Transcript CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE N°1
 Mme N 28 ans
 ATCD chirurgicaux: kyste synovial main
 ATCD médicaux: infections urinaires répétées*
 ATCD familiaux :diabète chez père et mère
Antécédents gynécologiques
 garçon né en 2009 : G RAS PN =3490 ANAT
 Fille née en 2010 : MAP à 35 SA PN=3680
 FCS à 3 mois en 02/2013 et 05/2013
 FCV : 09/13
ANAT
Histoire clinique et pratique
 Les Beta HCG en ville confirment la grossesse : 3000
 DRR: 17/12/2013
Calculer son terme théorique:
Quels symptômes recherchez vous ?
Questions posées ou plaintes
de la patiente
 Maux de tête
 Pertes anormales
 Saignements
 Douleur
 Nausée et/ou vomissements
 Brûlures en urinant, SFU(pollakiurie diurne, dysurie,
pyurie)
METRORRAGIE
 1er T : 25% des femmes ont des saignements au début
de grossesse et dans 50% = G normale
 Décollement placentaire
 FCS fréquente <2 mois – 1/5 grossesse
 GEU
 Que faites vous ?
 Comment présentez vous la situation à votre patiente ?
CAT devant Métrorragie
er
1
T
Questions : suite à des RS , circonstance particulière,
Examen du col et TV
Echo de terme en urgence
Prévoir BHCG quantitatifs à + 48 H et Rhésus
Prise en charge d’FCS du
er
1
T
Tenir compte du contexte de la patiente/passage aux
urgences (idem RU domicile)
Saignement + et < 12 SA
 Echo : œuf < 15 mm : abstention thérapeutique
 Echo : œuf 15-50 mm< : à J1 et J2 misoprostol : 2-2-2 ou
3-0-3 (prévoir un contact téléphonique et donner les
info /hémorragie) à J7 prévoir une échographie de
contrôle
 Echo : > 50 mm envoyer aux urgences pour curetage
DOULEURS PELVIENNES
 Que recherchez vous ?
 Quel est votre interrogatoire médical ?
Douleurs Abdomino-pelviennes(1)
 Douleurs aiguës pelvienne= grossesse anormale
 1er T :
- GEU
- FCS
 2ème T :
-MAP
pour une douleur épigastrique ou latérale droite
- crise d’éclampsie surtout si HTA + protéinurie
 3ème T : - MAP
- HRP
 Urgences digestives
Douleurs Abdomino-pelviennes(2)
 Douleur sans caractère aigu
 Contractions utérines : en fin de journée et la nuit
mais CU = suspicion MAP
 Douleurs ligamentaires : localisation symphysaire
MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE (1)
 Fréquence des MAP = 15 à 20 % des grossesses
 Fréquence des accouchements prématurés = 6% - déf :
< 37 sa
 CU (dls à type de dls de règles +/- dls lombaires) et
raccourcissement du col de l’utérus entre 24 et 36 SA.
 Que faites vous en cas de doute au TV ?
MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE (2)
 Echographie du col est l’élément de décision pour la
prise en charge : - mesure long. du col : patho si < 26
mm – dilatation de l’OI patho si > 5 mm – protrusion
des membranes
 Si le col est > à 26 : rassurer -prescrire PV et ECBU –
spasfon - prévoir un AT-proposition de passage d’une
SF à domicile-consultation dans 15 jours
MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE (3)
 DANS QUELS CAS ADRESSER A LA MATERNITE
 Modifications sévères du col entre deux consultations
 CU ne cédant pas au repos et au traitement
 Grossesse multiple
 Existence de facteurs de risques : ATCD de FCS à
répétition – ATCD acc.prématuré- intervalle court
entre 2 grossesses – ATCD conisation - mauvaises
conditions économiques, précarité, addiction
Infection Urinaire au cours de
grossesse (1)
 Justifie un dépistage par BU à chaque consultation
 Est pourvoyeuse de MAP
 Bactériurie asymptomatique : 5 à 10% des grossesses,
BU : leu ++et nitrites +
 Cystite Aiguë : fréquente de 1 à 5% des grossesses SFU
mais ne présentent ni fièvre ni douleurs lombaires ni
douleurs à l’ébranlement des FL et bilan bio nl
 Pyélonéphrite aiguë (1%) orienter vers les urgences
pour prise en charge spécifique
Infection Urinaire au cours de
grossesse (2)
 Prévoir ECBU +/- ABG et bilan NFS plaq CRP
 Traitement probabiliste à débuter et adapter
éventuellement en fonction de l’ABG en utilisant céfixime ou nitrofurantoïne (afssaps)
 Traitement relais en fonction de l’ABG : amoxicilline
ou amoxicilline-ac. Clavulanique ou céfixime ou
nitrofurantoïne ou pivmecillinam ou
sulfaméthoxazole-triméthoprime(à éviter par
prudence au 1er trimestre)
Infection Urinaire au cours de
grossesse (3)
 La durée totale de traitement recommandée est d’au
moins 5 jours sauf pour la nitrofurantoïne au moins 7
jours
 Les traitements courts (3 j) et dose unique ne sont pas
recommandés
 Un ECBU de surveillance 8 à 10 jours après le
traitement est nécessaire, suivi au minimum d’un
ECBU mensuel
Infection Urinaire au cours de
grossesse (4)
 Ne pas oublier les règles hygiéno-diététiques :
 Boire 1,5 à 2 litres d’eau par jour
 Mictions fréquentes, particulièrement après les RS
 Hygiène locale (changer souvent de sous-vêtement et
s’essuyer d’avant en arrière après la miction)
 TT de la constipation
Infections vaginales et grossesse(1)
 CANDIDOSES : vulvo-vaginite inflammatoire – leuco
blanchâtres, grumeleuses, aspect lait caillé – prurit
sensation de cuisson
 Traitement local par imidazolés
 TRICHOMONASE : vulvo-vaginite inflammatoire –
leuco abondantes, mousseuses, aérées et liquides
 Flagyl 250 : 1-0-1 x 10 j ou Fasigyne 500 4 cp en 1 prise
ou Flagyl ovule 1/j x 10j +TT minute du partenaire
Infections vaginales et grossesse(2)
 VAGINOSE BACTERIENNE = déséquilibre de la flore
vaginale (prolifération abondante et simultanée de
plusieurs espèces de bactéries vaginales (flore
anaérobie, Gardnerella et mycoplasme) tendant à
remplacer la flore de Doberlein avec ph>5 = 7% des
femmes enceintes = leuco fluides, abondantes, mal
odorantes »poisson pourri » ou asymptomatique
 TT : flagyl 500 : 1-0-1 x 7 j ou 4cp en 1 prise ou
Clindamycine 300 mg : 1-0-1 x 7 j
Infections vaginales et grossesse(3)
 GERMES OPPORTUNISTES : strepto B –
staphylocoque – Cl.perfringens = leuco jaunâtres, sans
odeur
 Pas de TT sauf si MAP ou RPM et protocole/portage de
strepto B pdt l’accouchement
 GONOCOCCIE 2% vulvite+urétrite+vagin rouge
+leuco jaunâtre-TT des partenaires : rocéphine 500 IM
 CHLAMYDIAE TT des partenaires : zithromax
monodose 4 cp en 1 prise
Quand prescrire un PV pendant
la grossesse
 Signes vaginaux sans diagnostic évident ou récidivants
après un TT généraliste
 SFU ou leucocyturie à ECBU stérile
 En cas de MAP ou RPM
 Systématique au 1er trimestre si ATCD de MAP
 Systématique entre 34 et 38 SA pour dépistage du
strepto B
CEPHALES ET GROSSESSE
 Rechercher des signes d’HTA et prise de TA
 Femme enceinte migraineuse : l’informer de la CI
formelle des AINS et aspirine> 500/j à partir de la 24ème
SA et des dérivés morphiniques en fin de grossesse –
TT de fond : laroxyl,avlocardyl
Nausées +/- vomissements (1)
 Banales jusqu’à 3 mois
 Métopimazine (vogalène)
 Métoclopramide ( primpéran )
 Bipéridys…
 Donormyl (pas d’AMM en France mais est au Canada
l’antiémétique de référence : 20 mg le soir et 10 mg le
matin et a.p si nécessaire
 Si vomissements gravidiques incoercibles après le 4ème
mois : à quoi pensez vous?
Nausées +/- vomissements (2)
 Hyperthyroïdie
 Problèmes sociaux
 Problèmes psychologiques
 Rechercher une cause digestive
 Thérapeutique martial