Transcript Dr. Ayşe AKIN

CİNSEL YOLLA BULAŞAN
ENFEKSİYONLAR
(HPV – Servikal Kanser)
Prof.Dr.Ayşe Akın
Başkent Üniversitesi Kadın – Çocuk Sağlığı ve
Aile Planlaması Araştırma ve Uygulama Merkezi
Sunum içeriği
Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar
 Genel olarak CYBE lar.
 HPV:
servikal kanser
 epidemiyoloji ve klinik özellikler
 tarama programları
 HPV aşısı
 Türkiye’de durum
CYBE’LAR NEDEN ÖNEMLİDİR?
 Tüm dünyada, insanlarda (her iki cinsiyette) yaygın ve
yaygın olarak görülür,
 Kolay bulaşır (belirtisiz dönemde de bulaşıcı),
 Kadınlara bulaşma riski erkeklere göre daha yüksektir
 Akut ve kronik sağlık sonuçları ciddidir,
 Ölümcül olabilir,
 Ekonomik kayıpları yüksektir,
 Korunma mümkündür,
 Çoğunun tedavisi mümkündür.
CYBE’ların Önemi:
CYBE geçirildiğinde dış gebelik riski 710 kez artar,
Dış gebelik tedavi edilmezse ölüme
neden olabilir
CYBE’ların çoğunda AIDS’e yakalanma
riski artar,
Genital siğiller servikal kansere neden
olabilir,
CYBE’ların Önemi:



Bazı CYBE’lar doğum sırasında
anneden bebeğe bulaşarak, bazı
önemli hastalıklara ve bazan ölüme
neden olabilir,
Infertil olguların % 30-60‘ından
CYBE’lar sorumludur. Tedavi olmamış
erkeklerin % 20-40’ı, kadınların % 5585’i infertilite ile başvurur.
Belirti vermeyebilirler!
Etkenler:
BAKTERİLER
● Gonore
neisseria gonorhea
● Chlamidya
chlamidya trochomatis
● Sfiliz
treponema pallidum
● Şankroid
haemophilis ducreyi
● Granuloma inguale
● Vajinitis
c.granulamotis
gardnella vajinalis
MİKOPLASMALAR
● Mycoplasma infeksiyonları m.hominis
● Mycoplasma infeksiyonları ü.ürealityicum
FUNGUSLAR
●Vaginitis
●Trichomoniasis
vaginalis
candida albicans
trichomonas
VİRÜSLER
Genital herpes
HSV
CMV infeksiyonları
CMV
Hepatitis
HBV
Condyloma accumilaum
HPV
Molloscum contagiosum
m.contagiosum
AİDS
HIV
TÜRKİYE’DE CYBE’IN DURUMU
(1995-1997)
GÖRÜLME SIKLIĞI
(%)
Bakteriyel vaginosis
1,8-63,0
Vulva vajinal candidiasis
5,5-24,7
Trichomonas vaginalis
1,1-18,6
N. Gonorrhea
0,0-31,7
Chlamydia Trachomatis
0,0-88,2
Sifiliz
0,0-14,7
Hepatit B Virüsü
2,0-25,7
HIV/AIDS
0,5
BULAŞMA YOLLARI



Cinsel ilişki (oral-anal-vajinal
ilişki),
Kan, vücut sıvıları (meni, vajinal
akıntı, anne sütü vb.) ya da açık
yara ve kesiklerle doğrudan
temas,
Bazı CYBE’ler anneden fetüse
BULAŞMA OLMAYAN DURUMLAR




Havadan bulaşmaz.
Birlikte yaşama, çalışma, mutfak
malzemeleri, telefon, kağıt-kalem gibi
eşyaların paylaşılmasıyla bulaşmaz.
Hamam böceği, kene, tahta kurusu,
sivrisinek, karasinek gibi hayvanların
ısırması ile CYBE ve HIV bulaşmaz.
Aksırık, öksürük, tükürük ve balgamla
bulaşmaz.
BULAŞMA OLMAYAN DURUMLAR





Aynı taşıt aracını kullanma ya da evcil
hayvanların bakımıyla bulaşmaz.
Kan vermeyle bulaşmaz.
Yüzme havuzu, banyo küveti, hamam
ve duştan bulaşmaz.
Çeşmeler, su içilen musluklar ya da
dolaplardan bulaşmaz.
Kucaklama ya da kısa süreli okşama ile
bulaşmaz.
BELİRTİLER (KADINLARDA)
 Akıntının
her zamankinden
farklı
nitelikte
(koku,
görünüm) olması,
 Karnın alt bölgesinde ağrı,
 Vajinada yanma ya da kaşıntı,
 Adet dışı kanama,
 Cinsel ilişki sırasında ağrı.
BELİRTİLER (ERKEKLERDE)
 Penisten
akıntı.
BELİRTİLER (Her İki Cinsiyette)
Cinsel bölgede ya da ağız
kenarında ülserasyon , nodül veya
kabarcıklar,
 Cinsel organlarda siğil ve uçuklar.
 İdrar yaparken ya da dışkılama
sırasında yanma ve ağrı,
 Boğazda şişkinlik ya da kızarıklık,
 Ateş, titreme ve ağrı,
 Cinsel organların etrafında şişlik.

HIV/ AIDS (Kazanılmış İmmün Yetmezlik
Sendromu)




Tüm dünyada 45.000.000 HIV’li
bulunmaktadır
Türkiye’de 477 vaka, 1123 taşıyıcı
(toplam 1600 kişi) bildirilmiştir
(2003).
Bulaşma; Bulaşma; cinsel ilişki,kan
yolu, bulaşık iğne,enjektörler ,
anneden fetüse vb.,
10-12 hafta gizli olduğu bir dönem
sözkonusu (pencere dönemi)
160
142
144
140
120
145
112
105
100
91
82
80
80
52
57
36
Vaka
52
40
1999
2001
28
29
2000
38
1998
1996
1995
1994
1993
17
14
11
37
34
34
29
28
1997
21
1991
9
2
19
20
1989
1
7
1988
1985
0
3
1987
1
1986
20
26
1990
27
1992
40
48
46
Taşıyıcı
Şekil 1. AIDS Vaka ve Taşıyıcı Sayılarının Yıllara Göre Dağılımı,Türkiye, 1985-2003
2003
45
2002
60
650
700
600
500
325
400
270
300
200
100
91
15
107
42
15
0
0-14
15-39
40+
Erkek
Şekil 2. HIV/AIDS Vakalarının Yaş Gruplarına ve Cinsiyete Göre Dağılımı,
Türkiye, 1985-2003
Kadın
Bilinm eyen
AIDS-Belirtileri







Yaygın lenf
adenopati
Halsizlik
Ateş
Çabuk yorulma
Gece terlemesi
Basit fırsatçı
enfeksiyonlar
İshal







Oral candidiasis
Kilo kaybı
Herpes zoster (zona)
Nörolojik hastalıklar
İkincil
kanserler
(Kaposi)
Akciğer hastalıkları
Böbrek hastalıkları
Hepatit B





Bulaşma;cinsel ilişki,kan yolu, anneden
fetüse ve bulaşık iğne,enjektörler, vb.,
6 hafta-6 ay kuluçka dönemi var,
Üç şekilde seyredebilir: *Sarılık, *grip
benzeri belirtiler, *belirtisiz
% 90 iyileşir, % 10 taşıyıcı olur.
Karaciğer sirozu ve karaciğer
kanserine yol açabilir.
Hepatit B Aşısı: Doğumda, 1. Ayın sonunda , 6.Ayın sonunda
CYBE’da KORUNMA YOLLARI
Başkaları ile de ilişkisi olduğu
bilinen kişiyle cinsel ilişkide
bulunmamak.
 Kesin korunma için her tür cinsel
ilişkide kondom (prezervatif, kılıf)
kullanmak.
 Başkalarının kullandığı iğne ve
enjektörleri kullanmamak.

KORUNMA YOLLARI devam…
Dövme,
epilasyon,
manikür,
pedikür, tıraş, kulak deldirme gibi
işlemlerde ve diş tedavisinde
dikkatli olmak.
 Kan ve/veya kan ürünü tedavisini
güvenli yollardan sağlamak.
 Hepatit B’ye karşı aşı yaptırmak.

UNUTULMAMALI !





Tam güvence için cinsel ilişkiyi
ertelemeli,
Eşe sadık kalınmalı,
Her ilişkide kondom kullanmalı,
Cinsel ilişki dışındaki bulaşma
yollarından da kaçınmalı,
Enfeksiyondan kuşku duyulduğu an,
hiçbir belirti olmasa da, hiç vakit
kaybetmeden, sağlık ocağına , hekime
başvurulmalıdır.
GONORE
Akut PID geçiren kadınlarda serviksten
en sık izole edilen organizmadır.
 Erkeklerde idrarda yanma ve akıntı ,
kadınlarda genelde yakınmasız veya
adetler arası kanamalara yol açabilir.
 Tanı:Gram boyama
 Kültür

Gonore tedavisi

Ceftriaxone,250 mg, i.m, tek doz +


doksisiklin,100 mg, oral, 7 gün

Benzatin Penisillin G,2.4 milyon ünite, i.m.

Eritromisin,500 mg,oral,günde 4 kez,7 gün

Yeni doğanlarda Ceftriaxone
Gonore tedavisi


Tedavide her iki partner birden ele
alınmalıdır.
Gonore tedavisi yapılırken tedavi
edilecek infeksiyonu izole gonore
olarak görmek yanlış
olacaktır,genellikle miks infeksiyonlar
(chlamydia trachomatis ve sifiliz)
olabileceği göz önünde
bulundurulmalıdır.
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS



Endemik trahom, inklüzyon konjiktiviti
üretrit ve servisite neden olan bir
organizmadır.
En sık izole edilen seksüel geçişli
patojendir.
Kadınlarda ‘’female ürethral syndrome’’
(steril pyuria ve düsiri)’un major
etkenidir.
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS


Tanı:
Hücre kültürü
Tedavi: Tetrasiklin 500mg p.o. Günde
4 kez en az 7gün verilmelidir.Alternatif
olarak doksisiklin 100 mg, günde 2 kez
kullanılabilir. Tetrasiklin kontrendike
ise (örneğin gebelerde) eritromisin 500
mg günde 4 kez.
SİFİLİZ

Üç evredir




Primer sifiliz
Sekonder sifiliz
Tersiyer sifiliz
Şankr pirimer sifilizde görülür.Sekonder
sifilizin en sık görülen bulgusu deri
döküntüleridir.Diğer yakınma ve bulgular
halsizlik ,baş ağrıları, boğaz ağrısı, ateş,
kas ağrıları kilo kaybı, yaygın lenf nodu
şişlikleri ve condyloma lata’dır.
SİFİLİZ

Condyloma lata, anüs çevresinde
görülen yüzeyden kabarık karnıbahar
şeklinde döküntülerdir.Deri döküntüleri
leke tarzında ve ciltten kabarık,
kepeklidir.El ayası ve ayak tabanı dahil
vücudun her tarafını tutar.Saçlarda ve
kaşların dış kenarlarında dökülmeler
olabilir.Sifilizin bu evresinin süresi 4 yılı
aşmaz.Serolojik testleri pozitif olup
şikayet ve bulgu vermeyen sifilize
latent sifiliz denir.
SİFİLİZ

Tanı: - Karanlık saha mikroskopisi
- VDRL
(tarama)
- RPR
(tarama)
- FTA-ABS (sifilize özgü)
-MHA-TPT (sifilize özgü)
GENİTAL
MİKOPLAZMALAR

U.urealyticum ve M.hominis
nongonokokkal PID’den sorumludur.
Tedavi: Hücre duvarları olmadığından
b-laktam ilaçlar (penisilin gibi)
etkisizdir. Tetrasiklin ve onun türevleri
etkilidir.
GENİTAL HERPES



Etken HSV tip 2 dir.
Rekürren hastalığı olan bir kişi ile yapılan seksüel kontakt
sonucu bulaşır. İnkubasyon süresi ortalama 6 gündür.Kişi
ilk kez kabarık kırmızı lezyonlarda ağrı ve yanma
duyar,bunlar birkaç günde ilerler ve tüm eksternal
genital organları kaplar ve ciddi semptomlara yol
açar.İleri derecede ağrı,hassasiyet,dizüri ve idrar sıklığı
vardır.Sistemik bulgular ise inguinal adenopati ,subfebril
ateş,baş ağrısı ve halsizliktir.
Lezyonlar papülden veziküle döner ve sonuçda rüptüre
olarak ağrılı yüzeysel ülserler oluşur.Bu lezyonlar süratle
iyileşerek kabuk bağlar.Tedavi edilmezse primer
infeksiyonun iyileşmesi 6 haftayı bulabilir.Tedavisiz
semptomlar 2 hafta sürer.
TRICHOMONAS
VAGİNALİS



İnatçı lökore trikomoniyazisin esas semptomu olup
beraberinde seconder vulvar pruritis olabilir yada
olmayabilir.Lökore karakteristik olarak miktarı
bol,aşırı köpüklü, yeşilimsi ve kötü kokulu olur.
Vajen mukozasına spekulumla bakıldığında ‘’çilek
noktaları’’ denen pek çok küçük peteşiyle birlikte
yaygın vajinal eritem görülür.
Tedavi: Hastalıklı kadınlarla ilişki kuran erkekler
organizmayı barındırırlar,ancak
asemptomatikdirler.Bundan dolayı her iki eş birlikte
metranidazol ile (2 gr tek dozda) tedavi edilmelidir.
CANDİDA ALBİCANS
Şiddetli ve rahatsız edici vajinal ve
bulvar kaşıntı olması başlıca
belirtisidir.Hastada idrarda yanma hissi
olur.Bu şikayet özellikle kaşınmaya
bağlı ciltde sıyrıklar varsa daha
belirgindir.
 Çok yaygın cilt eritemi olan olgularda
vücut direncini düşürebilecek altta
yatan metabolik bir neden , örneğin
DM aranmalıdır.

CANDİDA ALBİCANS


Genellikle vulva ve vajinal akıntıda kötü
koku yoktur,ancak sıklıkla mantar
infeksiyonuna seconder infeksiyonlar
gelişebildiğinden,kötü koku hastanın
şikayetleri arasında yer alır.
Spekulum ile vajinal inspeksiyon yapıldığında
beyaz renkli,cilt ve mukozadan
kabarık,yerinden kolay sıyrılamayan,görüntü
olarak beyaz peynir kırıntısına veya süt
kesiğine benzeyen akıntı görülür.
CANDİDA ALBİCANS
Tedavi: Öncelikle enfeksiyonun altında
yatan nedenlerin araştırılması ve yok
edilmesi gerekir.Cinsel partnerinde
tedavisi oral antimikotikler ile
yapılmalıdır. Gebelik esnasında
antimikotiklerin kullanımı
kısıtlıdır.Tedavide oral veya topikal
antimikotikler tercih edilebilr.
HPV

HPV infeksiyonu oldukça yaygın olup
tipik olarak subklinik seryreder.Gros
genital siğiller sıklıkla labia ve posterior
fourchettedir.Klasik olarak ayrı
lezyonlar halinde görülse de birkaç cm
çapında lezyonlar kümesi şeklindede
görülebilir.
Condyloma acuminatum


Alt genital sistemin HPV infeksiyonudur.
Serviksden perianal cilde kadar tüm sistemin
hücreleri infekte olur.Karnıbahar
şeklindedir.Temasdan sonra klinik hastalık
çıkmasına dek süren kuluçka dönemi 4-6
hafta ile birkaç ay arasında değişir.
Tedavisi: C.Acuminatum’un standart
tedavisi %10-25’lik podofilin reçinesidir.7
gün aralarla 6 hafta boyunca devam edilir.
Ancak podofilin reçinesi sistemik emilim ve
toksisite nedeniyle vajende
kullanılmamalıdır.
Condyloma acuminatum

%5’lik florourasil krem erken
lezyonlardaki condilomların ortadan
kaldırılmasında etkilidir.Bir seferlik
tedavi genelde yeterlidir.İlk tedaviden
birkaç gün sonra hasta tekrar
muayene edilir ve gerekirse ikinci bir
doz uygulanabilir.(gebelikte
fetotoksiktir)
HPV



Tedavi: Küçük ve orta boy verrüköz
lezyonlar cryotherapy , podophyllin
atuşmanı veya trichloroacetic acid ile tedavi
edilirler.
Podophyllin ileri derecede yanıklardan
korunmak için az miktarda
kullanılmalıdır,ayrıca gebelik döneminde
kontrendike olup çok miktarda
kullanıldığında gebelerde fetal ölüme neden
olabilir.
Gebelik dönemindeki vajinal siğiller için
cryotherapy , trichloroacetic acid veya lazer
ablasyonu kullanılabilir.
Human Papilloma Virüs - HPV
enfeksiyonu, uzun yıllardır cinsel
yolla geçen bir enfeksiyon olarak
kabul edilmekteydi, ancak bu
virüsün, servikal kanser ve onun
öncü lezyonlarıyla ilişkili
olabileceği ancak son zamanlarda
gündeme gelmiştir.
SERVİKS KANSERİ
*2-4 cm uzunlukta
*endometriumun alt
bölümüyle devamlı
*transformasyon zonu=
prekanseröz lezyonların
%90’ı bu bölgeden
oluşur.
SERVİKS KANSERİ




Servikal öncü lezyonların invaziv kansere
ilerlemesi yaklaşık 10 ila 20 yılı bulmakta.
%85-90’ı yassı epitel karsinomu, %10-15’i
adenokarsinom
En sık semptom, vajinal kanama: Postkoital,
postmenopozal veya düzensiz kanamalar
şeklinde olabilir.
İlerlemiş hastalarda kötü kokulu vajinal
akıntı, bele veya bacağa vuran ağrı, anemi,
kilo kaybı veya obstrüktif üropati, alt
ekstremitede ödem, hematüri, hematokezya
görülebilir.
SERVİKS KANSERİ

Tedavi seçenekleri: lokal eksizyon,
elektrokoter, kriyoterapi, lazer, soğuk
koagülasyon, konizasyon, cerrahi,
radyoterapi.
 Prognoz
(5 yıllık hayattta kalma)
 Evre 0= %100 ,Evre IB= ~%75-85
 Evre IIB=~ %65, Evre IIIB= ~%30
 Evre IIA= ~%75 , Evre IVB= <%5
SERVİKS KANSERİ
Risk Faktörleri
Çok eşli olma, eşinin çok eşli olması
Erken yaşta cinsel aktiviteye başlama
Sigara içme
CYBH öyküsü
-HPV (kondilom) öyküsü, HIV,HSV-2
Daha önce tarama yapılmaması
Vitamin C, A, beta karoten ve folat eksikliği
Düşük sosyoekonomik düzey, siyah ırk, kötü
hijyen
SERVİKS KANSERİNİN KONTROLÜ
Birincil koruma
 Riskli cinsel davranışlara yönelik farkındalık artışı ve
eğitim
 Bu davranışları değiştirmeye yönelik uygun yerel
stratejilerin uygulanması
 Etkili ve maliyeti uygun hpv aşısının geliştirilmesi ve
tanıtılması
 Sigarayla mücadele
Erken Tanı
 Tarama programlarının organize edilmesi
 Hedef gruptaki kadınlar ve sağlık personeli için eğitim
SERVİKS KANSERİNİN KONTROLÜ
Tanı ve Tedavi
 Tarama testinde pozitif olan hastaların izlenmesi,
tanının kesinleştirilmesi, uygun hastalık yönetimi
 Öncü lezyonların tedavisi
 İnvaziv kanserin tedavisi (cerrahi, RT, KT)
Palyatif bakım
 Kanserden veya yapılan tedavilerden kaynaklanan
yan etkilerin (kanama, ağrı vs.) semptomatik tedavisi
 Tedavisi olmayan vakalara yönelik genel bakım
 Kanserli hastaların katılımının sağlandığı programlar
Serviks kanseri kontrolünde
bariyerler




Politik bariyerler
 Kadınların CSÜS ihtiyaçlarında öncelik olmaması
(toplumsal cinsiyet ayırımcılığı)
 Ulusal politikalar ve kanıta dayalı uygun rehberlerin
eksikliği
Toplumsal ve kişisel bariyerler
 Serviks kanserinin önemli bir sağlık sorunu olduğuna
dair farkındalık azlığı
 Tutum ve inançlar
Ekonomik bariyerler, (kaynakların yetersizliği)
Teknik ve organizasyonel bariyerler, uygun sağlık sisteminin
olmaması, organizasyonun ve altyapının yetersizliği
DSÖ’nün erken tanı ve tarama programı
düzenlenmesini önerdiği kanser türleri

Hem erken tanı, hem tarama
programlarının uygulanması önerilenler:
Meme (kadında) ve serviks

Erken tanı önerilen fakat tarama
önerilmeyenler:
Ağız boşluğu, nazofarinks, mide, kolorektal,
deri melanomu ve diğer deri kanserleri, over,
mesane ve prostat.

İkisi de önerilmeyenler:
Özefagus, karaciğer, akciğer.
Tarama Kriterleri
Taranacak hastalığın toplum için önemli bir sağlık
sorunu olması.
Uygun tedavi yöntemlerinin bulunması.
Hastalığın latent veya erken semptomatik dönemi
tanınabilir olması.
Kitle taramalarında kullanılabilecek uygunlukta
pratik test veya muayene yöntemlernin
bulunması.
Testin toplum tarafından kabul görmesi.
Hastalığın latent döneminden en ilerlemiş haline
kadar tüm klinik şekilleri bilinmesi.
Erken dönemde tanı koyulabilmesi.
Maliyet –etkin olması.
Tarama programının başarılı olması
için 5 faktör
1.
2.
3.
4.
5.
Yüksek kapsayıcılık, riskli popülasyonun
%80’i kapsanmalıdır
Tarama testi pozitif çıkanlar için uygun
izleme ve yönetim
Programın bileşenleri arasında etkili
bağlantı (tarama, tanı, tedavi)
Kapsayıcılığın, tarama testinin, tanı,
tedavi ve izlemenin yüksek kalitede
olması
Yeterli kaynak
Tarama aktiviteleri
Toplumda
 Tarama programının tanıtımı ve başvuruların teşviki için
kadınlara yönelik bilgilendirme ve eğitim
 Tarama için kadınları yönlendirme başvurması için
destekleme
 Taramada pozitif çıkanların takibi için destekleme
Birinci basamakta
 Taramalar için alt yapının sağlanması, ulusal standartların
mevcut olması
 Ulusal rehberlerde belirtilen şekilde tarama yapma
 Tarama faaliyetlerini diğer hizmetlerle entegre etme
 Sağlık Personelinin eğitim, destek ve denetimi
 Yüksek riskli kadınların katılımını sağlamak
 Toplumda ve klinikte sağlık eğitimi vermek
Tarama aktiviteleri
İkinci basamakta
 Ulusal programa göre tarama aktivitelerinin uygulanması
 Tarama testi pozitif çıkan kadınları izlem, tanı ve tedavi için
bilgilendirmek ve yönlendirmek
 Birinci basamak çalışanlarının eğitim, destek ve denetimi
 Diğer basamaklara uygun sevk ve yönlendirme sistemi oluşturmak
 Üçüncü basamakta
 Kadınların görüldüğü polikliniklerde tarama aktivitelerinin uygulanması
 Hastanede sitoloji, patoloji ve moleküler laboratuvarların bulunmasını
sağlamak
 Tarama ve histopatoloji sonuçlarının yorumlanması ve sonuçların
sahaya ulaştırılması
 Sağlık personelinin eğitimi ve alt basamak sağlık hizmetlerinin destek ve
denetimi
 Alt basamaklarla bağlantı ve yönlendirme sisteminin oluşturulması
Serviks kanseri tarama
sıklığı
DSÖ’nün önerdiği basamaklı bir yöntem:
35-40 yaş grubunu bir kez tara,
Bu grubun % 80’inin tarar hale
gelmesinden sonra taramayı, “30 – 60
yaş grubu kadınlarda 10 yılda bir”
şeklinde genişlet,
Sonra aralığı 5 yılda bire indir,
Son olarak yaş sınırını 25’e çek.
AB Ülkelerindeki Ulusal Servikal Kanser
Politikaları
Hedef grup
Başla
Bitiş
yaşlar
Ülkeler
Tarama
aralığı
yıl
Kadın başına
düşen smear
sayısı
Programın
kapsadığı
popülasyon
Belçika
25
64
3
14
%58
Danimarka
23
59
3
13
%100
Finlandiya
30
60
5
7
%100
Fransa
25
65
3
14
%5
Almanya
20
70
1
<50
%90
Yunanistan
25
64
3
14
-
İrlanda
25
60
5
8
-%
İtalya
25
64
3
14
%13
Hollanda
30
60
5
7
%100
Portekiz
20
65
3
16
-
İspanya
25
65
3
14
-
İsveç
20
59
3
14
%100
Finlandiya Örneği







Nüfus yaklaşık 5 milyon
Tarama programına 1960’ların başında başlıyorlar.
Programın tüm ülkeye yayılması ve hedeflenen yaş
gruplarındaki yüksek kapsayıcılığın sağlanması
1970’lerin başında.
Nüfus kayıtları kullanılarak 30-60 yaş arası kadınlar
5 yıllık aralarla taranıyor.
Taramalar ücretsiz.
Eğitilmiş hemşire ve ebeler örnekleri alıyor.
Sağlık bakım merkezleri veya diğer birinci basamak
kurumlarda
Finlandiya Örneği
 Tarananların
%1’i kolposkopi veya
diğer işlemler için sevk ediliyor.
 Yılda 200.000 tarama yapıyorlar.
 Program öncesine göre insidans
ve mortalitede %75-85 arasında
azalma olmuş.
HPV







Çift-iplikli dna virüsü
100 ‘den fazla genotipi var
Cinsel temasla bulaşır
Serviks, vulva, vajina, penis, anüs, rektum,
orofarengeal kanseri nedeni
En fazla 16-20 yaşlar arasında görülüyor.
Virüsle enfekte olanların büyük kısmı asemptomatik
kalıyor !
Çok az hasta klinik bulgu veriyor
HPV- Bulaşma yolları
Lokalizasyona Göre HPV’nin Neden Olduğu Kanseler
HPV aşısı






Papillomavirus VBP (virüs benzeri partikül)
*Viral DNA yoktur
*Güçlü immünojen
*Enfeksiyöz değil
*Onkojenik değil
HPV enfeksiyonu geçirmiş kadınların %50-60’ında
antikor gelişiyor.
HPV enfeksiyonu sonrası gelişen immünizasyonun
koruyuculuğu ve süresi bilinmiyor.
HPV aşısı olanların hepsinde antikor cevabı
oluşuyor.
Antikor cevabı tüm yaş gruplarında doğal
enfeksiyona göre çok daha fazla.
Antikor cevabı adölesanlarda (özellikle 15 yaş altı)
daha yaşlılara göre daha yüksek.
HPV aşısı
Kuadrivalan hpv aşısı, Gardasil (tip 6, 11, 16
ve 18) 2007 den beri Türkiye’de mevcut.
 Bivalan hpv aşısı, Cervarix (tip 16 ve 18)
 6 ay içinde im 3 doz uygulama
 Önemli yan etkileri yoktur. Enjeksiyon
yerinde kızarıklık, şişlik, ağrı.
 Daha önce HPV enfeksiyonu
geçirenlerde koruyuculuk düşük.
 Enfeksiyonu almış kişilerde yetersiz.

HPV aşısının yararları



Serviks kanseri insidans ve mortalitesinde
önemli azalmalar sağlayabilir.
Tarama maliyetlerinde azalma
-Anormal smearların takibi
-İleri tanı hizmetlerine yönlendirilen hasta
sayısında azalma (kolposkopi, biyopsi)
-Tedavi hizmetlerinin maliyetinde azalma
Tarama yaptırmayan hastalardaki serviks
kanseri sayısı azalabilir.
HPV Aşısı - Sorunlar
Aşının maliyeti
 Gardasil tek doz 254 ytl (3 doz 762 ytl)
 Aşı takvimine şu an girmesi zor gözüküyor.
 Diğer CYBE’lar ve istenmeyen gebelikler
artabilir (bunların maliyeti)
 İleride rapel doz gerekliliği?
Aşının koruyuculuk düzeyi
 Çalışmalar yüksek gösteriyor
 Diğer HPV tiplerini kapsamıyor
HPV Aşısı Sorunlar
Aşının koruyuculuk süresi
 Şu andaki veriler 5 yıl koruyuculuğunun
sürdüğü yönünde
 Daha uzun süre koruyabilir mi???
 26 yaş üzeri etkisi
Aşının uygulanacağı hedef kitle
 Şu an 9-26 yaş kadınlar
 26 yaş üzerindekiler ve erkekler?
HPV Aşısı Sorunlar





Aşının toplum tarafından kabul görmesi
HPV enfeksiyonlarının birden fazla cinsel
partnerle riskinin artıyor olması
İnançlar, cinsellik, sex aşısı!
Anne-babaların çocuklarını aşılatmak
istememesi
Tarama faaliyetlerini zayıflatma ihtimali
HPV aşısı Türkiye’de aşı
programına alınmalı mı?





Türkiye’de serviks kanseri insidansı düşük
Tarama programları daha yeni yerleşiyor (?)
Ağırlık taramaya mı verilmeli aşıya mı?
Aşı maliyetini karşılamak zor.
Aşının maliyetinin düşmesi ve aşıyla ilgili
diğer sorunların çözümlenmesini beklemek
ve tarama programı sistemini ideal düzeye
getirmek uygun yol olabilir.
Kadınlarının HPV ve HPV Aşısı
Hakkındaki Bilgi Düzeyleri
(Ankara, Adana, Alanya, Konya, n=1434)




Evlilik durumu
Eğitim durumu
• Bekar : %22
• Üniversite : %37
• Evli: %72
• Lise ve altı : %63
• Boşanmış: %5
Virüsler Kanser Yapar mı ?
Evet: %76, Hayır: %20, Fikrim yok: %4
HPV’yi daha önce duydunuz mu ?
Evet: %45, Hayır: %55
HPV Geçiş Yolu Nedir ?
Bilmiyorum :%47, Cinsel temas :%46
Kadınlarının HPV ve HPV Aşısı
Hakkındaki Bilgi Düzeyleri
(Ankara, Adana, Alanya, Konya, n=1434)





HPV’nin kanser yapabileceğini biliyor musunuz ?
Evet: %40, Hayır: %26, Fikrim yok: %34
HPV’ye karşı aşılanmak ister misiniz?
Evet: %70, Hayır: %7,
Fikrim yok: %22
Kız çocuğunuzu aşılatmak ister misiniz ?
Evet: %64, Hayır: %5,
Fikrim yok: %31
Erkek çocuğunuzu aşılatmak ister misiniz ?
Evet: %59, Hayır: %5,
Fikrim yok: %36
Aşının maliyetini kim ödemeli ?
Devlet : %88,
Herkes kendisi : %8, Fikri yok : 4 %
Türkiye’de tarama
faaliyetleri
 Ağırlıklı olarak meme ve serviks kanseri
üzerinde
 Tarama faaliyetleri 49 ildeki KETEM’ler ile
üreme sağlığı programı çerçevesinde AÇS-AP
merkezleri ile 2. ve 3. basamaktaki yürütülen
poliklinik ve klinik faaliyetler aracılığıyla
yapılıyor.
 Yaygın, organize ve tüm hedef grubu
kapsayacak bir toplum tabanlı tarama faaliyeti
birkaç pilot çalışma dışında gerçekleşmemiş;
 İzlenen sağlık politikaları, toplumsal, organizasyonel,
ekonomik ve özellikle insan gücü ve teknik alt yapı
kökenli nedenlerden dolayı
Türkiye’de Tarama Programı
Uygulanabilir mi?
Türkiye’deki patolog sayısı (01.01.2007
tarihi itibariyle)
• Devlet Hastaneleri: 540
• Üniversite Hastaneleri: 347
• Özel Hastaneler: 72
• Sitopatolog(Üniversiteler): 2
• Toplam: 961
Bir patoloğun bir günde bakabileceği
smear sayısı (ağırlıklı olarak smear
bakar ise): 20-25
Toplam Türkiye’deki patologların 1 yılda
bakabileceği smear sayısı
• 1 patolog yılda 220 iş günü çalışabiliyor.
• 220 x 25= 5500 smear
• 5500 x 961= 5.285.500 smear
2008 yılında
• Taranacak 25-65 yaş: 18.474.000
• Sadece 35 yaş : 614.000
2006+2007’inin ilk 3 ayında KETEM’lerde
bakılan smear sayısı 76.831
Smear başına maliyet
• Smear alma işlemi: 6 YTL
• Smear başına patolog ücreti:10.20
YTL
• TOPLAM:16.20 YTL
Tüm taramanın smear maliyeti
• 18.051.702 x 16.2YTL=
292.437.572 YTL (157.224.501
EURO)
• Kolposkopi ve biopsi maliyetleri
eklenmemiştir.
Serviks kanseri ulusal tarama
standartları
Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi
Başkanlığınca yayımlanmış
29.05.2007 tarihli genelge ile tüm illere
bu standartlar duyurulmuş.
Serviks kanseri ulusal tarama
standartları





Yöntem:Klasik,yani konvansiyonel smeardir
Hedef popülasyon, taramanın başlangıç ve
bitiş yaşları, tarama sıklığı:
Taramada mutlak hedef 35 - 40 yaş
aralığındaki tüm kadınların en az 1 kez
smear aldırmasıdır.
Ülkemiz koşulları dikkate alındığında
35 yaşında başlanacak olan toplum tabanlı
tarama önerilmektedir.
Taranacak
popülasyon,
doğru
tesbit
edilmeli , geliştirilecek davet yöntemiyle
5 yıllık intervallerle tekrarlanmalı ve son 2
testi negatif olan 65 yaşındaki kadınlarda
tarama kesilmelidir.
Serviks kanseri ulusal tarama
standartları




Yer: Bu çalışmalar Kanser Erken Teşhis ve
Tarama Merkezleri (KETEM), AÇSAP’larda ve
Sağlık Ocaklarında yürütülebilir.
Bu kuruluşlar sonuçları, SB Kanserle Savaş
Dairesi Başkanlığına gönderilmek üzere, Sağlık
Müdürlüğüne periyodik olarak bildirmelidirler.
Toplum Tabanlı Tarama çalışmalarının
koordinasyonu için SMd.lüklerinde bu amaçla İl
Kanser Kontrol Koordinatörünün
sorumluluğunda birer “Tarama Kayıt ve İdare
Birimi” kurulur.
Smear alımı: Sağlık Ocakları, AÇSAP’lar ve
KETEM’lerde görevli pratisyen hekim, ebe ve
hemşireler tarafından uygun yöntemle smear
alınmalıdır.
Serviks kanseri ulusal tarama
standartları





Smear değerlendirilmesi: Değerlendirme, merkezlerin ilişkili
olduğu Devlet Hastanesi patologları tarafından yapılmalıdır.
Devlet Hastanesinde patolojik inceleme yönünden bir eksiklik
(personel, vb.) mevcut ise İl içindeki diğer hastanelerin
patologlarından yararlanılabilir.
İldeki bu düzenlemeyi İl Kanser Kontrol Koordinatörü, İl Sağlık
Müdür Yardımcısı ve hastanede kanser kontrolünden sorumlu
Başhekim Yardımcısı koordineli bir şekilde yürütür.
Smearlerin değerlendirilmesinde görev alacak patolog ve
gerekirse sitopatolog yetiştirilmesi konusunda Kanserle Savaş
Dairesi Başkanlığınca yasal düzenlemeler yapılarak , ilgili
meslek kuruluşları ile işbirliği sağlanır. Nihai hedef, “Smear
Değerlendirme Merkezleri” nin oluşturulmasıdır.
Değerlendirme sonrası bilgilendirme: Smear sonuçları,
örneğin alındığı merkez tarafından en geç bir ay içerisinde
değerlendirilerek kişinin kendisine bildirilmelidir. Sonuç normal
olsa bile kişiye bildirim yapılmalıdır.
Serviks kanseri ulusal tarama
standartları
Anormal smear sonucu olan hastalar,
merkezin ilişkili olduğu hastanenin
uzmanlarına yönlendirilmelidir.
 İleri inceleme için gerekli olan Kolposkopi
yöntemi eğitimlerini alacak KadınDoğum Uzmanları ve Pratisyen
hekimlerin bu konu ile eğitimlerinin
planlanması için Kanserle Savaş Dairesi
Başkanlığı tarafından yapılacak yasal
düzenlemeler çerçevesinde ilgili meslek
kuruluşları ile işbirliği yapılır ve eğitimler
gerçekleştirilir.

Kesin tanı konulan hastalar uygun
görülen kanser tedavi merkezlerine
sevk edilir.
 Tanıtım: Taramanın tanıtılması,
halkın bilgilendirilmesi ve talep
oluşturulabilmesi için yazılı ve görsel
basın başta olmak üzere
kampanyalar düzenlenmeli,
Türkiye’de sevilen sanatçılardan da
yararlanılarak spot filmler çekilmeli
bu filmlerin uygun saatlerde
yayınlanması sağlanmalıdır.

KETEM-Aktiviteler
(Bir proje olarak başlamış)




Taramalar (sağlam nüfusa):
*Meme kanseri (mamografi)
*Serviks kanseri (“pap-smear”)
Klinik hizmet
*Yakınması olduğu için başvuranlara
*Başka sağlık kuruluşlarından gönderilenlere
Mesleki eğitim (Kanser kontrolu ve kanser
taramaları)
*Hekimler (merkez ekibi, birinci basamak
hekimler vb)
*Diğer sağlıkçıların eğitimi
Halka yönelik eğitim
*Tek tek, gruplara,
*Kitle iletişim araçları ile
Kanserde erken tanı ve tarama
sorunları

Kanserde erken tanı ve taramanın önemi
sadece halk tarafından değil ilgili tıp disiplinleri
tarafından da bilinmiyor.

Bu konuda faaliyet gösteren kamu, sivil,
üniversite kurumlarını organize edecek,
çalışmaların koordinasyonunu sağlayacak,
maliyet etkinlik analizleri gerçekleştirecek,
sonuçlara göre tarama çalışmalarını
düzenleyecek, bilimsel ve maddi destek
sağlayacak, insan kaynağı planlaması
yapacak, eğitimleri organize edecek bir
kurumun bulunmaması.
Taramaların ücretsiz olduğuna dair
bakanlar kurulu kararına (02.09.2005)
rağmen uygulamadaki sorunlar
Tarama hizmetlerinin sosyal güvenlik
kurumlarınca ödeme kapsamına
alınmaması
Tarama merkezinde çalışan pratisyen
hekimlerce istenen tetkiklerin
ödenmesiyle ilgili sıkıntılar
Kalifiye ara eleman sıkıntısı (röntgen
teknisyeni, tıbbi teknolog)
Patoloji ve radyoloji uzmanı yetersizliği
SONUÇ OLARAK
Serviks Kanseri;
 Dünyada kadınlar arasında görülen en sık 2. kanser türü olması,
Türkiye’de sık görülen ilk 10 kanser içinde olması ve artma
eğiliminde olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur.
 2002 yılı verilerine göre Türkiye’de yıllık beklenen rahim ağzı
kanseri sayısı 1364 ve bu nedene bağlı beklenen ölümlerin sayısı
726’dır
 Tarama programlarının insidans ve mortaliteyi azaltmada etkili
olduğu
ve
maliyet
etkinliği
yüksek
programlar
olduğu
kanıtlanmıştır.
 Türkiye’de
de
toplum
tabanlı
tarama
programlarının
yerleşmesine yönelik sürecin hızlandırılması gerekmektedir.
 HPV aşısı ile ilgili gelişmeler umut vericidir. Aşı, toplum
bazında daha uygulanabilir duruma geldiğinde serviks
kanserinin kontrolünde önemli başarılar sağlanabilir.
 Sağlık sistemi başta olmak üzere sağlık personeline, tarama
programlarının yerleşmesinde, erken tanı ve aşının
Türkiye’ye uygunluğu ile ilgili araştırmalar ve çalışmalarda
önemli görevler düşmektedir.
 Gerek tarama gerekse aşı uygulamalarının gerekli desteğin
sağlanması koşulu ile,birinci basamak sağlık hizmetlerine
entegrasyonu hizmetlerin kapsayıcılığını önemli
ölçüde artıracaktır.
TEŞEKKÜR EDERİM……….