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Correction dossier 2
• Une femme de 38 ans G3P1 consulte aux
urgences pour douleurs abdominales
(antalgique, GEU, pyelo, appendicite)
metrorragies (GEU, GIU, NFS groupe rh rai),
et hyperthermie (hemoc, prelevements)
1) decrivez votre examen
clinique
• INTERROGATOIRE
•
antecedents personnels gynecologiques:
• ·
date premieres règles, nombres grossesses,
parité, fausse couche spontannée, interruption
volontaire grossesse
• ·
antecedent infection gynecologique :
salpingite, endometrite, infections sexuellement
transmissibles
INTERROGATOIRE
• ·
antecedent d'infection urinaire;
pyelonephrite, cystite, malformation renale
• ·
mode de contraception
• ·
rapports sexuels non protegés
INTERROGATOIRE
• antecedents personnels generaux (on le
place ici car sera moins coté que les
antecedents gynecologiques)
INTERROGATOIRE
•
•
•
•
•
signes fonctionnels gynécologiques :
·
en faveur d'une infection gynecologique:
douleur, dyspareunie, leucorrhées, metrorragie
·
en faveur d'une grossesse extrauterine:
amenorrhée secondaire, retard de regle, douleur
pelvienne, metrorragie
INTERROGATOIRE
• signes fonctionnels urinaires :
• ·
brulures mictionnelles, polyrurie,
hematurie, dysurie
EXAMEN CLINIQUE
• signes généraux
• sepsis: température, tension arterielle,
bandelette urinaire
• abdominal:
• sensibilité, defense, contracture
abdominale.localisation.Murphy
EXAMEN CLINIQUE
• gynécologique
• ·
palpation pelvienne:defense localisée en sus
pubien ou hypochondre gauche
• ·
toucher vaginal:recherche d'une douleur,
d'un empatement du cul de sac vaginal, d'une
masse latero uterine
• ·
examen sous speculum à la recherche de
leucorrhées, de metrorragie, aspect col
• Dans ses antecedents on retrouve une
salpingite infectieuse à 20 ans (IST, recidive,
sequelles, GEU), une fausse couche
spontanée à 23 ans une phlebite surale
gauche sans facteur declenchant.
(coagulopathie),
• Elle a une contraception par stérilet (GEU)
et des rapports réguliers (grossesse)
• L'examen clinique retrouve des leucorrhées
(prélèvements), des urines malodorantes
(BU), une défense en fosse iliaque gauche
et un empâtement de l'hypochondre droit
2) Quel diagnostic suspectez
vous?Justifiez.Quels sont vos deux
diagnostics différentiels?
•
•
•
•
Ne pas justifier quand ce n’est pas demandé
Un diagnostic au singulier
L’ASPECT
Localisation (g ou dte), Aigu/chronique,
Sevère/benin, Poussée, Etiologie,
Complication, Terrain
diagnostic
• salpingite aigue infectieuse compliquée
d'un pyosalpinx gauche et d'un syndrome
de fitz hugh curtis
justification
• ·
terrain : femme jeune, porteuse
sterilet, antecedent d'infection
uteroannexielle
• ·
signes fonctionnels: hyperthermie,
douleur pelvienne, leucorrhée, metrorragie
•
justification
• ·
examen clinique : douleur à la
palpation pelvienne et syndrome infectieux
franc
• ·
pyosalpinx: empatement cul de sac
vaginal gauche
• ·
fitz hugh curtis: douleur en
hypochondre droit
diagnostics differentiels
• ·
grossesse extra uterine
• ·
pyelonephrite aigue infectieuse
gauche
3)Quel est votre bilan
paraclinique?
•
•
•
•
•
Diagnostique
Etiologique
Gravité
Terrain
Pré operatoire
Diagnostique/etiologique
1. examen direct bacteriologique et
mycologique sur prélèvement vaginal,
endocervical et leucorrhée avec recherche
de mycoplasme, chlamydia, gonocoque
• PCR gonocoque et chlamydia sur
prelevement endocervical ou urinaire
Diagnostique/etiologique
• retrait sterilet examen direct
bacteriologique et mise en culture
• Bilan infectieux: hemoculture, NFS, CRP
Diagnostique/etiologique
• Diagnostics etiologiques différentiels :
• ·
ECBU
• ·
BHCG
complications:
• ·
echographie pelvienne voie sus
pubienne et endovaginale: recherche d'une
masse latero uterine en faveur d'un
pyosalpinx, epanchement cul de sac
douglas
• ·
echographie abdominale et
hypochondre droit : corde de violon
terrain
• Serologie VIH VHC VHB syphilis (TPHA
VDRL)
préoperatoire
• Groupe rhesus RAI
• NFS plaquette TP TCA à la recherche de
trouble de coagulation
• Le diagnostic est confirmé
4) Quelle est votre prise en
charge etiologique
?
• On ne demande QUE la prise en charge
etiologique, ne pas perdre temps ni enerver
le correcteur avec reponse inadequate
• Hospitalisation en gynecologie en urgence
• La mise en condition nest souvent pas cotée
sauf dans dossier de reanimation type choc
hemorragique où les 2 voies veineuses
peripheriques et la surveillance
hemodynamique sont aussi importantes que
le traitement
Prise en charge etiologique
• retrait du stérilet +mise en culture
• (souvent la cause du sepsis est oubliée et
vaut un pas mis zero)
Prise en charge etiologique
• ·
triantibiotherapie bactericide probabiliste
actif sur intracellulaire, les enterobacteries
secondairement adapté à l'antibiogramme type
ceftriaxone + metronidazole+doxycycline pendant
14 jours
• Attention, ne pas mettre bactericide si
antibiotique bacteriostatique, probabiliste
adaptée au germe, ne pas inventer des posologies
au risque de tuer le patient
Prise en charge etiologique
• ·
traitement chirurgical: coelioscopie
therapeutique: lavage peritoneal, drainage
pyosalpinx, adhesiolyse
• La coelio est aussi diagnostique,
pronostique mais non cotée ici
• Est proposée d’emblée ici devant la
suspicion de pyosalpynx.sinon traitement
médical seul initialement