Transcript LA MASSE PELVIENNE CHEZ LA FEMME

Les Masses Pelviennes
Dre Nathalie Gamache
UMF
Le 23 mars 2011
Objectifs
1- Énumérer le diagnostic différentiel des
masses pelviennes
i. D’origine gynécologique
ii. D’origine non-gynécologique
2- Élaborer une stratégie pour diagnostiquer
une masse pelvienne
3- Décrire l’approche clinique du contrôle et
traitement des masses pelviennes
Définitions
• Masse Pelvienne
• Une masse que l’on retrouve dans la
région pelvienne, qui peut inclure ou
impliquer l’ utérus, les annexes, les
intestins, la vessie, les reins et l’espace
retro-péritonéale, etc.
Definitions
• Annexes
• Inclut les ovaires, les trompes de Fallope, les
ligaments ronds et les structures associées
avec les mêmes tissus embryologiques.
Classification
Masse pelvienne
Gynécologique
Non-gynécologique
GI
Bénin
Néoplasme
Fonctionel
Uro
folliculaire
Utérus
Annexe
Ovaires
Corpus jaune
Kyste “thèque”
ETC.
Diagnostique différentiel
ORIGINE GYNÉCOLOGIQUE
BÉNIN
A) OVARIEN
1. Kyste fonctionel (physiologique)
A) folliculaire
B) corps jaune
C) kyste « thèque »
2. Lutéome de grossesse
3. Ovaires polykystiques (OPK)
4. Endométriome
5. Abscès tubo-ovarien
Diagnostique Différentiel
ORIGINE GYNÉCOLOGIQUE
BÉNIN
6. Grossesse
a) extra-utérine
b) utérine
7. Tubaire
a) pyosalpinx
b) hydrosalpinx
8. Utérine
a) fibrôme
b) polype
Diagnostique Différentiel
ORIGINE GYNÉCOLOGIQUE
NÉOPLASIQUE
1.
2.
3.
4.
5.
Ovaire
Sarcome
Endomètre
Tubaire
Péritoine
DIAGNOStique Différentiel
NON-GYNÉCOLOGIQUE
NON NÉOPLASIQUE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hématome
Abcès appendiculaire
Diverticulose
Adhérences
Kystes d’inclusion peritonéal
Matière fécale dans le recto-sigmoïde
Distension vésicale
Rein pelvien
Kyste de l’ouraque
DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL
NON-GYNÉCOLOGIQUE
NÉOPLASIQUE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Carcinome du sigmoïde
Carcinome du caecum
Carcinome de l’appendice
Carcinome de la vessie
Carcinome rétro-péritonéal
Lymphome
Tumeurs neurologiques
Etc
DIAGNOSTIC
• Le diagnostic d’une masse pelvienne commence
avec une excellente histoire et examen.
Malheureusement, ceux-ci ne sont pas assez pour
obtenir un diagnostic précis.
• La majorité du temps, nous avons besoin de tests
additionels, tel échographie et investigations
sanguines.
DIAGNOSTIC
• Où est la masse et quelle est l’origine
probable ?
• Quels sont les symptômes associés avec cette
masse ?
• Quel est le potentiel malin de cette masse ?
APPROCHE DIAGNOSTIC
• Anamnèse
• Examen physique
• Investigations
• Impression
• Intervention
ANAMNÈSE
Caractéristiques de la douleur, si présente
1. Mi-cycle
2. Post-coït
3. Douleur chronique avec pénétration
4. Douleur soudaine avec nausée et vomissement
ANAMNÈSE
Caractéristiques de la douleur…
5. Dysménorrhée et ménorragie
6. Douleur accompagnée de fièvre
7. Douleur abdominale chronique avec
gonflement
8. La manifestation progressive de la douleur
pelvienne évoque un processus néoplasique.
ANAMNÈSE
Changement menstruel
1. Aménorrhée
2. Ménorragie
3. Saignement post-ménopausique
ANAMNÈSE
Symptômes gastro-intestinale
1. Douleur abdominale non-spécifique
spécialement chez la femme postménopausique
2. Changement dans la nature ou la fréquence
des selles
3. Baisse d’appétit, nausée, vomissement
ANAMNÈSE
Autre information pertinente
• Grossesse/infertilité/contraception
• Histoire menstruelle
• Histoire sexuelle
• Histoire contraceptive
• Masculinisation (tumeur Sertoli-Leydig)
ANAMNÈSE
•
•
•
Histoire familiale de cancer
Puberté précoce, augmentation de la
féminization
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Masse pelvienne par fréquence
et groupe d’âge
nfance
Kyste
Fonctionnel
Pré
puberté
Adolescence
Reproductive
Périménopause
ménopause
Kyste
Fonctionnel
Kyste
Fonctionnel
Kyste
Fonctionnel
fibrome
Tumeur
ovarien
Grossesse
Grossesse
Tumeur
d’origine
épithélium
Kyste
Fonctionnel
Dermoïde
fibrome
Kyste
Fonctionnel
Tumeur GI
Obstruction
vaginal ou
anomalies
utérines
Tumeur
d’origine
épithélium
(ovaire)
Dysgermino Dysgermin
me
ome
Tumeur
d’origine
Métastases
Masse pelvienne
• Néonatal
• Découverte lors d’un examen, secondaire à la
stimulation des ovaires néonatales par les hormones
maternelles.
– Kystes folliculaires
Masses pelviennes
Quelques mois après la naissance
• Kystes fonctionels sont rares et leur découverte
devrait évoquer la possibilité d’un processus
néoplasique.
Masses pelviennes
Quelques mois après la naissance
• Tumeur de Wilms
• Neuroblastome
• Anomalies gastro-intestinal
• La majorité des tumeurs gynécologiques sont
d’origine germinale.
Masses pelviennes
ADOLESCENCE
• Anomalies du développement Mullérien
peuvent causer des obstructions de
l’appareil reproducteur.
• Hématocolpos/hématomètre
Masses pelvienne
ADOLESCENCE
Grossesse
Intra-utérine
Extra-utérine (ectopique)
Dans ce groupe d’âge, la majorité des masses seront des
kystes fonctionels.
• Tumeurs : plus commun sera le kyste dermoïde ou
tératome bénin.
• Dysgerminome et les tératomes néoplasiques sont moins
commun.
TÉRATOME BÉNIN
• 5 à 10 cm de diamètre
• 15 % seront bilatérals
• Prend naissance dans la lignée des cellules
souches multipotentes.
• Peut contenir plusieurs types de cellules et
tissus incluant des dents, du cartilage, des
cheveux, du fluide sébacé, etc…
MASSE PELVIENNE
Age de procréation
Grossesse
INTRA-UTÉRINE
EXTRA-UTÉRINE
Facteurs de risques
Salpingite infectueuse
Histoire de grossesse ectopique
Chirurgie tubaire
Techniques de reproduction assisté
Endométriose, cigarette, progestérone, stérilet
LÉIOMYOME (FIBRÔME)
• 30 % de toutes les masses – 99.9 % sont
bénignes
• Risque trois fois plus élevé chez les AfroAméricains et les Asiatiques
• Léiomyosarcome (<0,1 %) - rare.
MASSES ANNEXIALE
Les plus communes sont d’origine
ovarienne et sont des kystes ovariens
fonctionels.
CYSTADÉNOME
Le type le plus commun, suivi par
les dermoïdes.
MASSES PELVIENNES
• Endométriome, kyste hémorragique
• Torsion ovarienne
• Hydrosalpynx
• Infectious process
Salpingite
Abcès tubo-ovarien
CANCER OVARIEN
Très rare avant 40, mais le
diagnostic devrait être considéré
MASSES PELVIENNES
PÉRIMENOPAUSIQUE ET POSTMÉNOPAUSIQUE
• Considérez les masses prenant naissance dans l’utérus, le col,
les annexes et les tissus non-gynécologiques
• La possibilité d’une tumeur maligne augmente avec l’âge
• Dans ce groupe, les masses annexiales sont encore plus
fréquemment bénignes, mais le risque de néoplasie augmente
MASSES PELVIENNES
PÉRIMENOPAUSE et POSTMÉNOPAUSE
• Des kystes fonctionels peuvent être observés
mais mérite une attention spéciale après la
ménopause
• La possibilité d’une masse d’autre origine doit
être considérée (le cancer de l’intestin cause
deux fois plus de décès que celui de l’ovaire)
EXAMEN PHYSIQUE
• Tête et le cou
Pâleur, jaunisse, ganglion supraclaviculaire l
• Poitrine et les seins
Le cancer du sein peut causer des métastases
aux ovaires
• ABDOMEN
• Masses, ascites, ganglions inguinaux.
• EXAMEN PELVI-RECTAL
• Vulve, vagin, col
• Examen bimanual
CARACTÉRISTIQUES DE LA
MASSE
•
•
•
•
•
•
•
Localisation
Sensibilité au toucher
Grosseur
Contour
Consistence
Mobilité
Nodularité pelvienne
INVESTIGATION
• Tests de routine: CBC, fonction rénale et
hépatique
• Marqueurs selectifs: CEA, Ca125, BhCG,
AFP
• Échographie
• Pyélogramme intraveineux (IVP)
• Lavement baryté
CARACTÉRISTIQUES ASSOCIÉES AUX
MALADIES ANNEXIELLES BÉNIGNES vs
MALIGNES
BÉNIGNES
MALIGNES
Âge de la
patiente
Procréation
Prépubère, péri et
postménoposique
Localisation
Unilatérale
Bilatérale
Consistance
Kystique
Solide ou mixte
Taille
< 5 cm
> 5 cm
Forme
Lisse
Irrégulière
Mobilité
Bouge librement
Fixe
Douleur
Présente
Absente
Ascites
Rares
Communes
Nodules
péritonéaux
Rares
Communs
Résultats
échographiqu
es
Simple kyste
Parois minces
Complex solide kystique
mixte, projections
papillaires, nodularité
Indice de
pulsabilité
Doppler
>1
<1
Indices de risques de malignité
INDICE DE RISQUE DE
MALIGNITÉ
• RMI > 200 ------> Consultation
Gynéco-oncologie
Tingulstad et al., The Risk of Malignacy Index to Evaluate Potential Ovarian Cancers in Local
Hospitals, BJOG, 1999;93:448-52
IMPRESSION ET CONDUITE
THÉRAPEUTIQUE
• Faible probabilité de cancer/patiente asymptomatique :
Réévaluer dans les 2 à 3 mois, avec examens
et échographie.
• Faible probabilité de cancer/patiente symptomatique :
Envisager la laparoscopie.
• Probabilité moyenne à forte de cancer :
Considérer la laparoscopie exploratoire pour la
détermination du stade/chirurgie de réduction
tumorale d’intervalle (debulking).
Douleur pelvienne
&
Endométriose
Adénomyose
•
•
•
•
•
Glandes endométriales à l’intérieur du myomètre
Environ 15-25% des spécimens d’hystérectomie
Dysménorrhée et ménorrhagie
Diagnostique pathologique
Cliniquement, utérus volumineux, sensible à
l’examen
• Echographie et IRM
• TX: Analgésie, NSAIDS, antifibrinolytique, Mirena,
hystérectomie
Endométriose
Présence de glandes endométriales et de
stroma hors de la cavité endométriale.
Prévalence difficile à déterminer car
diagnostique chirurgical et certains cas sont
asymptomatique;
• 1-7% des femmes ayant une ligature
tubaire
• 12-32% des laparoscopies pour douleur
pelvienne
• Jusqu’à 50% des femmes ayant une
laparoscopie pour infertilité
Endométriose - pathologie
•
Quelques théories mais pathologie encore peu définie…
1. Théorie d’implantation; suggère que le tissu
endométrial reflux hors de l’utérus lors des
menstruations.
•
Supporté par incidence plus importante d’endo chez patiente
avec obstruction du tractus génital (eg hymen inperforé).
Transplantation directe (dans cicatrice chirurgicale)
•
Toutefois, n’explique pas les lésions hors du bassin et implants
profonds sous le péritoine.
Endométriose - pathologie
2. Dissémination par lymphatiques et vaisseaux
3. Métaplasie coélomique:
organes gynécologiques sont dérivés de cellules
coélomiques, capable de se différencier en
différentes cellules selon l’embryologie fœtale.
Endométriose -pathogénèse
• Rôle d’une altération de l’immunité cellulaire
et humorale
– Incapacité de reconnaitre le tissu endométrial en
un endroit anormal
– Activité réduite des cellules NK
– Concentration accrue de leucocytes et
macrophages dans la cavité péritonéale et
production de cytokines
Endométriose -pathogénèse
• Facteurs génétiques
– Prédisposition génétique. Risque d’endométriose
chez famille premier degré serait accru de 7X.
– Multifactoriel
Sites impliqués
Ovaires (65%)
Cul de sac posterieur et antérieur
Ligaments uterosacrés, péritoine
Uterus, trompes de fallopes
Côlon sigmoïde, appendice
Ligaments ronds
Présentation clinique
•
•
•
•
•
•
Douleur pelvienne (surtout dysménorrhée)
Dyschézie
Dyspareunie
Saignements anormaux (spotting)
Infertilité
Symptômes urologiques +/-
Examen clinique
• Douleur à la palpation des ligaments
utérosacrés et culs de sac
• Nodules
• Douleur à la mobilisation de l’utérus
• Utérus rétrofléchi, fixe, non mobile
• Masses ovariennes
Diagnostique
• Par visualization des implants lors d’une
laparoscopie ou laparotomie
– Implants rouges, bruns, noirs, blancs, vésicules
ou fenêtre péritonéale, adhérences
• Suspicion clinique
• Diagnostique pathologique histologique
Diagnostique
• Ddx: changements inflammatoires, dépots
d’hémosidérine, hémangiome, laser
• Études radiologiques peuvent suggérer dx
(écho pelvienne: masse persistente,
échogénique, ddx kyste hémorrhagique)
Classification
Complications
•
•
•
•
Douleur chronique
Douleur aigüe
Rupture de kyste endométriome
Infertilité
– Adhérences, obstruction des trompes
– Inflammation locale
• Risque de transformation maligne
d’endométriose ovarienne est d’environ 2,5%
Traitement Médical
•
•
•
•
•
Analgésie avec anti-inflammatoire
Contraceptifs oraux combinés
Progestatifs (80% ont réduction de la douleur)
Danazole (80% ont réduction de la douleur)
Agoniste GnRH, « add-back therapy» (90% des patientes porteuses
d'endométriose et présentant des douleurs au bas ventre verront leurs symptômes disparaître avec la
prescription d'un de ces médicaments, durant une période de 6 mois. Dans la moitié des cas, les symptômes
vont réapparaître après 5 ans: 37%, dans l'endométriose légère, 45%, dans l'endométriose modérée et 75%,
dans l'endométriose sévère)
• ? Inhibiteurs d’aromatase (eg anastrazole)
• Mirena
La thérapie médicale n’a pas été démontrée
à augmenter la fertilité, contrairement aux
thérapies chirurgicales
Approche chirurgicale
• Approche conservatrice ou définitive
– Selon la sévérité, l’âge et le désir de préserver sa fertilité
• Laparoscopie avec excision, vaporisation laser ou fulguration des
implants, excision d’endométriome (pas un drainage!)
– Réduction de la douleur (60-80%)
– Meilleur succès avec stage II-III
– Récurrence environ 40% en 10 ans
• Hystérectomie, oophorectomie réservé pour les cas sévères, symptômes
incapacitants, faillite aux traitements médicaux et chirurgicaux
conservateurs.
Approche chirurgicale
• Traitement médical pré-chirurgie n’augmente pas le succès
de réduction de douleur, fertilité ou diminution de
récurrence.
• Traitement médical post-op: Étude de Miréna (SIU avec
lévonorgestrel) suggère prolongation possible de la période
sans douleur.
Infertilité
• Traitement chirurgical
– Taux de grossesse de 50% post-op chez patientes avec
endométriose modéré
• Reproduction assistée
– Fertilisation in vitro
Douleur pelvienne
• Enceinte ou non
• Douleur aigüe ou chronique
Douleur pelvienne chronique
• Douleur depuis 6 mois ou plus, qui interfère dans le
fonctionnement.
• Prévalence: environ 4% de la population
• Représente environ 10% des visites chez le gynécologue et près
de 40% des indications pour laparoscopies
Approche diagnostique
• Histoire et examen clinique ***
• Test laboratoire (selon le différentiel)
–
–
–
–
FSC (saignement abdominal, infection)
BHCG (TRES important), groupe sanguin
Analyse d’urine
Écouvillons du col
• Imagerie diagnostique
– Échographie pelvienne et abdominale
– CT scan, IRM
• Tests invasifs
– Laparoscopie
– Cystoscopie
Anamnèse
•
•
•
•
•
•
•
•
OLD CARS
O onset
L localisation
D durée
C caractéristiques
A aggravating/alleviating factors
R radiation
S symptômes associés (nausée, fièvre)
Douleur pelvienne aïgue
• Différentiel
– Gastro-intestinal (appendicite, constipation, hernie, diverticulite)
– Urologique (urolithiase, pyélonéphrite, cystite)
– Gynécologique: BHCG positif ou non
•
•
•
•
•
•
Kyste ovarien: torsion, hémorragique, rupture
Mittelschmerz, dysménorrhée primaire
Fibrome: dégénérescence
Annexes: abcès tubo-ovarien, maladie inflammatoire pelvienne, torsion
Endométriose
Masses tumorales
– MSK
Douleur pelvienne chronique
• Diagnostic différentiel
– GI: syndrome colon irritable (10% population), cause la plus
fréquente en pratique primaire.
– Uro: cystite interstitielle
– Gyne: approx 20%
• endométriose
• adénomyose
• Inflammation pelvienne (PID)
Adhérences
Dépression
Fibromyalgie
Somatisation (4 sites de douleur: 2 GI, 1 neuro, 1 gynéco)
Abus sexuel (25% des femmes rapportent histoire +)
Musculosquelettique