Transcript bilan du couple infertile masque evreux

Bilan et prise en charge
du couple infertile
Dr Marie Guillemain , CHI Eure Seine
Jeudi 9 octobre 2014
1
Généralités (1)
•
Fertilité : Probabilité d’obtenir une grossesse
pour un cycle donné
•
Infertilité : Absence de grossesse après 18
mois d’exposition
•
•
Primaire : Jamais de grossesse antérieure (70%)
Secondaire : grossesse antérieure ( 30 %)
Fécondabilité : taux de grossesse par cycle
•
•
•
•
•
25
35
42
45
ans
ans
ans
ans
:
:
:
:
25 %
12%
6%
proche de 0% ….
2
Généralités (2)
Epidémiologie (ABM 2010)
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•
•
15 à 20 % des couples sont infertiles
10% bénéficieront d’un traitement
60% des couples traités auront une grossesse dans les 6
mois ( 80 % à 12 mois)
5 à 7 % de ces couples n’auront jamais de grossesse
2 facteurs +++
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•
Age de la femme
Durée de l’infertilité
3
Généralités (3)
Etapes nécessaires à l’obtention d’une
grossesse
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•
Production d’ovocytes matures
Ovulation
Production de spermatozoïdes
Rencontre des gamètes
Fécondation
Implantation de l’embryon
Atteinte de l’une des étapes = diminution des chances de
grossesse
4
Généralités (3) : Etiologies
Infertilité d’origine féminine pure : 33 %
•
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•
Troubles de l’ovulation
Anomalies tubaires
Endométriose
Facteur utérin et/ ou cervical
Hyperprolactinémie
Idiopathique
Causes multiples
Infertilité d’origine masculine pure : 20 %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oligoasthénotératospermie (OATS)
Asthénozoospermie
Tératospermie
Oligospermie
Azoospermie sécrétoire / excrétoire
Causes immunologiques – génétiques
Infertilité mixte : 39 %
Infertilité inexpliquée : 8 %
5
Indications du bilan
Quand s’inquiéter
•
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Aménorrhée post pilule
Antécédents évidents masculins ou féminins
Cycles très irréguliers et longs / cycles courts
Age > 35 ans
18 mois sans grossesse
Quand rassurer
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•
•
Absence d’antécédents
Femme jeune
Cycles réguliers
Il faut parfois savoir attendre !
6
Consultation du couple : Interrogatoire
Madame :
1.
2.
3.
4.
5.
Age profession mode de vie
Atcd gynéco : PR, régularité , abondance , douleurs….
Atcd chirurgicaux ( chir . Pelvienne ….)
Atcd médicaux : diabète , dysthyroidie ….
Atcd obst : nbr de grossesse , délai de conception,
accouchement…
Monsieur
1.
2.
3.
4.
5.
Age profession mode de vie
Atcd génital : infection , trauma …
Atcd méd : diabète , HTA ..
Troubles de la libido, de l’éjaculation …
Atcd de grossesse avec une autre partenaire
Couple
•
•
•
•
Ancienneté du désir de grossesse
Vie sexuelle
Moments des rapports / cyle
7
Consultation du couple : Examen clinique
Madame
•
•
•
BMI
Caractères sexuels secondaires
Examen gynécologique complet
Monsieur
•
•
•
•
Morphologie, BMI, caractères sexuels secondaires
TA
Examen génital
TR: examen de la prostate
•
(en pratique, peu souvent réalisé , sur points d’appels )
8
Bilan = 4 questions
Y’a-t-il une ovulation de qualité
Normalité des voies génitales féminines
Normalité de l’intéraction glaire /sperme
Normalité du sperme
9
Bilan du couple : Madame
Prescription par le MT = gain de temps !
Courbes de température
•
•
•
•
•
Le matin, avant le lever , voie rectale
Normale = décalage de la courbe vers J14 = ovulation
Monophasique = pas d’ovulation
Décalage tardif ou irrégulier = dysovulation
Ne doit pas retarder la PEC ( 2-3 courbes maxi !)
10
Bilan du couple : Madame (2)
Cycle témoin hormonal (J1= 1er jour du cycle)
1.
J3-J5
1)
2)
3)
4)
5)
2.
J12-J13
1)
2)
3.
FSH < 10 mUI/mL
LH<FSH
Oestradiol <50 pg/mL
Prolactine
TSH
Oestradiol > 200 pg/mL
Echo : endomètre 7-10mm, follicule dominant > 18mm, normalité de
l’appareil génital
J23
1)
Progestérone >10pg/mL
11
Bilan du couple : Madame (3)
Bilan de réserve ovarienne (RO)
1.
AMH ( 2 à 6 ng/mL)
•
•
•
•
•
2.
Diminue avec l’âge et la fonction ovarienne
Augmenté si OPK
Non corrélé à la FSH
Bon reflet du « capital ovarien »
45 euros , non remboursé
Compte de follicules antraux (CFA)
•
•
•
•
J4-J5
Echo avec compte des follicules de moins de 9 mm
Normal = 5 à 8 par ovaire
IO si < 4 , OPK si > 12
12
Bilan du couple : Madame (4)
Hystérosalpingographie (HSG)
•
•
•
•
1e partie du cycle
Intégrité des voies génitales ?
Etude de la cavité utérine
Etude de la perméabilité tubaire , du brassage péritonéal
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Obstruction
tubaire G
Hydrosalpynx
D
Malformations utérine
Polype fundique
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Bilan du couple : Madame (5)
Examens de 2e intention
•
•
•
Hystéroscopie
Coelioscopie (+/- test au bleu)
IRM
•
•
Pelvienne si suspicion d’endométriose
Selle turcique si augmentation de la prolactine
15
Bilan du couple : Monsieur
(1)
Spermogramme
•
•
Abstinence 4 à 6 jours
Spermocytogramme
•
•
•
•
•
•
•
Volume : 2 à 6 mL (inférieur = hypospermie)
Num > 20M/mL (inférieur = oligospermie)
Mobilité > 35 % à 1h et 4h ( inférieur = asthénospermie)
Vitalité > 60 %
Formes typiques > 20 % ( inférieur = tératospermie)
Spermoculture
Rendement migration survie ( N >5M)
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Bilan du couple : Monsieur
(2)
Si spermogramme anormal
Consultation urologique
Bilan biologique
1.
2.
3.
4.
FSH / LH
Inhibine B
Testostérone
Glycémie TSH PRL
Echographie scrotale
Caryotype ( recherche microdélétion du
chromosome Y)
17
Bilan du couple
Test post coïtal ( = test de Hühner)
•
•
•
Etude de l’interaction glaire sperme
En période ovulatoire, abstinence 2-4 , 12 à 18h après un
rapport , pas de toilette vaginale
Qualité de la glaire ( score de Insler + si supérieur à 8)
•
•
•
•
•
•
•
Abondance
Filance
Cristallisation
Ouverture du col
Au moins 5 spermatozoïdes / champ
Pas de 1e intention
CECOS Rouen : sous stimulation , pour orienter la PEC
18
Bilan du couple : Résumé
Examen clinique Mr/Mme
Madame
1.
2.
3.
4.
Courbes de température
Cycle témoin hormonal + bilan de RO
HSG
2e intention : HSC , coelio , IRM
Monsieur
•
•
Spermogramme
Si anormal : bilan hormonal, écho , cs uro , caryotype
Couple : test de huhner
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Au terme du bilan
Négativité du bilan : infertilité idiopathique
Troubles relevant d’une prise en charge
étiologique
Troubles relevant de l’AMP
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Conclusion
Le bilan est nécessaire pour proposer une prise en
charge adaptée
Le temps « perdu » pour le bilan permet d’obtenir
des résultats plus rapides
Un petit « coup de pouce » sans bilan peut mener
à de grandes catastrophes !
21
Traitement du couple
infertile
22
Induction simple
Indications
•
•
•
Dysovulation
Ovulation normale / sperme « subnormal »
• But : obtenir une ovulation de qualité
• Principe :
• Traitement hormonal
• Monitorage de l’ovulation
• Rapports sexuels
23
23
Inséminations intrautérines
Indications
•
•
•
•
•
•
Anomalies spermatiques modérées
Echec de stimulation
Pathologie de la glaire
Don de sperme
Infertilité idiopathique
Principe
•
•
•
Traitement hormonal + monitorage
« transfert » du sperme directement dans l’utérus
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24
FIV - ICSI
Indications
•
•
•
•
•
Altérations tubaires
Anomalies spermatiques sévères
Echec des traitements précédents
Infertilité idiopathique
But : hyperstimulation ovarienne
contrôlée
Principe
•
•
•
•
•
•
Stimulation/monitorage/déclenchement
Fécondation « de contact » (FIV), assistée ( ICSI)
Replacement embryonnaire 48 à 72h + tard
Congélation embryonnaire
25
25