Transcript URGENCES GYNÉCO-OBSTÉTRICALES

Métrorragies
et grossesse
• A Collin
• Service de Gynécologie - Obstétrique
• CHU Besançon
Hémorragies
obstétricales
Métrorragies
• La patiente est-elle enceinte ?
1. métrorragies en dehors de la grossesse
2. métrorragies au cours de la grossesse
Métrorragies en dehors
de la grossesse
Causes gynécologiques
• Lésions cervicales
•
•
•
•
Ectropion
Cervicite
Cancer du col
Traumatisme post-coïtal
• Infections
• Endométrite
• Salpingite
Métrorragies en dehors de la
grossesse
• Grossesse méconnue
• ATCD
• IVG ou curetage
• Conisation
Autre
• plaie vaginale
• Périménopause
Métrorragies au cours
de la grossesse
• Premier trimestre
– grossesse extra-utérine
– môle hydatiforme
– avortement spontané en cours
– autres causes
• Deuxième trimestre et troisième trimestre
– placenta prævia
– hématome rétro placentaire
• Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)
Métrorragies
• conduite à tenir univoque
- pouls, pression artérielle
- voie(s) veineuse(s)
- remplissage vasculaire
- transfert vers un centre
spécialisé
Déterminer
• Le terme
– 1er T : rarement visible…, grossesse parfois
méconnue
– 2ème T : se voit mieux, parfois difficile
– 3ème T : ∆ plus facile, mais pronostic ≠
• La gravité
Métrorragie 1e
Trimestre de grossesse
Interrogatoire
• DDR
• Circonstance d’apparition
• Caractère spontané ou provoqué :
toilette, rapport sexuel
• Caractère du saignement :
Couleur, durée, abondance
• Signes d’accompagnement
fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig.
• ATCD
Étiologies
• Causes gynécologiques: vulvovaginal,
col
• GEU
• GIU
• Môle hydatiforme
Grossesse ExtraUtérine
Définition
Implantation du trophoblaste
en dehors de la cavité
utérine.
Épidémiologie
• Environ 2% des grossesses
• Fréquence en augmentation : x 2 en
15 ans
• Concerne ~ 1 femme de 15 à 44 ans
sur 500.
• Augmentation des FDR
• Diminution de la mortalité
Étiologie
• Lésions tubaires (congénitales ou acquises) =
GEU maladie
• Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou
asynchronisme hormonal = GEU accident
FDR
• Cicatrices :
•
•
•
•
GEU
Infection génitale haute (CT : 73% des GEU)
Endométriose
Post-chirurgicale
• Asynchronisme hormonal :
• COP (mini & micro)
• Inducteurs de l’ovulation
• Malformation congénitale
• Autres : DIU, FIV, Tabagisme
Aspect classique
• Douleurs pelviennes basses, aiguës
• Métrorragies sépia
• Interrogatoire :
DDR, cycle, signes ∑ de grossesse, rech. FDR
• Examen clinique :
• Spéculum : saignement utérin
• TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte de
souplesse du CdS latéral
Forme gravissime
= Inondation péritonéale
• Collapsus par spoliation sanguine
• Douleur hypogastrique aiguë, brutale
• Ex. clinique : Choc, douleurs abdo et
TV +++, matité abdo
Formes trompeuses
• Paucisymptomatique
• Pseudo-abortive
(∆
rétrospectif)
• Pseudo-infectieuse
• Formes rares :
– Association GEU GIU (FIV +++)
– GEU bilatérale
– GEU post IVG
– Grossesse
abdominale
Évolution
• Rupture tubaire cataclysmique
• Loc. interstitielles ou isthmiques
• Implantation profonde
• Proximité des axes vasculaires
• Hématosalpinx
•
•
•
•
Loc. ampulaires
Implantation superficielle
Petits vaisseaux
Hémorragie peu abondante mais continue
Évolution (2)
• Hématocèle
• Hématosalpinx méconnu, enkysté
• Révélation tardive, inflammatoire
• Avortement tubo-abdominal
• Loc. ampulaire ou pavillonnaire
• Implantation très superficielle
• Risque hémorragique faible
• Guérison spontanée
Examens paracliniques
• ß-HCG plasmatique
• Dosage radio-immunologique ou immunoenzymatique (+ dès J10)
• X 2 tous les 2 jours
• Si > 1000, sac normalement visible à
l’échographie
• Urinaire : peu sensibles et Fx -
Examens paracliniques (2)
• Échographie :
– Diagnostic de certitude :
Sac ovulaire typique extra-utérin, avec
embryon et activité cardiaque
– Signes indirects :
– Ligne de vacuité utérine (> 5 SA)
– Épanchement CdS Douglas
– Masse latéro-utérine
•Epaissessement
endométrial
• Absence de SGIU
• Absence d’épanchement
•Sac ectopique à droite
Grossesse extra-utérine
Examen de certitude
• Cœlioscopie :
– Trompe boursouflée, hémorragique
– Hémopéritoine
– Intérêt diagnostique et thérapeutique
Grossesse extra-utérine
Traitement chirurgical
• Cœlioscopie ou laparotomie
– CI cœlio : urgence +++, multi-opérée
• Chirurgie radicale ou conservatrice
–
–
–
–
Etat de la trompe atteinte et contro-latérale
Désir de grossesse
Parité, Antécédents, possibilité de FIV
Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG
Traitement médical
• Per-cœlioscopique : MTX sur site
• 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000
• Par voie générale
• MTX 1mg/kg IM
• Efficace ++ ( ~80 à 100%)
• ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au
début
• Abstention
• ß HCG < 1000 et décroissance spontanée
Score de Fernandez
1
Aménorrhée (jours)
HCG (UI/l)
> 49
< 1000
Progestéronémie (ng/ml)
Douleur
<5
nulle
Hématosalpinx (cm)
<1
Hémopéritoine (cc)
< 10
2
3
< 50
< 43
< 5000
> 5000
< 10
> 10
provoquée spont.
<3
>3
< 100
> 100
score > 13:laparoscopie (car échec MTX 50 %)
score < 14:trait. médical ( fait dans 35 à 55 % des cas)
Indications
• TTT Médical possible si :
–
–
–
–
–
–
GEU peu évolutive
Diagnostic évident en échographie vaginale
Non embryonnée
Pas d’épanchement dans le Douglas
ß HCG < 5000
Surveillance possible
• Attention Rhésus - : Sérum anti-D
Pronostic
• Risque de récidive : 10 à 15%
(RR = 5 à 10)
• Fertilité :
–
–
–
–
Étiologie de la GEU
Antécédents
Type de lésion
État de la trompe controlatérale
Conclusion
• Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en âge de
procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire.
• Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en urgence,
quelle que soit la DDR…
• Traitement médical possible dans 30 à 40 % des cas
-indications précises
-moins cher
-surveillance plus longue
• Traitement chirurgical: coelioscopie
-permet exploration du pelvis + geste opératoire
complémentaire
• Fertilité ultérieure similaire (dépendant davantage du terrain
que du geste thérapeutique)
Grossesse intra-utérine
Grossesse évolutive
–
–
–
–
Volume utérin en rapport avec le terme
Col fermé
Sac ovulaire normal ou activité cdq. (≥ 7 SA)
Causes :
• Anomalie de la caduque
• Lyse du 2ème jumeau
– Surveiller
Décollement
trophoblastique
–
–
–
–
–
Menace d’AS
Diagnostic échographique
Bon pronostic
Traitement par repos, spasmolytiques
Contrôle US après 10 jours
Avortement spontané
• Tableau clinique=
•
•
•
•
Rétention d’œuf mort
Œuf clair (∆ ≥ 8 SA)
Avortement en cours
Expulsion complète de l’œuf ou rétention +/importante de résidus trophoblastiques
– Traitement en fonction de la clinique :
surveillance ou curetage
– Parfois véritable urgence chirurgicale
MOLE HYDATIFORME
Môle hydatiforme
• Dégénérescence kystique des villosités
trophoblastiques
•
•
•
•
MTR répétées souvent abondantes
AEG
Parfois signes de toxémie gravidique
Augmentation des signes ∑ de grossesse
– Gros utérus mou +/- kystes ovariens
– ß HCG >> 100 000 UI
– Échographie : flocons sans embryon +++
• Curetage aspiratif et surveillance ß HCG
Tableau clinique
• Peut être complète ou incomplète
• Différence de présentation clinique, pathologique,
génétique et épidémiologique
• Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8 à 15
% ( forme complète) et 1,5 à 6 % ( incomplète)
• Symptôme: saignements ++++ 84 %
• 50 % cas  utérus et HCG (complète)
• Forme incomplète: mime AVS
Diagnostic
• Écho+++
• Béta HCG quantitatif
• Confirmation par l’anapath demandée en
urgence
• Bilan d’extension minimal: Rx thoracique et
US hépatique
Traitement
EVACUATION DU CONTENU UTERIN
Curetage aspiratif doux sous
échographie et syntocinon
Risque hémorragique +++
Risque perforation +++
Surveillance +++
• Contraception efficace 1 ans
• Dosage hebdomadaire HCG jusqu’à trois nég
consécutif puis 6 mensuels • Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois
• Rx thor si  HCG et examen complémentaire
orienté fonction clinique
• Curetage secondaire? MTX ++
• Centre des maladies trophoblastiques du CHU
LYON
Centre de Référence des
Maladies trophoblastiques
• Le Centre de Référence des Maladies
trophoblastiques a été créé en France en
1999 avec l’objectif premier d’optimiser la
prise en charge des patientes atteintes de
môle hydatiforme ou de tumeur
trophoblastique.
• http://www.mole-chorio.com/
Métrorragie 2e et 3e
Trimestre de la grossesse
Introduction
•
•
•
•
Moins fréquentes (3 à 5%)
Plus graves
Pronostic fœtal +/ - maternel
Pas de TV avant l’échographie
Étiologies
• Causes placentaires (50%)
– Placenta prævia
– Hématome rétro-placentaire
– Rupture d’un vaisseau prævia (Benkiser)
• Causes non placentaires (30 à 40%)
– Lésions cervicales
– Rupture utérine
– Hémorragies déciduales
• Causes indéterminées (10 à 20%)
Placenta praevia
Définition
• Insertion basse partielle ou totale sur le segment inférieur
• Insertion normale : faces, fond utérin
– Segment inférieur : apparaît au T3 au dépend de l’isthme. Mesure
~ 10 cm
– Migration placentaire au cours de la grossesse
– 25% des placentas sont insérés sur le segment inf au 2e trimestre
de la grossesse « placenta marginal »
– Si persite au 3e Trimestre = placenta praevia
FDR
•
•
•
•
•
•
•
•
Multiparité
ATCD d’avortement spontané ou provoqué
Cicatrices utérines (iatrogènes, infectieuses)
ATCD de placenta prævia
Gémellarité : placenta volumineux
Fibromyomes sous-muqueux
Malformations utérines
Age maternel élevé
Tableau clinique typique
• Hémorragie d’origine utérine brutale au repos, de sang
rouge, indolore, à début modéré
• Utérus souple, bien relâché
• Présentation souvent anormale (transverse, oblique, siège,
céphalique trop haute et mobile)
• BdC fœtaux perçus
• TV à éviter : col souvent dévié, présentation haute,
sensation spongieuse (placenta : signe du matelas). Si TV,
prudent et doux, à ne pas multiplier…
• RCF : rech. SFA (tachycardie,ralentissements, bradycardie)
Placenta prævia :
classification
• Pendant la grossesse
• I : PP latéral (à distance de l’orifice interne du col)
• II : PP marginal (affleure l’orifice interne)
• III : PP partiel (recouvre partiellement le col)
• IV : PP total ou central
• Pendant le travail
– Dépend de la dilatation, migration du placenta
• PP recouvrant (partiellement ou totalement)
• PP marginaux (non recouvrants)
Placenta postérieur
Classification de Bessis
Placenta antérieur
CAT à terme:
•
•
•
•
•
Carte de groupe sanguin
VVP de bon calibres
Remplissage
Bilan pré-opératoire en urgence
Rompre les membranes si accessibles
(fonction de la dilatation cervicale)
Travail
• Réanimation : compensation, O2
• Monitorage en continu
• Césarienne en urgence si :
• Placenta recouvrant
• Hémorragie persistante après rupture des membranes
• SFA
• PP avec tout risque de dystocie
• DD systématique puis ocytocine
< 34 SA et métrorragie modérée:
• TTT conservateur +++
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TIU
Hospitalisation
Repos, décubitus latéral
VVP, transfusion si nécessaire (iso-groupe, iso-Rh)
Corticothérapie anténatale par Célestène®
Tocolyse par Atosiban
Fer
Pas de TV
Sérum anti-D si Rh Surveillance maternelle et fœtale (Kleihauer)
Pronostic
• Maternel
– Mortalité exceptionnelle dans les pays développés
– Anémie +++
– Complications de décubitus (infections et accidents thromboemboliques)
• Fœtal
– Mortalité 5 à 20%
– Pronostic lié à la prématurité, les hémorragies maternellesfoetales, l’hypotrophie (anémie chronique fœtale), le mode d’acc.,
l’existence de malformations.
Conclusion
• Clinique
– Utérus souple, fœtus vivant, présentation haute et
mobile, ATCD, caractères de l’hémorragie
•
•
•
•
Échographie = Affirme le diagnostic
Compenser les pertes sanguines
Évaluer le pronostic fœtal
Arrêter les hémorragies
HRP ou DPPNI
Définition
•
•
•
•
Décollement prématuré du placenta normalement inséré.
0,2% des grossesses
3 x sur 4 chez multipares
Pathologie vasculaire du 3ème T :
• 50% complication du Syndrôme vasculo-rénal
• Secondaire : trauma (chute, AVP)
• 25% inconnue
Anatomie Pathologique
• Hématome décidual
• Interruption brève flux dans la
caduque
• Caillot, Compression chambre
intervilleuse, collapsus local
• Au maximum : apoplexie utérine voire
viscérale diffuse.
Physiopathologie
•
•
•
•
•
•
Décollement placentaire
Hémorragie
Distension utérine
Contracture réflexe & spasme vasculaire
Anoxie fœtale
Forme grave : Mort fœtale, perte ≥ 2
litres
Complications
• Choc hypovolémique
• Parfois décompensation lors de la délivrance…
• Troubles de la coagulation
• Consommation
• Libération de thromboplastine
• Insuffisance rénale
• fonctionnelle par le choc
• Micro-thromboses de la CIVD
• Au max : NIA, NTA
Signes cliniques
• Douleur abdo aiguë violente (poignard)
hypogastrique, irradiation diffuse
• Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante
• « Utérus de bois »
• Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC
• TV doux : col dur, évaluer dilat
• Choc, protéinurie
Premiers gestes
•
•
•
•
•
Carte de groupe sanguin
Demander NFS, Bilan de Co
VVP doubles de bon calibre
Surveiller TA, pouls et diurèse
Évolution favorable (80%) :
Déclenchement du W, dilatation cervicale, Acc
Extraction fœtale par césarienne abdominale ou vaginale
Formes cliniques incomplètes
• Diagnostic précoce (petite cupule
placentaire)
• Anomales du travail : hypertonie,
hypercinésie, travail hyperalgique (diag
différentiel = rupture utérine)
• Hémorragie externe isolée
• Pré-éclampsie
• SFA
Pronostic
• Fœtal
– Mortalité : 40 à 80%
– Prématurité, RCIU
• Maternel
– Immédiat : classiquement sombre
– Ultérieur : généralement bon, mais
risque IR,
– Récidive possible.
Traitement
• Médical
• Choc : remplissage, CG
• CIVD : PFC
• Diurèse
• Obstétrical
• Fœtus viable : césarienne +++, voie basse +/• Fœtus mort ou non viable
– W commencé : rupture des membranes, antispasmodiques,
morphiniques
– W non commencé : rupture des membranes, ocytociques discutés,
césarienne de sauvetage maternel (vaginale
– Formes compliquées : césarienne, hystérectomie…
• DA + RU systématique
Rupture utérine
Rupture utérine
• Déchirure utérine touchant le corps ou le
segment inférieur.
• Pathogénie
• ATCD de cicatrice du myomètre : cicatrice utérine
(césarienne, myomectomie, curetage appuyé,…),
multiparité sur utérus fragilisé
• Disproportion fœto-pelvienne
• Présentation frontale, épaule, hydrocéphalie,
petit bassin
• Iatrogène: abus d’ocytociques, declenchement par
prostaglandines et utérus cicatriciel,
manœuvres manuelles ou forceps
Tableau clinique
• Syndrome pré-rupture
• Déformation de l’utérus en sablier (anneau de Bandl entre corps et
segment inférieur)
• Ascention de l’anneau de Bandl
• Tension douloureuse des ligaments ronds au cours d’un travail
hyperalgique
• Rupture brutale
•
•
•
•
•
Choc hypovolémique
Douleur abdominale brutale
Métrorragie
Fœtus perçu sous la peau
Disparition des BdC fœtaux ou altération du RCF
Formes cliniques
• Précoces : corne utérine postsalpingectomie
• Latentes : découverte pdt césa ou RU
• Tardives : après acc, choc inexpliqué ,
hémorragie de la délivrance, algie pelvienne
aigue…
• Atteinte vésicale : ; hématurie
macroscopique, vernix & méconium dans les
urines
Traitement
• Prophylactique
– Prévention des dystocies
– Surveillance si voie basse avec utérus
cicatriciel
• Curatif = Chirurgie
– Suture déchirure utérine ( ligature
tubaire) +/- suture vésicale
– Hystérectomie
– Bilan des lésions associées
Hémorragie de Benkiser
Définition
•
•
•
•
•
•
•
Rare
Rupture d’un vaisseau prævia
Insertion vélamenteuse du cordon
Anémie fœtale grave
Pas de répercussion maternelle
Apparaît lors de la rupture des membranes
Traitement : Césarienne en urgence car pronostic fœtal
sévère
Mesures systématiques
• Sérum anti-D si Rhésus négatif
• Corticothérapie pathologie
obstétricale ou fœtale < 34 SA en
dehors urgence obstétricale