Transcript PMA techniques

Mohamed Ajmi
Nadia Alaya
Mohamed Ali
Définition
L’assistance médicale à la procréation (AMP) désigne un
ensemble de pratiques techniques, presque toujours
mises en œuvre dans un cadre médical, qui constitue une
approche palliative de la stérilité.
On parle de stérilité lorsqu’en absence de toute
contraception, et malgré des rapports sexuels réguliers et
assez fréquents pendant 2 ans, un couple ne réussit pas à
concevoir.
Différentes techniques
Il existe 3 techniques différentes :
 L’insémination artificielle
 La fécondation in vitro
 L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde
L’induction d’ovulation
Les gonadotrophines exogènes viennent compenser, en cas
de troubles de l’ovulation, un déficit quantitatif ou
seulement qualitatif de la sécrétion des hormones
gonadotropes hypophysaires .
L’IO est aussi proposée pour compenser la perte de chance
induite par une pathologie associée ou une infertilité
idiopathique avant une FIV.
Trois groupes de produits sont utilisés:
Le clomifène
Les analogues de la gonadolibérine: LH-RH
 Les gonadotrophines: Hormone ménopausique
gonadotrophique (hMG)ou hormone chorionique
gonadotrophique (hCG):
sert à réactiver la méiose ovocytaire en
effet il induit la lutéinisation et la rupture folliculaire ainsi que la maturation
de l’ovocyte I en ovocyte II
 Les éléments en faveur d’une bonne sensibilité ovarienne
sont:
* l’age
* l’hyperandrogénie
* taux de LH augmenté sans élévation
concomittante
de la FSH
* aspect ovarien comportant de multiples
follicules en surface, à des degrés divers d’évolution.
Examens complementaires
 ÉTUDE DE LA CAVITÉ UTÉRINE:
Vérification échographique ou hystérographique ou
hystérosonographique ou hystéroscopie.
 ÉTUDE DES TROMPES DE FALLOPE:
hystérosalpingographie = le moyen principal du dépistage
des éventuelles anomalies tubaires.
La coelioscopie = Si HSG nn concluante
 BILAN ENDOCRINIEN:
les taux de base de FSH, d’oestradiol et d’inhibine B au
3e jour du cycle.
 BILAN MASCULIN: spermogramme + spermoculture datant de (-
) de 3mois.
 Sérologies: VIH,VHC,VHB,syphilis,chlamydia pr les 2
couples et toxoplasmose et chlamydia chez la femme
datant de (-) de 12 mois.
Cas clinique 1
 Mr et Mme X viennent vous consulter car ils n’arrivent pas à avoir
d’enfant depuis cinq ans qu’ils essayent. Mme X a 27 ans, elle a pour
antécédent une salpingite aigue à 20 à la suite de laquelle elle a fait une
GEU gauche traitée médicalement puis par salpingotomie, une GEU
droite traitée par salpingectomie. Mr X a 29 ans n’a pas d’antécédent
notable votre examen ne trouve rien d’anormal chez lui. Ils sont mariés
depuis 6 ans et ne semblent pas avoir de problème particulier.
 Mr X vous apporte les résultats de son spermogramme :
Volume : 2 cc ; pH : 7,2 ; nombre total de spermatozoïdes dans
l’éjaculat : 120millions ; 50% de formes mobiles à 1 h et 40% à 4 h, 80%
de formes vivantes, 60% de formes normales, moins de 1000 leucocytes
par mm3, pas d’agglutinats
1. Interprétez le spermogramme de Mr X.
Le spermogramme de Mr X est normal.
2. Quelle est la cause la plus probable de cette infertilité ?
il s’agit probablement d’une infertilité d’origine féminine. En
effet les antécédents de salpingite, de GEU traitée par
salpingectomie et salpingotomie controlatérale sont des
facteurs de risque indiscutables d’infertilité, et le
spermogramme de Mr X est normal.
3. Proposez vous une technique d’assistance médicale à la
procréation à Mm et Mr X ? Si oui laquelle vous semble
adaptée ?
les causes d’infertilité de Mme X ne sont pas
corrigeables. La technique la plus adaptée est une
fécondation in vitro car il s’agit d’une stérilité sans
modification des paramètres biologique masculin et
féminins, on ne s’attend donc pas à avoir de difficultés
pour obtenir une fécondation in vitro.
La fécondation in vitro
Elle consiste à faire réaliser la fusion de l’ovule
et du spz au laboratoire plutôt qu’à l’intérieur
de la trompe de Fallope de la patiente en
mettant en contact les ovules et les spz dans
une même éprouvette
Techniques:
Recueil des gamètes féminins: au cours d’un cycle induit
ou stimulé et après surveillance écho-hormonale du
développement folliculaire
par ponction folliculaire.
Habituellement, dès que 3 follicules atteignent 17-18mm
de diamètre avec un taux d ’oestrogènes de l’ordre de
1000pg/ml, le déclenchement de l’ovulation est réalisé par
injection d’hCG et la ponction folliculaire est programmée
34 à 36h plus tard .cette ponction se fait par voie vaginale
sous contrôle écho.
Recueil des gamètes masculins:
le sperme étant
frais recueilli le jour de la ponction folliculaire ou ayant été
congelé, provenant d’un éjaculât d’un prélèvement
épididymaire ou d’une biopsie testiculaire.
Fécondation des ovocytes par les gamètes
masculines + culture des embryons: l’examen des
embryons (40-48h après la fécondation)permet de
choisir les embryons à transférer.
Transfert embryonnaire: a lieu après préparation par
administration de progestérone naturel parfois associée
à de l’hCG.
Les étapes de la FIV
indications
-stérilité tubaire irréversible
-stérilité inexpliquée ou de cause immunologique ou
endométriose
-infécondité d’origine masculine
=>stérilité liée à l’impossibilité de rencontre des gamètes qui doit
être résolue in vivo.
résultat
15% de réussite
GEU: 4% des grossesses
4. Donnez une information à mme X sur les différences entre une
grossesse spontanée et une grossesse induite en fonction de la
méthode que vous avez (auriez) choisie.
 le risque de grossesse extra-utérine est augmenté
(multiplié par 3). Le nombre de grossesses multiples
est très augmenté par rapport à une grossesse
spontanée et cela s’accompagne des complications
habituelles des grossesses multiples, on ne note pas
plus d’enfants malformés chez les grossesses induites
par fécondation in vitro simple mais le taux de
prématurité et d’hypotrophie à la naissance est plus
élevé y compris chez les grossesses uniques. Le suivi de
la grossesse et l’accouchement ne différent pas.
cas clinique :2
 Vous suivez monsieur et madame J pour une stérilité
primaire de 3 ans. Les antécédents familiaux du couple
sont marqués par un décès de la mère de la patiente à
65 ans des suites d’un cancer du sein. Le bilan réalisé a
conclu à un obstacle tubaire bilatéral. L’exploration
spermiologique est dans les normes. Monsieur et
madame J sont âgés de 36 ans tous les deux.
1. Quelle précaution complémentaire prenez-vous avant
d’engager une démarche d’assistance médicale à la procréation ?
En raison des antécédents de cancer du sein et des
incertitudes sur le rôle des stimulations ovariennes, il
faut pratiquer un examen clinique mammaire et demander
une mammographie de dépistage.
2. Quelle(s) technique(s) d’assistance médicale à la
procréation est(sont) contre-indiquée(s) ?
L’insémination artificielle puisque les trompes sont
toutes les deux imperméables.
L’insémination artificielle
L’insémination artificielle consiste à introduire de façon
instrumentale les spermatozoïdes dans le tractus génital
féminin, éventuellement au niveau du col, mais essentiellement
dans la cavité utérine
la rencontre des gamètes mâles et femelles.
Technique
Préparation du sperme: L’insémination n’emploie que les
seuls spz préalablement sélectionnés du sperme frais ou
congelé du conjoint ou d’un donneur.
Stimulation de l’ovulation: La stimulation doit être
monitorée càd évaluée par l’écho pelvienne et/ou dosages
hormonaux plasmatiques
Insémination: 36h après le déclenchement artificiel de
l’ovulation
indications
-Chez la femme:
facteur cervical défavorable( absence de glaire ou notion de glaire
hostile)
-Chez l’homme:
facteur masculin anormal (anomalie du nombre des spz, de leur
mobilité ou de leur morphologie, impossibilité d’une éjaculation
normale):test post coïtal négatif.
résultat
16% de réussite
Les grossesses multiples sont fréquentes(17% de
gémellaires).
4. Finalement, quelle technique d’assistance médicale à la
procréation proposez-vous à ce couple ?
Une fécondation in vitro classique puisque les
paramètres spermiologiques sont normaux.
Huit jours après le protocole thérapeutique, la
patiente appelle car elle se sent ballonnée,
nauséeuse et a présenté de la diarrhée. Elle est
apyrétique. Le médecin traitant consulté il y a 2
jours a diagnostiqué une gastro-entérite. La
symptomatologie s’est majorée malgré le
traitement instauré.
5. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Une hyperstimulation ovarienne
6. Que conseillez-vous à la patiente ?
Une consultation gynécologique auprès de vous, d’un
correspondant ou d’un centre habitué à la prise en
charge des patientes en AMP . Cette consultation
permettra de confirmer le diagnostic et d’en apprécier
la gravité
L’injection intracytoplasmique de spz(ICSI)
L’ICSI(intra cytoplasmic sperm injection) est complémentaire de la
FIV dont le but est de court-circuiter l’étape fixation-fusionpénétration du spz dans l’ovule;consiste en l’introduction à l’aide
d’une micro-pipette d’un seul spz dans le cytoplasme ovulaire.
INDICATIONS
-stérilité masculine sévère et après échec de FIV
classique
-nombre de spz dans l’éjaculât trop faible pour
envisager une FIV classique
-spz ne pouvant sortir de l’épididyme pour diverses
raisons: absence des déférents, obstruction des
canaux éjaculateurs…
-hypoplasie des cellules germinales
-autoimmunisation anti spz.
Complications:
 Liées à la stimulation de l’ovulation: allergie aux
produits utilisés, prise de poids, accidents
thrombotiques, modifications du cycle, syndrome
d’hyper stimulation, torsion d’annexe, risque
oncogène?
 Liées au prélèvement ovocytaire: complications
infectieuses, hémorragiques
 Liées au transfert embryonnaire: malaise vagal(dus au
stress et à l’angoisse), syndrome infectieux.
Inconvénients:
 Psychologique: l’attente suivie d’espoirs, souvent déçus,
crée une dépendance affective, le désir d’enfant devient un
besoin d’enfant!
 Amoureux: le couple est très fortement ballotté :rapports
exigés à certains moments et interdits à d’autres, dégoût des
rapports fréquent, taux de séparation du couple très
importants.
 Sociaux: les piqûres, les examens ont souvent lieu le matin
d’où des retards fréquents au travail.
 Sur le fœtus: l’enfant né d’une PMA a un risque
légèrement majoré d’être porteur de malformation à la
naissance mais il n’est pas clair si ce risque est imputable au
traitement de l’infertilité ou à l’infertilité elle- même.