Transcript LA FEMME ENCEINTE MALADE

ECU UCL
Mai 2014
LA FEMME ENCEINTE MALADE
Corinne HUBINONT
Service d ’Obstétrique
Cliniques Universitaires Saint-Luc U.C.L.
1200 Bruxelles
Plan
Prévention des risques fœto-maternels
◦ Dépistage des pathologies gravidiques
◦ Infections et grossesse
◦ Toxiques et grossesse
Alcool
Tabac
Cannabis
Nutrition et grossesse
Thérapie et grossesse
Dépistage des pathologies gravidiques
Préeclampsie
◦ Dépistage T1 :
AAS ?
Artère utérine
PAPP A
PlGF
◦ Dépistage T2
(artère utérine)
◦ Examen clinique
(TA, albuminurie, HELLP)
Dépistage des pathologies gravidiques
Diabète gestationnel
◦ HBA1C? non
◦ Glycémie à jeun T1:
<92
normal
92-126 DG
> 126 D de type 2
◦ OGTT 24-28 sem
75 g: 92-180-153
Dépistages des pathologies foetales
Aneuploïdies
◦ Triple test T1
85-90 % Sensibilité
◦ Dépistage non invasif des trisomies (NIPD)
99%
Dépistages des pathologies foetales
Infections
◦
◦
◦
◦
CMV
Toxo
Listeriose
Pyrexie
Toxoplasmose
Incidence: 1 % grossesse
Prévention primaire
Dépistage mensuel
Infection maternelle :
Rovamycine 3g/j
Infection fœtale:
◦ Pyrimethamine
◦ Sulfadiazine
◦ Acide folinique
CMV
Incidence: 1 % grossesse
Prévention primaire
Vaccin? Pas disponible
Evaluation sérologique T1, dépistage mensuel?
Si infection fœtale:
◦ Suivi échographique
◦ Traitement anténatal?
Gammaglobulines ? RCT Peu efficace (NEJM 2014)
Antiviraux (Etude cymeval Paris – valaciclovir- zelitrex 2 co x 4/j)
Listériose
Prévention primaire:
◦ Viande
◦ Produits laitiers
◦ Aliments préparés (sushis, saumon fumé, viande hachée,,,, )
Incubation 8 jours
Surtout T3
Traitement min 14 jours
◦ Ampicilline IV > 6g
◦ Erythromycine 4g
Varicelle
Incidence: 0.5 % grossesse
Sérologie T1
Risques maternels:
pneumonie,hépatite,encéphalite
Atteinte foetale:
◦ T1et T2: peau, yeux, SNC (2 %)
◦ T3: peau ,neurol, systémique (30 %)
Traitement: Acyclovir PO/IV et tocolyse
Prévention: vaccin?
Coqueluche
Incidence en augmentation
Mortalité importante pour
jeunes enfants entre 1 et 6
mois
Vaccination entre 24 et 32
semaines + celle de
l’entourage (Boostrix®)
Grippe
vaccin influenza inactivé inoffensif!!!
vaccin lors grossesse
réduit de 63 % cas de
grippe enfants < 6 mois et de 36 % affection
respiratoire avec fièvre (NEJM 2008)
Necessaire si grossesse et comorbidité
Infections non spécifiques
Traiter pyrexie > 38,5
Infections urinaires
Risques maternels:
Accouchement Prématuré:
- 15- 48 % pneumonie
- 10-15% pyelonéphrite :
- 13 % parodontites
(N Engl J Med 2006)
Toxiques et grossesse
Café et grossesse
Effet toxique de la caféine > 300
mg/jour = 4 tasses de café
◦ Fausses couches
◦ Retard de croissance fœtal
Ok 2-3 portions (thé, cola,…)
Alcool et grossesse
Effet toxique sur le développement du
cerveau
Effet malformatif (FAS)
Non lié à la dose absorbée
Tolérance zéro
Tabac et grossesse
grossesse extra-utérine x1.5 (10 cig./j.)
fausse-couche (x3)
infertilité
rupture prématurée des membranes
x3 (<34sem.)
pathologies gravidiques
x1.6 (si stop tabac 1er trim.)
mortalité périnatale
accouchement prématuré x2
malformation foetale
hématome rétroplacentaire (HRP)
poids de naissance
placenta praevia
allaitement
maladies de l’enfance
troubles du développement
Diabète gestationnel
Thromboembolie
rôle traitement substitutif , rôle ++ soutien
Cannabis et grossesse
5-10 % population France
Risques :
◦
◦
◦
◦
◦
FC précoces
Accouchement prématuré
Placenta praevia
RCIU
Troubles comportementaux et
cognitifs
(L., Karila et al 2006)
Nutrition et grossesse
Manger pour deux et non comme deux
2500 kcal / jour (+ 200 kcal T1T2 + 400 kcal T3)
3 repas + 2 collations
Protéines (70 g) : penser protéines végétales
Glucides (forme lente, éviter fin de journée)
Lipides (éviter graisses animales)
Lipides et grossesse
lipides polyinsaturés riches en AG essentiels
(DHA)
30%
30%
QI
40%
Fruits secs, huiles, poissons gras,…
Troubles alimentaires et
grossesse
15 % obésite
26% surpoids
– Troubles fertilité
– Pathologies fœtales
– Complications maternelles
0,5-1%
◦ Troubles fertilité
◦ Complications fœtales
◦ Complications mère
Vitamines et oligoéléments
Vitamines:
Besoins lors grossesse
Besoins lors allaitement
vit. A (UI)
+12%
+75%
vit. D (UI)
+10%
+10%
vit. E (mg)
+10%
+25%
vit. C (mg)
+15%
+50%
vit. B1 (mg)
+25%
+25%
vit. B2 (mg)
+25%
+50%
Acide folique (µg)
+50%
+25%
vit. B12 (mg)
+10%
+20%
Vitamines et oligoéléments
Thérapie et grossesse
Pharmacocinétique de la femme enceinte
Diminution absorption
digestive
Augmentation des volumes
de distribution
Pas de modification
métabolisme hépatique
Diminution proteines
plasmatiques
Augmentation excrétion
rénale
NE PAS SOUS DOSER
Les grands tératogènes
◦
TERATOGENICITE ET AGE DE GROSSESSE
MEDICAMENTS ET GROSSESSE
ROLE DU CRAT
Nausées et grossesse
Vitamine B6? Gingembre ? (antimetil ®)
Meclozine (Postafene® 25-50 mg/j)
Metoclopramide (Primperan ® 10 mg x 3/j)
Dompéridone (Motilium ® 10 mg x 3/j) non
conseillé
Sommeil et grossesse
Risques de rêves dysphoriques (Sleep med 2014)
Réveils nocturnes
Apnée du sommeil obstructive
Insomnies: 62%
risques accrus dépression postpartum, DPPNI
Prôner sommeil en DLG
Thérapie :
◦ Utrogestan ®
◦ Sedinal ®, sedistress ®,
◦ benzodiazepines
Médicaments antihypertenseurs
et foetus
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Alphamethyldopa (Aldomet ®)
Nifedipine(Adalat ®) : 30-60 mg
Hydralazine PO (guidelines UK)
Betabloquants: effets secondaires
IEC:
stop dès le test de grossesse
Diuretiques
MgSO4:
prévention des convulsions préeclampsie,
Effet neuroprotecteur foetus
Médicaments divers et foetus
Analgésiques :
◦ AAS
◦ AINS
Antiépileptiques: eviter polythérapie
◦ Phenitoine (diphantoine®)
9 % RCIU,FLP,face
◦ Ac valproique (dépakine ®)
10 % face , NTD
◦ Carbamazépine (Tégrétol®)
5 % face , NTD,extrémités
◦ Barbituriques : peu tératogène mais effet anti vit K
◦ Lamotrigine : peu risque tératogène
Psychotropes et grossesse
Lithium: risques malformations cardiaques
(0,1%)
éviter T1
Tricycliques: (amitryptiline-Redomex ®,
clomipramine – Anafranil ® ):
pas tératogène mais sevrage?
SSRI:
?
(inhibiteur sélectif recapture serotonine)
◦ paroxétine (Seroxat ® )plus tératogène,
◦ sertraline (Serlain ® ) = premier choix
Merci!
Passage placentaire
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Taille des molécules
Types de transfert
◦ Liaison proteique
◦ Diffusion
◦ Liposoluble
Varie selon AG:
◦ Surface 1.5 m2 (3 Mois ) ->
15 m2 (terme)
Médicaments contre-indiqués
Antimitotiques type Cyclophosphamide et chimio
Dérivés radioactifs
Certains antibiotiques:
◦
◦
◦
◦
Tétracyclines (os,dents)
Quinolones ( snc,cartilages)
Sulfamidés ( tératogène effet anti folate)
Aminosides ( ototoxicité)
Misoprostol (cytotec®)
◦ Effet abortif puissant
◦ Syndrome de Mobius (paralysie face)
L’acide folique (B9)
Acide folique = cofacteur enzymatique synthèse
◦ ADN
◦ Protéines
Rôle dans la fertilité
Prévention malformations
Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2000 Nov 30;343(22):1608-14.
Folic acid supplementation and the occurrence of congenital heart defects, orofacial clefts, multiple births, and miscarriage.
Am J clin Nutrition 2005
Incidence spina bifida :4,36 /1000
0,96 / 1000 naissances
Fer
Belgique: 2-5 % carence en fer
Besoins totaux de la grossesse = +150% (T3)
Sources alimentaires :
- animale (30 à 40 % absorption)
- végétale: fruits, légumes, légumineuses (5%).
Déficit Fer:
◦ Anémie maternelle,
◦ Menace Accouchement Prématuré ,
◦ Retard de croissance