Transcript Pratiques obstétricales associées aux anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant le travail Dr Véronique LEJEUNE (d’après les RPC du CNGOF en 2007) Amniotomie précoce et systématique • Augmentation.

Pratiques obstétricales
associées aux anomalies
du rythme cardiaque
fœtal (RCF) pendant le
travail
Dr Véronique LEJEUNE
(d’après les RPC du CNGOF en 2007)
Amniotomie précoce et
systématique
• Augmentation quantitative des ralentissements
variables sévères et tardifs
• Augmentation du taux de césarienne pour
anomalies du RCF (RR 2,3) mais sans
modifier le taux global de césarienne
Goffinet F, Br J Obstet Gynaecol 1997
Utilisation de l’ocytocine
• Fortes doses d’ocytocine (4-7 mUI/min versus 1-2
mUI/min)
Merrill DC, Obstet Gynecol 1999
• Augmentation rapide des doses d’ocytocine (15-20
min versus 30-40 min)
Lazor LZ, Obstet Gynecol 1993
Augmentation du taux d’hyperstimulations utérines et
d’anomalies du RCF mais sans modifier le taux de
césarienne pour anomalies du RCF
Utilisation de l’ocytocine
L’hyperactivité utérine est :
- Responsable d’une augmentation de
fréquence des ralentissements variables
atypiques (78 % des cas) avec une
amélioration après diminution ou arrêt de
l’ocytocine.
- un facteur de risque d’acidose (pH < 7,1)
Conclusions
Amniotomie précoce et direction active du
travail systématique non recommandés
Direction du travail en privilégiant de faibles
doses d’ocytociques et en respectant des
paliers de 30 minutes au moins
Surveillance par tocométrie pour dépister une
éventuelle hyperactivité utérine
Mesures correctives à
employer en cas
d'anomalies du RCF
pendant le travail
Bénéfices du décubitus
latéral gauche
•Réduction de la fréquence des anomalies du
RCF en 2e phase du travail (Grade A)
•Disparition des ralentissements tardifs dans
20 % des cas (Grade C)
•Amélioration du pronostic néonatal non
étudié
Ralentissements tardifs RT
• Débute après CU (latence
régulière)
• Diminution progressive du RCF:
pente lente
(début-nadir) ≥ 30 sec *
• Décalage: nadir RT après acmé
CU
• dure après CU: aire résiduelle
• Monomorphes
• Amplitude < 15 bpm admise si
visible en 3 cm/min
associé à V<5* Mieux
bpm et
aréactif
RT 3cm/min
Bénéfices de
l’oxygénothérapie
Oxygénothérapie systématique est
associée à une fréquence augmentée
de pH bas (Grade B)
Fawole B, Cochrane 2003 CD000136
Amélioration du pronostic néonatal en cas
d’anomalies du RCF n’a pas été étudiée
Bénéfices de l’amnioinfusion
L’amnioinfusion prophylactique pour
oligoamnios réduit le taux de césarienne et
améliore le pronostic néonatal (Grade A)
L’amnioinfusion pour liquide méconial
n’améliore pas le pronostic néonatal et ne
réduit pas le taux de césarienne (Grade A)
Amnioinfusion pour anomalies du RCF ?
Amnioinfusion
•
•
•
•
Possible si membranes rompues
Cathéter de toco interne à double entrée
Sérum physiologique réchauffé en déclive
Le débit s’arrête spontanément pendant les
contractions
• Ph au scalp avant de commencer ?
• Ne pas insister +++
Ralentissements variables RV
•
•
•
•
•
•
Les plus fréquents
Diminution rapide du RCF :
pente abrupte
(début-nadir) < 30 sec
Amplitude ≥ 15 bpm
15 sec ≥ Durée < 2 min
Début, nadir, fin, durée RV
variables/ CU
Aspects variables
Remontée rapide
RV typiques: accélérations initiale et
secondaire
3
cm/min
Bénéfices des tocolytiques
Normalisation du RCF dans 70 % cas avec
amélioration du pH (bétamimétiques contre
placebo) (Grade B)
Effets secondaires maternels :
• tachycardie et palpitations (bétamimétiques),
• hypotension (dérivés nitrés) (Grade B)
Efficacité comparable (Grade A)
Bénéfices des tocolytiques
En France, on utilise surtout les dérivés nitrés
- en cas d’hypertonie utérine
- En cas d’hypercinésie
- Sous forme sublinguale (Natispray®)
- Faisable par la sage-femme, mais attention à
l’hypotension (prévoir de l’Ephedrine)
Ralentissement prolongé
200
180
Diminution du RCF
(rapide)
Amplitude ≥ 15 bpm
2 ≥ Durée < 10 min
Sévère si > 3 min
160
140
120
100
80
60
100
80
60
40
20
0
1 min
1 min
1 min
Si durée ≥ 10 min :
modification du rythme
de base (bradycardie)
En cas d’anomalies du RCF
1.
2.
3.
4.
5.
Réduire ou arrêter la perfusion d’ocytocine
Positionner la patiente en décubitus latéral G
Amnioinfusion thérapeutique à évaluer
Oxygénothérapie à évaluer
Tocolytiques si hyperactivité utérine avec
anomalies du RCF non régressives sans
retarder les délais d’une extraction