Transcript infertilite et endometriose 2014

Endométriose et désir de
grossesse
Dr Nicolas JOUTEL
EPU le 09/10/2014
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Épidémiologie

25 à 50 % des patientes suivies pour infertilité ont une
endométriose

30 à 50% des patientes ayant une endométriose auront un
problème d’infertilité

Prévalence de l’endométriose : 5 à 40 % des femmes en age
de procréer

Taux de fécondabilité mensuelle de la patiente
endométriosique 2 à 10%
2
2
Mécanisme physiopathologique

Théorie de l’implantation (Sampson) :



Théorie de la métaplasie (Fuji) :


Régurgitation par les trompes de Fallope
Implantation par phénomène d’adhésion et prolifération
localisation atypique : prostate, ombilic
Théorie des cellules souches endométriales
(Sasson)

Cellules souches circulantes se transformant en cellules
endométriosiques
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Mécanisme reliant l’endométriose et
l’infertilité

Modifications anatomiques : adhérences peri-tubaires et
peri-ovariennes, séquelles inflammatoires tubaires

Stade extrême : pelvis gelé
4
Mécanisme reliant l’endométriose et
l’infertilité

Altération de la fonction péritonéale : concentration des
prostaglandines, protéases et cytokines dans le liquide
péritonéal

Altération de l’endomètre pouvant affecter l’implantation
embryonnaire : IgG, IgA et lymphocytes

Dysovulation et effets délétères sur l’ovocyte
5
Stade AFS-R
Basée sur lésions anatomiques




Stade 1 : 1 à 5
stade 2 : 6 à 15
Stade 3 : 16 à 40
Stade 4 : >40
Stade 1 et 2 : 22% grossesse à 1 an
(Parazzini 1999)
Stade 4 : 3% grossesse à 1 an
(Adamson 1997)
Corrélation excellente entre stade
et hypofertilité, pas de corrélation
avec la douleur
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Motif de consultation de la patiente
endométriosique
1. Douleurs : dysménorrhée, dyspareunie, troubles
fonctionnels urinaires ou digestifs…
2. Désir de grossesse
Quelle est la priorité ?
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Bilan

Echographie pelvienne : excellente visualisation
des endométriomes et possibilité de réaliser un CFA
au 3° jour

IRM pelvienne : examen de référence
8

Écho endoscopie +/- coloscanner si suspicion de
lésions digestives

Hystérographie


Bilan hormonal avec dosage de l’AMH
Bilan du conjoint
9
Chirurgie de l’endométriose

Coelioscopie : traitement de référence


Diminution des complications, du risque adhérentiel, de la
durée d’hospitalisation et de convalescence
Délai d’obtention de grossesse plus court

1er temps opératoire : exploration avec bilan
lésionnel complet

Chirurgie de la totalité des lésions
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Chirurgie de l’endométriose péritonéale




2 techniques : coagulation ou exérèse des lésions
Adhésiolyse
Efficace sur la douleur
Amélioration de la qualité de vie des patientes
(Abbott,2004)
11
Chirurgie de l’endométriome

Libération de l’ovaire de sa fossette ovarienne
avec écoulement liquide chocolat
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

Kystectomie par traction divergente avec
précaution : conservation du parenchyme sain
Nouvelles technologies : destruction de la paroi du
kyste par plasma avec meilleure conservation du
parenchyme ovarien (Roman,2011)
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Endométriose profonde


2 approches : radicale ou fonctionnelle
Étude Endore, (Roman et al)
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Stratégie thérapeutique :
endométriose et infertilité


Traitement médical inefficace (Jacobson, 2010)
Traitement chirurgical :



Stade 1 et 2 : fertilité augmentée de 8.6%
Stade 3 et 4 : taux de grossesse 41% contre 3% si non opérée
PMA :

Insémination intra-utérine : favorise l’apparition de follicule
mature et apport de spz en grand nombre dans les trompes

FIV :
 d’emblée si atteinte tubaire
 Après échec de 4 stim
 les stimulations de l’ovulation n’accelèrent pas l’endométriose
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Chirurgie première

Bénéfice : possibilité de grossesse spontanée par
restauration de l’intégrité pelvienne, arrêt des douleurs

Inconvénient : altération de la réserve ovarienne

Délai de prise en charge active en AMP : 9 mois a l’arrêt du
blocage (Potel.S, 2012)
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PMA première

Recommandation de L’ASRM :



Patiente de plus de 35 ans
Patiente de moins de 35 ans et lésions minimes
d’endométriose (stade 1-2)
Échec de grossesse après chirurgie conservatrice
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Conclusion




Endométriose et désir de grossesse : problème
complexe
Pas de recommandation récente en France
Quelle est la priorité ? Désir de grossesse, douleur,
trouble digestif
Nécessite une discussion au cas par cas en RCP
(chirurgien, PMA, radiologue..)
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Rouendométriose
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