Transcript 04/02/2012 - Gynécologie 1

Conférence Descartes
Vassilis Tsatsaris
Maternité Port Royal
Inserm U767
PremUP Fundation
Cas clinique
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Mme V, 33 ans consulte pour des
métrorragies depuis 48 heures à 5 semaines
d’aménorrhée. Un test de grossesse urinaire
a été effectué il y a 2 jours et était positif.
Mme V n’a pas d’antécédent particulier. Il
s’agit de sa première grossesse.
A l’échographie pelvienne l’utérus est de
taille normale sans sac gestationnel, les
annexes sont normales. Il n’y a pas
d’épanchement intra-abdominal.
Q1 : Quels diagnostics évoquez-vous à ce stade ?
Grossesse intra-utérine évolutive
Fausse couche précoce
Grossesse extra-utérine
3points
3points
4points
Q1 : 10 pts
Métrorragies du premier trimestre
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GIU évolutive
GEU
FCS, grossesse arrêtée, œuf clair
GIU non évolutive
Mole Hydatiforme
Métrorragies du premier trimestre
Q2 : Quels examens demandez-vous?
NFS plaquettes
TP/TCA
Groupe Rh
RAI
bhCG quantitatifs
Sérologie toxoplasmose
Sérologie Rubéole
Sérologie HIV
TPHA/VDRL
2points
1point
3points
2points
3points
1point
1point
1point
1point
Q2 : 15 pts
Cas clinique
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Le taux de bhCG sériques est à
940 UI/ml.
Quarante huit heures plus tard
le taux est à 1050 UI/l.
Cliniquement les métrorragies
persistent et sont de faible
abondance. La pression
artérielle est de 125/65 mmHg
et la fréquence cardiaque à 70
bpm.
Vous optez pour un traitement
médical.
Modalités du traitement médical
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Ce traitement repose sur le méthotrexate.
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une dose unique par voie intramusculaire (IM de 1 mg/kg).
Le méthotrexate in situ sous échoguidage: n’est plus vraiment
indiqué (grossesse isthmique ou cornuale)
L’administration du méthotrexate par voie cœlioscopique est
proscrite en dehors de certaines localisations (grossesses
cornuales).
Surveillance de la décroissance des taux d’hCG en ambulatoire
Les algies pelviennes succédant à l’administration de méthotrexate
sont fréquentes, traduisant un remaniement nécrotique de
l’hématosalpinx. Bien qu’elles amènent à discuter la possibilité d’une
fissuration tubaire, elles ne doivent pas conduire à une cœlioscopie
systématique.
Indications du traitement médical
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Les taux de succès : 65 à 95 %
Les CI au traitement médical sont:
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–
–
–
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hémodynamique instable ;
hCG > 10 000 mUI/ml ;
hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ;
contre-indication au traitement médical ;
impossibilité d’un suivi ambulatoire.
Le traitement médical est recommandé, en concertation
avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents :
– hCG < 5 000 mUI/ml ;
– GEU pauci ou asymptomatique ;
– GEU non visible à l’échographie.
Bilan pré-thérapeutique
Effets secondaires du méthotrexate
Q3 : Décrivez votre conduite à tenir
Injection de 300 mg de gglobulines Anti-D
si Rh négatif
2points
2points
Bilan pré-méthotrexate
NFS plaquettes
Ionogramme sanguin
Urée Créatininémie
ASAT/ALAT
2points
2points
2points
2points
2points
Methotrexate
1mg/Kg IM
par voie intra-musculaire
4points
1point
1point
Q3 : 20 pts
Q4 : Quels conseils donnez-vous à la patiente
Consulter en urgence si
Malaise
Douleur abdominale
Métrorragies abondantes
Consultation sytématique à J5
bhCG quantitatifs
à J5
1point
2points
2points
2points
1point
2points
Q4 : 10 pts
Cas clinique
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Cinq jours plus tard la patiente se
présente pour des douleurs pelviennes.
L’abdomen est sensible en fosse iliaque
droite sans défense.
La pression artérielle est de 100/52
mmHg et la fréquence cardiaque à 95
bpm.
A l’échographie pelvienne l’utérus est de
taille normale sans sac gestationnel. Les
deux ovaires sont normaux et il n’est pas
visualisé de masse annexielle. Il existe
un épanchement intra-abdominal de
moyenne abondance.
Q5 : Quels est votre diagnostic ?
Grossesse extra-utérine
Droite
Rompue
Avec hémopéritoine
3points
3points
3points
1point
Q5 : 10 pts
Q6 : Quels informations donnez-vous à la patiente?
Diagnostic de GEU rompue le plus probable
Indication à une intervention chirurgicale en urgence
Coelioscopie première
Possibilité de laparoconversion
Traitement conservateur premier
Possibilité de salpingectomie
Possibilité de transfusion sanguine
2points
2points
2points
2points
2points
3points
2points
Q6 : 15 pts
Q7 : Quelle est votre CAT thérapeutique ?
Urgence chirurgicale
PIV
Remplissage vasculaire
Coelioscopie
Sous anésthésie générale
Exploration première
Traitement conservateur dans un premier temps
Salpingectomie si échec de traitement conservateur
Inspection de toute la cavité abdominale
Aspiration lavage de l’hémopéritoine
Transfusion de CG si Hb<8g/dL
hCG de contrôle si traitement conservateur
1point
1point
1point
2points
1point
1point
2points
2points
1point
1point
1point
1point
Q7 : 15 pts
Q8 : Contraception
L’évolution après traitement est favorable. Mme V. souhaite une
contraception.
Que lui expliquez-vous ?
Contre-indication au DIU
Contre-indication aux micro-progestatifs
Contraception par oestro-progestatifs possible
Implant possible
Contraception mécanique possible
1point
1point
1point
1point
1point
Q8 : 5 pts
Conférence Paris Descartes
Bonne
continuation