي وجود‬
‫دارد که به ظاهر کرتن نيستند و غلظت هورمونهاي تيروئيد و ‪ TSH‬انها طبيعي است (در‬
‫گذشته تمام مطالعات مربوط به يد معطوف به شيوع گواتر و يا ‪ Cretinism‬بود)‪.‬‬
‫• مطالعات بعدي نشان داد که کاهش ‪ IQ‬و اختالل در اعمال رواني ‪ -‬حرک تي و شنواي ي در‬
‫بسياري از دانش اموزان به ظاهر سالم که در مناطق کمبود يد سکونت دارند وجود دارد‪.‬‬
‫• مطالعات ايران حاکي از اين است که اثار کمبود يد در بروز اختالل رواني حرک تي در موارد کمبود‬
‫متوسط يد نيز وجود دارد‪ .‬در حالي که اختالل در رشد جسمي بيشتر در مناطقي ديده مي شود‬
‫که دچار کمبود تغذيه اي هستند‪.‬‬
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫وضعيت بيماري در ايران‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪( 1348‬دک تر امامي و همکاران)‪ :‬کمبود يد مناطق مختلف از جمله دامنه البرز و زاگرس‪ ،‬يد اب‬
‫کاهش داشت‪(.‬اعالم کمبود ید برای اولین بار در کشور)‬
‫شيوع گواتر‪ :‬شيراز ‪% 13‬‬
‫شهريار‪ :‬مردان ‪ ، %29‬زنان ‪%51‬‬
‫‪( 1362‬دک تر عزيزي و همکاران)‪ :‬بررسي مجدد در منطقه شهريار(‪ 35‬کيلومتري جنوب غربي‬
‫تهران با جمعيت ‪ 180000‬نفر) ‪ %54‬مردان‪ %66 ،‬زنان گواتر داشتند‪.‬‬
‫‪ %73‬پسران و ‪ %74‬دختران دانش اموز گواتر داشتند ‪ -‬شيوع درجه ‪( 2‬گواتر قابل رويت) در‬
‫مردان ‪ %9‬و در زنان ‪.%17‬‬
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫وضعيت بيماري در ايران‬
‫• بررسي بعدي دک تر عزيزي در شرق کشور (‪ %88‬دختران ) و( ‪ %5/75‬پسران) مبتال به گواتر‬
‫بودند‪.‬گواتر قابل مشاهده در‪ %30‬دختران و ‪ %5/17‬پسران‪ .‬کاهش يد ادرار وجود داشت‪.‬‬
‫• بررسي در ياسوج و استان کهکيلويه و بوير احمد‪ %95 :‬زنان و ‪ %87‬مردان مبتال به گواتر‬
‫بودند‪.‬کاهش يد ادرار وجود داشت‪.‬‬
‫• در تمام بررسيهاي فوق الذکر غلظت هورمونهاي تيروئيد و ‪ TSH‬طبيعي بود‪.‬‬
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫وضعيت بيماري در ايران‬
‫• مطالعات سايرين در ساير استانها نشان داد شيوع در حد بومي و فرا بومي و بسيار بيشتر از‬
‫ميزاني است که ‪ 23‬سال قبل گزارش شده بود‪.‬‬
‫• مطالعات در روستاهاي شمال غربي تهران‪ IDD :‬همراه با هيپوتیروئيد‪ ،‬تاخير در رشد جسمي‬
‫و رواني‪ ،‬يافته هاي عصبي غير طبيعي در کودکان مدرسه اي وجود داشت‪ .‬در ‪ %70‬دختران و‬
‫‪ %54‬پسران قد براي سن ‪ %3‬زير استاندارد بود‪ .‬در بیش از ‪ %90‬دانش اموزان گواتر قابل‬
‫رويت بود‪ .‬در اک ثر دانش اموزان ‪ TSH‬افزایش يافته بود و در بيش از يک سوم انها ‪ T4‬نيز‬
‫کاهش يافته بود‪.‬‬
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫وضعيت بيماري در ايران‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مطالعه شيوع گواتر در کشور‪ :‬سال ‪ 1368‬کميته کشوري ‪ IDD‬تشکيل شد‪ .‬بررسي سريع‬
‫گواتر در دانش اموزان ‪ 6-18‬ساله در کشور انجام شد(‪.)Rapid survey‬‬
‫استانها به ‪ 5‬گروه تقسيم‪:‬‬
‫بيشترين حد شيوع (‪ : )%70‬اصفهان‪ ،‬چهار محال بختياري‪ ،‬ايالم‪ ،‬گيالن‪ ،‬يزد‪ ،‬لرستان‪.‬‬
‫‪ :%50 – 60‬کرمانشاه و تهران‬
‫‪ : %20 -30‬مازندران‬
‫‪ : %20‬همدان‪ ،‬خوزستان‪ ،‬اذرغربي‪ ،‬و هرمزگان‬
‫انتشار جغرافياي ي‬
‫وضعيت بيماري در ايران‬
‫• بطور کلي بيشترين شيوع گواتر در استانهاي مرکزي‪ ،‬غربي و شمالي که بيشتر در‬
‫مناطق کوهستاني البرز و زاگرس قرار دارند بود‪.‬‬
‫• اگر چه اين بررسي سريع شيوع کلي گواتر را در کشور نشان داد اما نمي توانست‬
‫نشانگر شيوع در شهرها و روستاهاي هر استان باشد‪( .‬نهاوند در استان همدان و‬
‫دزفول و مسجد سليمان در خوزستان شيوع باالي گواتر را دارند) (بعضي‬
‫روستاهاي استان تهران شيوع ‪)%100‬‬
‫پيشگيري و کنترل‬
‫• اوليه‪ :‬اهداف طرح کشوري پيشگيري و کنترل ‪ ، IDD‬افزايش درصد خانوارهاي ي که بطور‬
‫مرتب از نمک يددار استفاده مي کنند و کاهش ميزان شيوع گواتر بود‪.‬‬
‫• راهبردها‪ :‬فراهم اوردن امکانات الزم براي تهيه و توزيع و کنترل کيفيت نمک يددار‪،‬‬
‫• اموزش‪ ،‬ادغام برنامه در شبکه‪،‬شناساي ي مناطق هيپراندميک‪ ،‬استفاده از روغن يد دار در‬
‫مناطق هيپراندميک‪ ،‬پايش و ارزشيابي ميزان يد نمک در سطح توليد و توزيع و فروش‪ ،‬انجام‬
‫پژوهش و بررسيهاي کاربردي بود‪.‬‬
‫روشهاي پيشگيري از ‪IDD‬‬
‫• از دهه ‪ WHO ،1980‬شروع به مبارزه جهاني عليه کمبود يد و حذف ان کرد (هدف رساندن‬
‫شيوع گواتر تا سال ‪ 2000‬به کمتر از ‪ %10‬در مناطق بومي بود)‪ .‬در بسياري از کشورهاي‬
‫اروپاي ي و امريکاي شمالي با افزودن يد به نمک و مواد غذاي ي مشكل کمبود يد حل شده بود‪.‬‬
‫اما هنوز بسياري از کشورهاي جهان سوم موفق نيستند چون‪:‬‬
‫• برنامه هميشگي است (ثبات سياسي و استمرار تصميم گيري)‪ ،‬بودجه و ارز همه ساله الزم‬
‫است‪ ،‬ارزيابي و نظارت بايد مستمر باشد‪ ،‬برنامه ريزي بايد شرايط فرهنگي اقتصادي و مذهبي‬
‫هر کشور را در نظر بگيرد و اموزش کامل مسئولين و مردم و جلب همکاري انان ضروري است‪.‬‬
‫بطور کلي دو روش عمده در کنترل ‪ IDD‬داريم‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫) يددار کردن نمک‪ :Iodized Salt‬قديمي ترين‪ ،‬مناسبترين‪ ،‬و کم خرج‬
‫ترين روش است‪ .‬ولي اجراي ان به هيچ وجه ساده نيست و مشکالت زيادي دارد‪.‬‬
‫چرا نمک‪ :‬بطور وسيعي و در مقادير منظم در تمام طول سال توسط مردم استفاده‬
‫مي شود‪ .‬هزينه ان خيلي کم است‪ 5(.‬سنت به ازای هر شخص در سال)‬
‫يدور پتاسيم ‪KI‬‬
‫يدات پتاسيم ‪KIO3‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تجارب ناموفق هندوستان و برخي کشورهاي جنوب شرقي اسيا‪:‬‬
‫کاهش يد نمک با گذشت زمان (بخصوص با انتقال و توزيع نامناسب)‬
‫وجود نمک هاي غير يددار در جامعه( به خصوص اگر ارزانتر باشد)‬
‫عالقه افراد به مصرف نمک سنگي‪ ،‬استمرار توليد نمک يددار توسط کارخانه ها ضروري است‪.‬‬
‫عدم تمايل فروشندگان کلي و جزئي در فروش نمک ايجاد اشکال می کند‪.‬‬
‫هدف اصلي کميته ‪ ، IDD‬توليد و توزيع نمک يددار در ايران بوده است‪( .‬هماهنگي با وزارت صنايع‪،‬‬
‫بازرگاني‪ ،‬معادن و سازمان برنامه و بودجه)‬
‫تا سال ‪ 1373‬امکان دسترسي تمام افراد به نمک يد دار فراهم شد‪.‬‬
‫• نمونه هاي مختلف نمکهاي معدن و درياچه هاي ايران حاوي يد نيستند و از نظر پيشگيري‬
‫فاقد ارزش هستند(فقط درياچه اروميه حد اک ثر‪ 2‬گاما)‬
‫• ‪ .‬لذا استفاده از نام نمک دريا و نامهاي مشابه سود جويانه است‪ .‬بعالوه نمکهاي درياي ي‬
‫حاوي امالح فلزات سنگين و ناخالصيهاي ي هستند (بخصوص مناطقي که فاضالب کارخانه ها‬
‫در درياچه ها ريخته مي شود)‪.‬‬
‫• ساالنه حدود ‪ 400‬هزار تن يد از سطح اقيانوسها تبخير مي شود‪.‬‬
‫• ‪ 40‬گامايد در يک گرم نمک (‪ )40 ppm‬مورد تاييد کميته کشوري است(هر کيلو گرم نمک ‪ 40‬ميلي گرم‬
‫يد)‪ .‬ميزان يد نمک به نحوي است که اگر کسي انرا به جاي نمک معمولي استفاده کند ‪ 100 – 300‬میکروگرم‬
‫در روز يد دريافت مي کند‪.‬‬
‫• استفاده از نمک يددار در هر سني مجاز است و در بارداري منعي ندارد‪ .‬نمک يددار سبب پيشگيري از بروز‬
‫گواتر مي شود و به احتمال زياد سبب توقف رشد بسياري از گواتر هاي کوچک مي شود اما در کاهش اندازه‬
‫گواترهاي بزرگ تر (يعني گواترهاي ي که بدون عقب بردن سر از نزديک يا دور ديده مي شوند) تاثيري بر جاي نمي‬
‫گذارد‪( .‬ميزان بر گشت سايزغده بسته به اينکه چه مدت وجود داشته است و مقدار فيبروز ايجاد شده چقدر‬
‫است)‪.‬‬
‫• ‪ )2‬محلول روغني يد‪ :‬از مدتها قبل بصورت تزريق عضالني در چين‪ ،‬گينه نو‪ ،‬نپال‪ ،‬اکوادور‪،‬اند و نزي و زئير‬
‫مورد استفاده قرار گرفته است‪ .‬هر تزريق براي ‪ 3 – 5‬سال کافي است(افراد ‪ 1 – 40‬ساله ‪ ،cc 1‬کودکان زير‬
‫يکسال ‪)5/0 cc‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫روغن يددار دانه خشخاش ‪ %37‬يد دارد (‪ 480‬ميلي گرم يد در هر ميلي لیتر‬
‫‪. )lipoidol ultrafluid‬‬
‫کپسولهاي خوراکي هم هستند که براي يکسال موثر است(روغن سویا یا گردو یده)‪.‬‬
‫معايب‪:‬‬
‫پرخرجتر‪ ،‬فقط يک شرکت داروي ي در دنيا انرا تهيه مي کند(فرانسه)‪ ،‬در گواتر‬
‫مولتي ندوالر (چند گرهي) در سنين باال ممکن است سبب هيپرتيروئيد شود‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫استفاده از ان در فاصله اي که نمک يددار تهيه و با وضع قوانين به روش صحيح توزيع شود (چند سال) مفيد‬
‫است‪.‬‬
‫مناسب براي مناطقي که بعلت فقدان جاده و امکانات مناسب امکان دسترسي به انها کمتر است‪.‬‬
‫در مناطق هيپراندميک کشور که عمدتا در مناطق کوهستاني هستند خصوصا براي گروههاي در معرض خطر‬
‫(دختران سن ازدواج و دانش اموزان مدارس) توصيه شده است‪.‬‬
‫در درمان هيپوتيروئيد ناشي از کمبود يد هم موثر است (عالوه بر پيشگيري)‪ .‬طي ‪ 1 – 3‬ماه سبب افزايش ‪T4‬‬
‫و کاهش ‪ TSH‬مي شود (ادامه اين اثر براي ‪ 3 – 5‬سال)‬
‫) ساير روشها‪ :‬افزودن يد به نان ‪،‬اب‬
‫مهمترين عوامل موثر در موفقيت برنامه مبارزه با ‪ IDD‬در ايران‬
‫• حمايت دولت‪ ،‬گسترش پژوهشها (سالهاي ‪ 73‬و ‪ ،) 75‬اگاه ساختن مردم و اموزش‬
‫نيروي انساني پزشکي (تجربه شهريار‪ :‬اگر مردم اگاهي کامل داشته باشند براي‬
‫اجراي برنامه پيشگيري پيشقدم خواهند شد)‪.‬از رسانه هاي همگاني براي اگاه کردن‬
‫مردم و جلب همکاري انها استفاده شد‪.‬‬
‫نتايج برنامه پيشگيري ‪ IDD‬در ايران‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ - 1368‬شروع يد دار کردن نمک توسط کارخانه ها‬
‫‪ - 1373‬بيش از نيمي از خانوارهاي شهري و روستاي ي کشور نمک يددار مصرف نمودند‪ .‬پس از تصميم کميته‬
‫کشوري مبني بر اينکه فقط يک نوع نمک و ان هم نمک ید دار براي مصارف خانگي تهيه شود درصد مصرف‬
‫به سرعت افزایش يافت بطوريکه در سالهاي اخير به بيش از ‪ %90‬رسيد‪.‬‬
‫‪ - 1375‬بيش از ‪ %90‬ساکنان شهر تهران داراي ید کافي هستند‪.‬‬
‫‪ – 1375‬بررسي در دانش اموزان ‪ 8 -10‬ساله در ‪ 26‬استان ‪ -‬شيوع بويژه در مناطق هيپراندميک کاهش يافته‬
‫است (اگر چه هنوز در بعضي استانها باال بود)‪ .‬کم کاري و پر کاری در دانش اموزان ديده نشد‪ .‬ميانه غلظت‬
‫يد ادرار در همه استانهاي کشور باال تر از ‪ 150µg/L‬بود که ک فايت دريافت يد در سراسر کشور را نشان‬
‫مي داد‪.‬‬
‫• ‪ :1380‬دومین برنامه پایش ید در ‪ 28‬استان کشور با هدف تعیین شیوع گواتر به‬
‫روش لمس‪ ،‬اندازه گیری ید ادرار دانش اموزان ‪ 7-10‬ساله( ‪ 12‬سال پس از شروع‬
‫تولید و توزیع نمک ید دار و ‪ 7‬سال بعد از زمانی که تنها نمک مصرفی خانوارها‬
‫نمک ید دار بوده است‪.).‬‬
‫نتایج‬
‫• شیوع کلی ‪% 8/9‬‬
‫• شیوع کل گواتردر استانهای زیرباالتر از ‪ %10‬بود‪.‬‬
‫– ایالم‪ ،‬چهار محال‪ ،‬همدان‪ ،‬خوزستان‪ ،‬زنجان‪ ،‬سمنان‪ ،‬سیستان و بلوچستان‪ ،‬فارس‪ ،‬قم‪ ،‬کردستان‪ ،‬کرمان‪ ،‬کرمانشاه‪،‬‬
‫گلستان و گیالن‬
‫• شیوع گواتر درجه ‪ 2‬در ‪ 22‬استان زیر ‪ %5‬بود و‬
‫• در ‪ 6‬استان دیگر نیز از ‪ %10‬بیشتر نبود‪.‬‬
‫– بوشهر‪ ،‬چهار محال‪ ،‬سیستان و بلوچستان‪ ،‬قم‪ ،‬کردستان و کرمانشاه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫میانه دفع ید ادراری ‪5/16 μg/dl‬‬
‫کمتر از ‪ % 1/0‬جمعیت ید ادرار کمتر از ‪2‬‬
‫‪ %7/5‬بین ‪2-5‬‬
‫‪ % 8/13‬بین ‪ 5-9/9‬داشتند‪.‬‬
‫تفاوت اشکاری بین ید ادرار در شهر و روستا و نیز بین پسر و دختر در هیچ استانی وجود نداشت‪.‬‬
‫در کل کشور ‪ % 7/5‬ید ادرار کمتر از ‪ 5‬داشتند و در هیچ یک از استانهای کشور میانه ید ادرار کمتر از ‪ 5‬از ‪% 10‬‬
‫تجاوز نمی کرد‪.‬‬
‫نتیجه نهای ی‬
‫• با توجه به اینکه مصرف نمک ید دار در خانوارهای کشور باالی ‪ %90‬است و در‬
‫هر یک از استانها و در مجموع کلیه دانش اموزان کشور میانه ید ادرار باالتر از ‪10‬‬
‫است کشور همچنان همانند سال ‪ 1375‬عاری از ‪ IDD‬است‪.‬‬
‫• پایش هر ‪ 5‬سال یک بار‬
‫‪ :WHO‬موثر بودن يک برنامه پيشگيري ‪ IDD‬با ‪ 4‬شاخص مشخص مي شود‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫يد دار کردن نمک‬
‫غلظت يد ادرار‬
‫اندازه تيروئيد‬
‫‪ TSH‬نوزادان‬
‫اندازه تیروئید چون در کشورهاي در حال پيشرفت در دسترس نيست حذف شد‬
‫(سال ‪)1378‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مهم‪ :‬بررسي شيوع گواتر براي مشخص کردن منطقه کمبود يد مورد استفاده است اما براي‬
‫پايش موثر بودن برنامه مورد توجه نيست‪( .‬جدول ‪)7‬صفحه ‪96‬‬
‫با توجه به شاخصهاي ‪ ،WHO‬کشور ما از سال ‪( IDD free ، 1375‬بدون ‪) IDD‬‬
‫تلقي مي شود‪ .‬چون ‪:‬‬
‫‪ %100‬نمکهاي مصرفي خانوارها يد دار ست‪.‬‬
‫بيش از ‪ % 90‬نمکها در موقع فروش حداقل ‪ 15 ppm‬يد دارند‪.‬‬
‫بيش از ‪ %90‬خانوار ها نمک يددار مصرف مي کنند‪.‬‬
‫ميانه يد ادرار در همه استانها باالتر از‪ µg/L 150‬است‪.‬‬
‫پیشگیری ثانويه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هيپوتيروئيد به علت کمبود يد‪ :‬درمان کافي ترجيحا با يد روغني و يا مصرف روزانه‬
‫لووتيروکسين‬
‫تعريف ‪ WHO‬از کرتين ‪ :‬درمان با يد یا هورمونهاي تيروئيد تاثيري بر بيماري‬
‫استقرار يافته ندارد‪.‬‬
‫اهميت گواتر بومي به عنوان يک مساله بهداشتي به طور عمده از نظر جنبه هاي‬
‫زيباي ي است‪.‬‬
‫اگر گواتر ساده درمان نشود ‪ :‬گواترهاي گره دار و در سنين باال پر کاري تيروئيد‪.‬‬
‫ثالثيه‬
‫• فيزيوتراپ ي و درمانهاي عصبي‪ -‬رواني براي کرتين ها‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در حال حاضر ‪ %68‬از ‪ 5‬بيليون مردمي که در کشورهاي دچار ‪ IDD‬زندگي مي کنند دسترسي به نمک یددار‬
‫دارند (طي دهه گذشته تعداد کشورهاي داراي برنامه نمک يددار از ‪ 46‬به ‪ 93‬رسيده است)‪.‬‬
‫ميزان جهاني گواتر‪ ،‬عقب ماندگي ذهني و ‪ Cretinism‬بسرعت در حال کاهش است‪.‬‬
‫محلول لوگل (خوراکي)‪ 5 :‬گرم يد ‪ 10 +‬گرم يدور پتاسيم در هر ‪ 100‬سي سي اب) (يا ‪ 6‬ميلي گرم يد در هر‬
‫قطره)‬
‫يک قطره براي هر ‪ 30‬روز (‪ 6‬ميلي گرم يد)‬
‫نمونه هاي رقيق شده مطمئن تر است‪ :‬يک ميلي گرم براي هر ‪ 7‬روز‬
‫در دسترس‪ ،‬ارزان‪ ،‬نياز به افراد مسئول براي توزيع در نظارت دارد (بوليوي)‬
‫نمک يد دار در همه جا‪ ،‬توسط همه کس و براي هميشه بايد بجاي نمک معمولي مصرف شود‪.‬‬
‫•‬
‫شدت عوارض‬
‫•‬
‫خفيف‬
‫‪% 20 – 5‬‬
‫•‬
‫•‬
‫متوسط‬
‫شديد‬
‫‪50 -25‬‬
‫‪%30 – 20‬‬
‫‪( <%30‬همراه با ‪ %10-1‬کرتين) ‪>25‬‬
‫شيوع گواتر (درصد)‬
‫دفع يد ادرار‬
‫‪<50‬‬
‫نياز جهت اصالح‬
‫مهم‬
‫فوري‬
‫بحراني‬
‫• در مرحله ‪ -1‬کمبود يد بطور قطع وجود دارد اما معموال همراه کرتي نيزم و کم کاري تيروئيد نيست‪ .‬اقدام براي‬
‫رفع مشکل و اصالح وضعيت در مرحله ‪ ،1‬مهم است اما ممکن است اولويتهاي بهداشتي مهمتري در منطقه‬
‫وجود داشته که بيشتر مورد توجه باشند‪.‬‬
‫• در مرحله ‪ -2‬ميانگين يد ادرار کمتر است‪ ،‬گواتر ها شايعتر و بزرگ تر بوده‪ ،‬درجاتي از کم کاري تيروئيد وجود‬
‫دارد و نياز براي اصالح فوري تر است‪.‬‬
‫• در مرحله ‪ -3‬با ميزان کم يد ادرار‪ ،‬گواترها حتي بزرگ تر و شايعترند‪ .‬هيپوتيروئيديسم و همچنين کرتي نيزم‬
‫وجود دارد و اصالح کمبود موجود يک فوريت مهم حساب مي شود‪ .‬زيرا کودکان در چنين مناطقي در معرض‬
‫خطر جدي عقب ماندگي دائمي جسمي و مغزي هستند‪.‬‬
• Five US cents a year and a teaspoon of iodine
for a lifetime – a small price to pay for
protection against the devastating effects of
iodine deficiency.