Transcript LE PLACENTA PRAEVIA

LE PLACENTA PRAEVIA
Urgence obstétricale mettant en
jeu le ponostic fœtal et maternel.
Nécessité de le distinguer de
l’HRP
DEFINITION
• Le PP = localisation anormale du placenta qui
•
peut être responsable d’hémorragies sévères le
plus souvent au cours du 3ème trimestre de G
pouvant mettre en jeu le pronostic maternel et
fœtal.
Le Placenta est dit Praevia quand il est localisé
au niveau de la partie basse de l’utérus :
– PP latéral : EI du P à distance du col.
– PP marginal : EI affleure le col.
– PP couvrant : EI recouvre le col.
Circonstances favorisantes
• Malformations utérines.
• Fibromes sous muqueux.
• ATCD de manœuvres endo-utérines
(curetage, RU, IVG).
• Utérus cicatriciel (césarienne).
• grossesses nombreuses, âge avancé de la
mère, tabagisme, ATCD personnels de PP.
Circonstances de découverte
• Parfois longtemps silencieux et découverte US.
• Saignements d’origine utérine de sang rouge,
parfois très abondants, survenant le plus souvent
au 3ème T de G, indolores.
• Utérus souple à l’Ex. entre les éventuelles CU (en
cas d’HRP, utérus reste dur en permanence)
• TA et pouls dépendent. du volume de sang perdu
(en cas d’HRP, le + souvent HTA et albuminuerie)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Hémorragie en cours de G :
– Rupture utérine.
– HRP : hématome décidual basal.
– Hématome décidual marginal.
• Hémorragie au cours de l’Accouchement :
– Rupture utérine.
– HRP.
– Hémorragie de Benckiser.
EXAMEN CLINIQUE
• Ex au speculum prudent : sang rouge
venant de cavité utérine.
• TV prudent ++++: peut sentir parfois le
matelas placentaire entre les doigts et la
présentation et essaie d’apprécier une
dilatation éventuelle.
LE DIAGNOSTIC
• ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV.
• Localise le Placenta et précise la situation de son
•
•
•
EI par rapport au col de l’utérus : latéral,
marginal, couvrant. Peut apprécier la longueur
du col. Si Dg US pécoce, parfois « ascencion »
du P au cours de la G.
EX BIOL : NF, crase sanguin = évaluation du
retentissement maternel.
Evaluation du bien être fœtal : RCF, score de
Manning.
Recherche de la participation fœtale à ces
hémorragies : test de Kleihauer(sang recueilli au
speculum).
PRISE EN CHARGE
• Les éléments à prendre en compte
pour la prise en charge :
– L’état maternel.
– Le terme de la Grossesse.
– La localisation du placenta : PP latéral,
marginal, couvrant.
– L’état de l’enfant : MFIU, enfant vivant avec
analyse du RCF (recherche d’anomalies
témoignant d’une SFA )
L’état maternel
• Quelque soit le terme nécessité d’ « évacuer » l’utérus en cas d’hémorragie grave
avec troubles hémodynamiques majeurs ( TA effondrée, pouls accéléré+++ ) pour
sauver la mère.
• Importance prise en charge adaptée avec le concours de l’équipe d’anesthésie : voie
d’abord veineuse++, réservation de sang, transfusions globulaires et/ou de
plaquettes.
• Le plus souvent par césarienne sauf dans certaines circonstances particulières.
• En cas de symptomatologie modérée : temporisation et hospitalisation de la patiente
pour mise au repos, tocolyse, surveillance et « gagner du temps » afin d’ essayer d’
atteindre la maturité pulmonire fœtale (avant 34SA = adjoindre corticothérapie).
• Si patiente RH négatif : SAD
L’état de l’enfant
• En cas de SFA, l’extraction fœtale s’impose le plus
souvent par CESARIENNE.
– Pb du terme : après 34SA sans aucune hésitation. Avant ce
terme débat +++( à partir de 26SA??..).
• En l’absence de SF et d’hémorragie maternelle
importante, EXPECTATIVE sous surveillance régulière du
RCF.
– Intérêt de la corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale
avant 34SA.
• À distance de l’épisode de métrorragies : le mode d’acct
dépend de la position du Placenta :
– P.couvrant = césarienne.
– P.non couvrant = parfois voie basse possible.
CONCLUSION
• Nécessité prise en charge adaptée par
équipe multidisciplinaire : SF, Obstétricien,
Anesthésiste.
• Parfois, nécessité d’une décision rapide en
cas de risque maternel.
• D’autres fois, décision plus difficile, quand
survenue précoce de la symptomatologie
hémorragique, notamment avant 34SA