Transcript fin de grossesse

Saignement vaginal en fin
de grossesse et lors du travail
Prise en charge des complications de la
grossesse et de l’accouchement
Objectifs de la séance
• Revoir les meilleures pratiques au
diagnostic et à la prise en charge du
saignement vaginal en fin de grossesse et
lors du travail
• Revoir la stratégie pour diagnostiquer
spécifiquement placenta praevia
Saignement vaginal en fin de grossesse et lors du travail
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Définition
Le saignement vaginal qui a lieu :
• Après 22 semaines de grossesse
(fin de grossesse)
• Lors du travail avant l’accouchement
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Prise en charge générale
• Appeler à l’aide—mobiliser le personnel
• Evaluer rapidement la respiration et l’état
de connaissance
• Vérifier les voies aériennes, le pouls et la
pression artérielle
• Si on soupçonne un choc, commencer
immédiatement le traitement
• Poser une voie veineuse et perfuser
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Diagnostic du saignement
en fin de grossesse
• Décollement placentaire
• Placenta praevia
• Rupture de l’utérus
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Décollement placentaire
Détachement du placenta implanté
normalement dans l’utérus avant la
délivrance du fœtus.
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Diagnostic du décollement placentaire
•
•
Saignements (peuvent
être gardés dans
l’utérus) après 22
semaines de grossesse
Douleur abdominale
intermittente ou
constante
Symptômes parfois présents :
•
•
•
•
Choc
Utérus tendu/sensible
Mouvements fœtaux
diminués/absents
Détresse fœtale ou absence
de battements cardiaques
fœtaux
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Prise en charge du décollement
placentaire
•
•
•
Evaluer la coagulation en utilisant le test de coagulation
au lit de la patiente (pas de coagulation après 7 mn ou
caillot mou qui se désagrège facilement, évoque une
coagulopathie)
Transfuser, si nécessaire
Si le saignement est abondant, procéder à
l’accouchement aussi rapidement que possible :
• Si le col est entièrement dilaté, accoucher à l’aide de ventouses
•
obstétricales
• Si l’accouchement par voie basse n’est pas imminent, accoucher
par césarienne
Note : Lors de chaque cas de décollement placentaire,
être prêt pour une hémorragie du post-partum
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Prise en charge du décollement
placentaire (suite)
•
Si le saignement est léger à modéré (la mère ne se
trouve pas en danger immédiat), on procèdera en
fonction du rythme cardiaque fœtal :
• Si le rythme cardiaque est normal ou absent, rompre
les membranes avec un crochet amniotique ou une
pince Kocher :
– Si les contractions sont insuffisantes, accélérer le travail
avec de l’ocytocine
– Si le col est défavorable, exécuter une césarienne
• Si le rythme cardiaque fœtal est anormal (< 100 ou > 180
battements/mn) :
– Réaliser un accouchement rapide par voie basse
– Si l’accouchement par voie basse n’est pas possible, procéder
à une césarienne immédiate
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Placenta praevia
• Placenta praevia : Implantation du
•
placenta sur le col ou proche du col
Trois types ;
• Implantation placentaire basse
• Placenta praevia partiel
• Placenta praevia complet
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Diagnostic du placenta previa
• Saignement après
22 semaines de
grossesse
Symptômes présents parfois :
• Choc
• Les saignements peuvent
être précipités suite aux
rapports sexuels
• Utérus relaxé
• Présentation fœtale ne se
trouve pas dans le bassin/le
pôle utérin inférieur donne
l’impression qu’il est vide
• Condition fœtale normale
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Confirmer placenta praevia
•
•
•
Localiser le placenta avec ultrasons, si disponibles
Si le placenta praevia n’est pas confirmé, planifier
l’accouchement si le fœtus est arrivé à terme
Si le diagnostic est incertain :
• Traitement symptomatique comme pour placenta
praevia jusqu’à 37 semaines de grossesse
• Si la grossesse est de 37 semaines ou plus, examiner
avec double organisation
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Prise en charge symptomatique de
placenta praevia
•
Evaluer la quantité de saignements :
• Ne pas réaliser un examen vaginal
• Si le saignement est abondant et continu, accoucher
par césarienne quel que soit l’âge gestationnel
•
Envisager une prise en charge symptomatique :
• Les saignements sont légers ou ont cessé
• Le fœtus est vivant mais a moins de 37 semaines
d’âge gestationnel
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Prise en charge symptomatique de
placenta praevia (suite)
•
Garder la femme à l’hôpital jusqu’à
l’accouchement ou en cas de saignements abondants
•
Corriger l’anémie avec 60 mg de sulfate ferreux
par voie buccale tous les jours pendant 6 mois
•
•
Vérifier la disponibilité de sang pour la transfusion
Si les saignements reprennent, peser les avantages et
les risques pour la femme et le fœtus liés
à une prise en charge supplémentaire, opposée
à l’accouchement
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Accouchement pour placenta praevia
•
Planifier l’accouchement par césarienne si :
• L’hémorragie est suffisamment grave pour entraîner
un risque pour la mère
• Le fœtus a moins de 37 semaines
• Le fœtus est mort ou ne peut pas survivre
•
•
L’accouchement par voie basse n’est pas possible
avec une implantation placentaire basse
La femme avec placenta previa est exposée à un
risque élevé d’hémorrhagie du post-partum et
placenta accreta/increta
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Prise en charge de la rupture
de l’utérus
•
•
•
Réaliser une césarienne
Procéder à la réfection de l’utérus s’il peut être
réparé avec un risque opératoire moindre que
celui qu’entraînerait l’hystérectomie et si les
bords de la déchirure ne sont pas nécrotiques
Réaliser une hystérectomie sub-totale si
l’utérus ne peut pas être réparé ou en cas
d’hystérectomie totale si les déchirures vont
plus loin que le col et le vagin
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Récapitulatif
• Le saignement vaginal en fin de grossesse et
lors du travail peut être extrêmement grave :
• Evaluer rapidement
• Réanimer si la patiente est entrée en choc
• Faire la différence entre le décollement placentaire
et le placenta praevia à cause de la différence
dans le mode d’accouchement
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