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IMAGERIE DE L’ENDOMÉTRIOSE
PELVIENNE
I.THOMASSIN-NAGGARA – M.BAZOT
RAPPELS ÉTIOPATHOGÉNIQUES
•  Tissu endométrial ectopique
•  1919: métaplasie de cellules
péritonéales (Meyer )
•  1927: régurgitation et
implantation menstruelle
(Sampson)
•  Facteurs favorisants associés
(génétique, hormonal,
immunitaire, mécanique,
exogène)
Sampson JA AM J Obstet Gynecol 1927;3;245-3232
RAPPLES PHYSIPATHOGÉNIQUES
Nisolle M, Donnez J. Fertil Ster 1997; 68:585-96
RAPPELS PHYSIOPATHOGENIQUES
•  Infiltration tissulaire > 5mm
•  Retrouvée exclusivement dans cul
de sac de Douglas, sur utérosacrés et dans l’espace vésicoutérin
•  Le plus souvent développée au
dépend des travées conjonctives
de tissu fibromusculaire sous-jacent
(respect du tissu graisseux++)
LOCALISATIONS DE
L’ENDOMÉTRIOSE
•  US (63%)
•  Ovaires (56%)
•  Fossette ovarienne (32%)
•  Douglas (21%)
•  Espace vesico-utérin (21%)
•  Ligament large (7%)
•  Intestins (5%)
Woodmark P et coll Endometriosis : pathologic and anatomic
correlation
Redwine Fertil Steril 1987(47) 173-5
TECHNIQUES D’IMAGERIE
•  Echographie pelvienne par voie endovaginale
•  IRM pelvienne
•  Echo-endoscopie rectale
•  TDM multibarrettes
•  EnteroTDM- EnteroIRM
ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE
•  Performance variable
en fonction de l’opérateur
Bazot Fertil Steril 2011
•  Performance variable en fonction des localisation
•  Endométriose ovarienne (90%)
•  Endométriose pelvienne profonde (58%)
•  Endométriose pelvienne antérieure
Bazot et Thomassin-Naggara UOG 2004
ENDOMETRIOSE OVARIENNE
Critère diagnostic principal : Fin
piqueté échogène homogène
Kupfer et al. J Ultrasound Med 1992; 11:129-33
Cystadénome séreux
Cystadénome mucineux
Diagnostic différentiels
Hydrosalpinx
Pseudo-kyste péritonéal
Multiplicité
Dépôt de cholestérol
Critères diagnostiques complémentaires
Caillots
Caillots
36A, G0P0, CONTROLE À 3 MOIS
D’UN KYSTE LUTÉAL
HÉMORRAGIQUE
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
Abcès tubo ovarien gauche
Adhérences digestives postérieures
ENDOMÉTRIOSE PELVIENNE
PROFONDE POSTÉRIEURE
Ligaments
utérosacrés
(US)
Rectosigmoïde
Un US normal n est pas visible
Nodules - Epaississement +/irrégulier hypoéchogène
Epaississement hypoéchogène
fixe
Musculeuse rectale > 3mm
Cul de sac
vaginal
Epaississement +/-kystes
surajoutés (aspect de col en
arrière du col)
ATTEINTE LIGAMENT UTEROSACRÉ GAUCHE
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
2 5 A , G 0 P 0 , D O U L E U R S P E LV I E N N E S
PAROI DIGESTIVE NORMALE
ENDOMETRIOSE DIGESTIVE
CUL DE SAC VAGINAL NORMAL
ENDOMETRIOSE DU CUL DE SAC VAGINAL
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
2 6 A , G 1 P 1 , L U T E N Y L , D O U L E U R S P E LV I E N N E S C H R O N I Q U E S
Carcinose péritonéale d origine ovarienne
ENDOMÉTRIOSE PELVIENNE
PROFONDE ANTÉRIEURE
•  Cul-de-sac vésico-utérin
•  Nodule pariétal hypo ou
isoéchogène
•  Adénomyose antérieure
associée
ENDOMETRIOSE VESICALE
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
34A, G0P0, DOULEURS ET INFERTILITE
COMMENT AMÉLIORER VOS
PERFORMANCES DIAGNOSTICS ?
A.  Opacification digestive
B.  Opacification vaginale
C.  Examen clinique concomittant
D.  Echographie 3D
E.  J’appelle un ami ...!
OPACIFICATION DIGESTIVE
Goncalves et al. Hum Reprod 2010
OPACIFICATION DIGESTIVE
Menada et al. Hum Reprod 2008
OPACIFICATION VAGINALE :
SONOVAGINOGRAPHIE
•  Amélioration de la performance diagnostique de
l’atteinte du cul de sac vaginal
. Dessole et al. Fertil Steril 2003; 79: 1023-7
COMBINAISON EXAMEN CLINIQUE
Hudelist et al. Hum Reprod 2009; 24: 1018-24
ECHOGRAPHIE 3D
Guerriero et al. J Ultrasound Med. 2009; 28:1061-6
Pascual et al. Fert Steril 2010
CAS CLINIQUE
•  Patiente âgée de 34ans
•  G0P0
•  Adressée pour bilan d’exploration d’une masse
pelvienne
•  Notion d’endométriose pelvienne connue
Quelle question posez vous à la patiente ?
IRM PELVIENNE
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Adénocarcinome séreux
Endométriome décidualisé
IRM PELVIENNE
•  Examen de référence pour effectuer une
cartographie lésionnelle complète des lésions
d’endométriose sous péritonéale profonde
Accuracy
Examen
physique
Echographie
pelvienne
IRM pelvienne
LUS
74%
77%
85%
Vagin
75%
79%
84%
Cloison
rectovaginale
87%
88%
94%
Digestif
54%
96%
87%
Bazot et al. Fertil Sterl 2008
A VOTRE AVIS, FAUT IL ?
A.  Proposer un régime sans résidu
B.  Jeune (3h avant examen)
C.  Faire une préparation digestive
D.  Faire une opacification vaginale et/ou rectale
E.  Faire une contention abdominale
F.  Utiliser des antipéristaltiques injectables
G.  Utiliser un contraste oral
A VOTRE AVIS, FAUT IL ?
A.  Proposer un régime sans résidu
NON
B.  Jeune (3h avant examen)
OUI
C.  Faire une préparation digestive
+/-
D.  Faire une opacification vaginale et/ou rectale +/E.  Faire une contention abdominale OUI
F.  Utiliser des antipéristaltiques injectables +/G.  Utiliser un contraste oral
NON
PERIODE DU CYCLE MENSTRUEL
•  Intérêt sur les localisations superficielles (périovulatoire +)
PREPARATION DIGESTIVE
•  Amélioraton de la sensibilité de
détection des atteintes rectale
•  Régime sans résidus 3 jours
•  Lavement évacuateur:
•  (Colopeg®, Colokit®, Fleets®...)
•  Normacol® (veille – 15min -4 H avt)
•  Remplissage du grêle (Lumirem®)
•  Entéro-IRM?
Kikuchi et al. JMRI 2009
PROTOCOLE D’IRM
•  Séquences pondérées T2
(3 plans ou 3D)
•  Séquences T2 fin utéro sacrés
•  Séquences pondérées T1
•  Injection de gadolinium au cas
par cas
Bazot et al. Hum reprod 2011
ANALYSE IRM
•  Anomalies de signal:
•  Plages fibreuse ou fibromusculaire =
muscles pelviens en T2 / T1
•  Petites zones kystiques hyperintenses en T2
•  Spots hyperintenses en T1 et T1 avec
suppression de graisse
•  Anomalies morphologiques:
•  Aspect variant en fonction de la
localisation anatomique spécifique
•  Postérieure : USL, rectum, vagin, cloison rectovaginale
•  Antérieure : vessie
Anaf et al. Human Reprod 2000
Bazot et al. Radiology 2004
Endométriose du ligament utéro sacré
Endométriose du torus et des ligaments utéro sacrés
Endométriose
« paramétriale »
Bazot et al. Hum reprod 2012
Endométriose
« paramétriale »
Endométriose
digestive
Endométriose
digestive
Endométriose
digestive
AVEZ VOUS UN DOUTE ? QUELLE EST VOTRE SOLUTION ?
OPTION 1 / OPACIFICATION DIGESTIVE
OPTION 2 : FAIRE ECHOGRAPHIE DE SECONDE INTENTION
Endométriose
vaginale
Endométriose de la cloison rectovaginale
Nodule ou masse passant au dessous du bord inférieur de la lèvre
Postérieure du col, sous le péritoine
Jamais isolée
Endométriose
vésicale
Endométriose urétérale pariétale extra-péritonéale
Endométriose
pariétale
 Cicatrices
Paroi abdominale
inférieure
Ombilic
Isolée
Cyclique
Balleyguier et al. Gyn Obstet invest 2004
TECHNIQUES D’IMAGERIE
•  Echographie pelvienne par voie endovaginale
•  IRM pelvienne
•  Echo-endoscopie rectale
•  TDM multibarrettes
•  EnteroTDM- EnteroIRM
ECHOENDOSCOPIE RECTALE
•  Examen de référence pour l’étude la paroi
digestive avant chirurgie
Accuracy
Examen
physique
Echographie
pelvienne
Echoendoscopie
rectale
IRM
pelvienne
LUS
74%
77%
47%
85%
Vagin
75%
79%
70%
84%
Cloison
rectovaginale
87%
88%
86%
94%
Digestif
54%
96%
89%
87%
Bazot et al. Fertil Sterl 2008
TDM MULTIBARETTE
•  Couplée à une entéroclyse
•  Intérêt pour l évaluation des
lésions digestives haute
•  Résolution spatiale +++ :
meilleure appréciation de
l atteinte pariétale
Biscaldi et al. Eur radiol 2007; 17: 211-219
. Piketti et al. Hum Reprod 2009
PLURIFOCALITÉ
•  Patiente âgée de 41 ans
•  Symptomatologie en faveur
d’épisode de subocclusion du
grèle