Investiguation et traitement de l’infertilité

Quoi de neuf?

Investiguation et traitement de l’infertilité

Quoi de neuf?

Dr Serge ROUSSEAU

Obstétricien - gynécologue Microchirurgien Spécialiste de la médecine de reproduction CHUM – Université de MONTRÉAL

Définitions

• • Infertilité Subfertilité

Bilan de base de l’infertilité

1980 2010

• • • • Insufflation tubaire Test postcoïtal (TPC) • • Spermogramme TSH et prolactine Biopsie de l’endomètre Laparoscopie + Hystéroscopie + dilatation et curetage • • Cultures cervicales (Chlamydia gonocoque) Hystérosalpingographie • • FSH 3e jour Progestérone plasmatique • «Distracteurs»

Références

The American Fertility Society (1980): How to organise a basic study of the infertile couple World Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)

Rappel des causes d’infertilité féminine

• • • • • Cervicale (sténose, infection, conisation,...) Utérine (malformation, fibrome, synéchies, endométrite) Ovulatoire (ovaires polykystiques, hyperprolactinémie hypothyroïdie, ménopause précoce) Tubopéritonéale (pathologies des trompes, endométriose, iatrogènes)

Inexpliquée

Rappel des causes d’infertilité masculine

• • • • • • • • Obstruction (infection)

Varicocèle

Virale (oreillons) Hormonale (hypothyroïdie, insuffisance hypophysaire, hyperprolactinémie) Génétique (malformation, dysgénésie gonadique) Immunologique (autoanticorps) Iatrogène (chirurgie, chimio, toxiques, environnement)

Inexpliquée

Spermogramme

• • • • • Petit volume / gros volume Oligo térato asthéno spermie Agglutination des spermatozoïdes Azoospermie Globules blancs

Références

World Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)

Commentaires

Causes qui n’apparaissent plus dans la liste des diagnostics en 2010:

• • Chez la femme ▫ Facteur cervical ▫ ± facteur utérin (pas de biopsie) ▫ ± facteur tubopéritonéal (pas de laparoscopie pour endométriose asymptomatique) Chez l’homme ▫ Peu d’investigation clinique, sauf spermogramme  Conséquences ▫ Surestimation de l’infertilité inexpliquée (30% vs. 5%) ▫ Sousestimation de l’infertilité multifactorielle (60%)

Références

Rousseau S. et al. The Expectancy of Pregnancy for «Normal» Infertile Couples. Fertil Steril 1983;40:768-772 Nelson H.P. , Adamson G.D. Effective empiric treatment of infertitlity. Sexuality Reproduction & Menopause, 2006;4:48-51

Commentaires (suite)

• • Causes infectieuses (chroniques actives)  Mal investiguées chez la femme  Non investiguées chez l’homme  Or ≈ 60% des couples infertiles ont une histoire suggestive d’infections Réintérêt récent de la recherche bactériologique face aux échecs  de traitements d’avortement à répétition   de stimulation + insémination d’ I VF  Dépistage du CT dans le sperme, du CT par PCR, du mycoplasma h. et uréaplasma u. dans le col  Dosage des Ac IgA, IgG, IgM spécifiques Sans préoccupations pour le polymicrobisme potentiel • • •

Références

Al-Mously N. et al. Real Time PCR showw that density centrifugation does not always remove CT from human semen. Fertil Steril 2009;92:1606-1615 Dietrich W. et al. Multiple site sampling does not increase the sensitivity of CT detection in infertility patients. Fertil Steril 2010;93:68-71 Jaslow C.R. et al. Diagnostic factors identified in 1020 women with 2 vs. 3 or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril 2010;93:1234-1243

Les «distracteurs» au niveau des

tests biologiques

• • Dosages sériés d’oestradiol sérique Dosage d’inhibine • • •

Dans l’endométriose:

• Dosage d’hormone antimüllerienne Dosage du CA 125 • Recherche de gènes candidats (Hox A10 et A11, αVβ3 integrin) Bilan auto-immun Dosage de l’endometrial bleeding factor (EBAF), etc.

•

Références

Giudice L.C. Endometriosis N Engl J Med 2010;362:2389-2398

Les «distracteurs» au niveau

investigation radiologique

• • • • Écho / ultrason 3D pour le décompte des follicules Écho doppler transvaginale et transrectale Hystérosonographie de contraste IRM pelvien

Les «distracteurs» au niveau

thérapeutique

• Chirurgie par robotique

Références

Rogers A., Falcone T. et al. Tubal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy. 2007;109: 1375-1380

Qu’est-ce qu’on a perdu au niveau thérapeutique ?

• • Chez la femme: Ø traitement anti-infectieux des causes ▫ Cervicales ▫ Utérines ▫ tuboperitoniales Parallèlement disparition progressive de la microchirurgie Chez l’homme: partenaire non vu la plupart du temps, donc non traité

Qu’est-ce qu’on a gagné au niveau thérapeutique ?

• • Chez la femme    Inducteurs de l’ovulation  Clomifène (per os) + insémination in utero ( IUI )  Gonadotrophine (sc/im) + IUI Chirurgie par laparoscopie (laser) Embolisation des fibromes I VF  Chez l’homme  Nouvelle technologie de la reproduction ( utérine I CS I ) injection intracytoplasmique de spermatozoïde dans le follicule, avec fertilisation in vitro et réimplantation

Statistiques comme "distracteurs"

1980 2010

• • • Fréquence de l’infertilité 8.5% 15% Résultats des traitements Taux cumulatif de grossesses probantes) 46% 40 à 46% (extrapolation sans données ▫ nombre de grossesses par cycle de stimulation ▫ nombre d’enfants nés de ces traitements (à terme, prématurés, avec des malformations ou par grossesses multiples)

Statistiques comme "distracteurs“ (suite)

• Évolution des grossesses suivant la cause   médicale – 5 à 10% de fausses couches chirurgicale – – 20% de fausses couches 7.5% de GEU

Qu’est-ce qui n’apparait pas dans les statistiques ?

• • • Le nombre de femmes avec un enfant vivant en bonne santé Le nombre de femmes ayant eu une 2e grossesse Les abandons et les échecs

En résumé

• • De véritables progrès scientifiques et technologiques Manque de rigueur clinique • ▫ Examen complet de la femme remplacé par un questionnaire rempli en salle d’attente ▫ l’homme n’est pas examiné, son spermogramme s’il est normal, lui sert de "représentation" ▫ Régression dans la recherche des causes d’infertilité 20% des grossesses en dehors de tout traitement  Le grand oublié: la prévention de l’infertilité