Transcript Diagnostic des algies pelviennes

Diagnostic des algies
pelviennes
JP LO PRESTI
Démarche diagnostique
 Interrogatoire
++
Antécédents: méd, chir, fam , gynéco
Caractère de la douleur: mode de
survenue, type, localisation, irradiation,
Signes associés: leucorrhées
ménorragies, métrorragies, signes
urinaires, digestifs, ..

Examen physique
Constantes (TA,T°)
Général: Recherche de signes imposant un
traitement urgent (collapsus, défense, syndrome
infectieux grave)
Examen complet en dehors de
l’urgence
Gynécologique:
Inspection vulvaire
Spéculum
Toucher vaginal
 Examens
complémentaires
β HCG +++
NFS, CRP
Bactériologie
Échographie pelvienne
Pelvis normal
 On
distingue:
Algie pelvienne aigue
Algie pelvienne chronique
Algies pelviennes aigues
 Grossesse
extra utérine
« toujours y penser, ce n’est pas encore
assez »
Symptomatologie parfois typique: retard
de règles , signes sympathiques de
grossesse, métrorragies « sepia »,
noirâtres, peu abondantes, douleur
pelvienne latéralisée, MLU et empâtement
du cul de sac au TV, douleur au TR.
 Symptomatologie
souvent trompeuse:
Métrorragies prises pour des règles, pas ou
peu de signes sympathiques de
grossesse, métrorragies évoquant un
FCS, douleur pelvienne non franche ou
bilatérale, examen peu contributif.
 Cas
particulier de la GEU rompue:
Douleur abdominale rapidement
progressive et s’étendant à tout
l’abdomen,signes de choc, défense
abdominale, « cri du douglas » au TV.
Le diagnostic de GEU repose sur le couple
β HCG - échographie
 Salpingite
aigue
Affection peu fréquente mais conséquences
graves:
Stérilité, GEU, douleurs chroniques
Diagnostic pas toujours aisé
Signes d’appel:
Douleur, fièvre, leucorrhées,
métrorragies,voire signe urinaires ou
digestifs (plus rares)
Examen clinique:mobilisation utérine
douloureuse, empâtement douloureux des
culs de sac
Biologie:
β HCG négatifs, hyperleucocytose
inconstante, prélèvements
bactériologiques et sérologies
Echographie: image
latero uterine
Coelioscopie indispensable (si désir futur de
grossesse ++)
Diagnostique, thérapeutique et pronostique
 Torsion
d’annexe
Complication redoutée et redoutable
Mise en jeu de la vitalité de l’ovaire
Kystes lourds et volumineux ++
Examen clinique: douleur de début brutal++,
« horaire » , très intense , unilatérale ne
cédant pas sous antalgiques,défense,
perception d’une masse annexielle très
douloureuse.
Examens para cliniques
β HCG négatifs, échographie, bilan pré
opératoire, coelioscopie dans les 6 heures
pour détorsion de l’ovaire.
 Hémorragie
par rupture du kyste
 Hémorragie intra kystique
Douleur d’intensité variable, croissante
mais rapidement progressive, cédant sous
antalgiques simples
Examen clinique:
Perception d’une MLU sensible (Kyste),
parfois douleur au douglas (épanchement
si rupture de kyste)
Ex complémentaires:
β HCG négatifs,
échographie
 Torsion
d’un myome
Tableau comparable à la torsion d’annexe,
notion de myome connu (sous séreux),
masse solidaire de l’utérus en théorie..
Ex complémentaires:
β HCG négatifs,
échographie ++
 Nécrobiose
aseptique de myome
Notion de myome connu.., douleur variable,
métrorragies, fébricule, gros myome mou
et douloureux
Ex complémentaires:
β HCG négatifs, NFS,
CRP, échographie
(contenu hétérogène,
image en cocarde)
Autres douleurs aigues
 Douleur
ovulatoire: Unilatérale, en milieu
de cycle, souvent passagère, cédant sous
antalgiques,parfois malaise vagal.
Ex complémentaires:
β HCG négatifs, échographie
 Algies
extra génitales: Appendicite aigue,
pyélonéphrite et colique néphrétique
Algies pelviennes chroniques
 Endométriose:
Tissu endometrial ectopique
2 Types: Externe et interne (adénomyose)
Endométriose externe
2% de la population, sous évalué ++
Tableau typique: femme jeune , stérilité
primaire, dysménorrhée tardive,
dyspareunies, parfois symptomatologie
urinaire ou digestive associée
Ex clinique: Spéculum: Nodules violacés
TV: utérus rétroversé, fixé,
perception d’un nodule dur et sensible,
douleurs des ligaments utéro sacrés.
Ex complémentaires:
Echographie
(endométriome)

Hysterosalpingographie:
Aspect typique en
« boule de gui »
 Coelioscopie:diagnostique,
voire thérapeutique.
classification,
 Endométriose
interne ou adénomyose
15 à 30 % des pièces d’hystérectomie
toutes causes confondues.
Tableau clinique: femme 30-40 ans,
dysménorrhée tardive, ménorragies,
utérus augmenté de volume, dur, régulier,
sensible
Ex complémentaires:
Echographie
Hystérographie:
signes directs: diverticules à
angle droit / bord utérin
signes indirects: ectasie
d’une corne,rigidité
segmentaire du fond,
« tuba erecta »
Hystéroscopie:visualisation de l’orifice des
diverticules
 Séquelles
d’infection génitale haute
Episodes aigus passés inaperçus ou
traitement inadapté ++
Ex clinique:recherche une cervicite, une
mobilisation utérine douloureuse, une
MLU (hydrosalpynx)
Ex complémentaires:
échographie,coelioscopie
 Dyspareunies
Superficielles:mycose, herpès, épisiotomie,
vaginisme, atrophie vulvo vaginale
Profonde ou « balistique »:endométriose,
malposition utérine, infection annexielle,
cervicite.
De présence: vaginite candidosique,
atrophie
Algies pelviennes cycliques
Dysménorrhée
Douleur prémenstruelle (hyperestrogénie)
Douleur inter menstruelle (ovulatoire)
Douleur post-menstruelle (endométriose)
Conclusion
 Interrogatoire
essentiel +++
 Douleur aigue = GEU? = β HCG
= torsion? = échographie
 Douleur chronique= interrogatoire
minutieux
 Douleur cyclique= penser à l’endométriose
 L’interrogatoire et l’examen clinique
doivent permettre de demander les
examens complémentaires adaptés