Transcript Ülseroglandüler Tularemi

Tularemi
Dr. Serpil ERTEM
İnfeksiyon Hast. Ve Klinik Mikr. Uzm.
Bandırma Devlet Hastanesi
Francisella tularensis'in
oluşturduğu, kuzey yarım
küreye özgü zoonotik bir
hastalık olan Tularemi,
ülkemiz kırsal alanlarında
zaman zaman epidemiler ile
karşımıza çıkmaktadır.
Epidemiyoloji
Etken; kene, sinek, sivrisineklerin ısırması yada
kontamine çevresel örneklerle temas sonucunda
bulaşır.
 İnsanlarda hastalık başlıca dört yolla oluşur.
1. Artropod ısırıkları (major yol),
2. İnfekte hayvan yenilmesi, infeksiyöz hayvana
ait doku yada sıvıların ellenmesi,
3. Kontamine su veya yiyecek yenilmesi,
4. İnfektif aerosollerin inhalasyonu (infekte
çimlerin biçilmesi sırasında olduğu gibi).

Tularemide insandan insana geçiş yoktur.
 Dünyada
tularemi salgınları başlıca
Kuzey Amerika, İsveç, Finlandiya,
İspanya, Türkiye ve Kosova’dan
bildirilmiştir.
 2000 yılında İsveç’te 270, Kosova’da
327, 20.yüzyılda ABD’de 1368 olgu (yıllık
<200 olgu), 1936-2004 yılları arasında
Türkiye’den 507 olgu tanımlanmıştır.
 Türkiyede 2005 yılından itibaren
bildirimi zorunlu bir hastalıktır ve 20062010 yılları arasında yaklaşık 1300 olgu
bildirimi yapılmıştır.
Tularemi Vakalarının Yıllara Göre
Dağılımı (Türkiye, 2005-2010)
YIL
VAKA SAYISI
ÖLÜM
2005
374
--
2006
133
--
2007
86
--
2008
70
--
2009
428
--
1065
--
2010/6


Ülkemizde Batı Karadeniz ve Marmara
Bölgelerinde yaygın olarak görülürken,
2009 yılı ve 2010 yılının ilk yarısında
özellikle İç Anadolu Bölgesi olmak üzere
diğer bölgelerden de vakalar
bildirilmiştir.
2010 yılının ilk altı aylık verilerine göre
32 ilde tularemi olguları görülmüştür.
Ülkemizde saptanan Tularemi
olgularında hakim olan Orofaringeal
form, iyi pişmemiş kontamine
besinlerin yenilmesi ve kirli suların
içilmesi ile gelişmekte, ateş, boğaz
ağrısı ve boyunda çoğunlukla tek
taraflı, ağrılı lenf bezi şişlikleri ile
tanımlanmaktadır.
Patogenez-1
 Bakteri
deriden girdikten sonra yerel
olarak çoğalır ve bakteriyemi sonucu
bölgesel lenf nodlarına, daha sonra
karaciğer, dalak, akciğer gibi organlara
yayılır.
 Tüm
dokularda yoğun inflamatuvar yanıt
oluşur. PNL infiltrasyonunu değişik
düzeyde nekroz, MNL birikimi
(Makrofaj ve T lenfositleri içeren) izler.
Patogenez-2
 Sonuçta
epiteloid hücre, dev hücre ve
kazeöz nekrozla beraber granuloma
formasyonu izler.
 Fulminan
seyirli Tip A tularemisinde
doku nekrozu çok yaygındır ve olguların
çoğunda pnömoni vardır. Konakta oluşan
yanıt prognozu belirler.
Klinik Bulgular




F. tularensis virülansı,
Bakteri giriş yeri,
Alınan bakteri miktarı (10-30 kokobasil),
Kişinin immün durumuna bağlı olarak
değişim gösterir.
Asemptomatik olgu
Bakteriyemi
Kuluçka süresi 1-21 gün
(genellikle 3-5 gün)
Semptomlu tüm olgularda ani
(prodromsuz) başlangıç
 Ateş
(38-40oC), üşüme, baş ağrısı,
bulantı, kusma, kırıklık, halsizlik,
yorgunluk, iştahsızlık, terleme
 Ateş
tedavisiz olgularda haftalarca
sürebilir
Hastalık ateş, boğaz ağrısı,
öksürük, miyalji, karın ağrısı,
diyare yakınmaları ile de
başlayabilir.
Rölatif bradikardi olguların
%42’sinde gözlenir.
Klinik Formlar
 Ülseroglandüler
 Glandüler
 Oküloglandüler
 Pnömonik
 Tifoid
 Orofaringeal
Ülseroglandüler Tularemi
En sık kene ısırması veya enfekte
hayvanın dokularına temas sonrası
gelişir.
 Derideki inokülasyon yerinde bir
kaç gün içerisinde kırmızı, ağrılı
papül oluşur.

 Lezyon
birkaç günde kenarları
kalkık, ağrılı, düz tabanlı, çoğu
zaman koyu kabuklu ülsere dönüşür
(eskar).
 Ağrılı bölgesel lenfadenit ilave olur.
 Bazen lenf nodları süpüre ve
spontan olarak drene olabilir.
 Hastalık 3-4 hafta ve daha fazla
süre devam edebilir.
Glandüler Tularemi



Giriş yeri belli değildir.
Ateş ve lenfadenomegali vardır.
Tedavisiz olgularda haftalarca
devam eder.
Oküloglandüler Tularemi
Konjonktival bulaş sonucu gelişir.
 Gözde ağrı, kaşınma, fotofobi,
lakrimasyon, oküler konjesyon, oküler
konjunktival ödem, mukopürülan akıntı
 Preariküler,
servikal ve submandibüler
tek taraflı lenfadenomegali

Parinaud Sendromu
(Pürülan Konjonktivit + Preariküler LAM)
Pnömonik Tularemi-1
 Etkenin
solunum yoluyla alınmasıyla
gelişir.
 Tifoid veya ülseroglandüler tularemi
olgularının komplikasyonu da olabilir.
 Özellikle laboratuvar çalışanları için
tehlikeli !!!
Pnömonik Tularemi-2





Ateş
Öksürük
Substernal yanma
Yan ağrısı
Balgam az
Pnömonik Tularemi-3
 Hiler
lenfadenopati
 Yama tarzında infiltratlar
(bilateral olabilir)
 Lober konsolidasyon
 Plevral effüzyon
Tifoid Tularemi
Üşüme
 Yüksek ateş
 Şiddetli baş ağrısı
 Kusma
 Karın ağrısı
 Diyare
 Öksürük

DIC
 ARDS, organ yetmezliği
ve şok
 Olguların %50’sinde
pnömoni
 Menenjit görülebilir
 Bakteri kandan izole
edilir

Bakterinin giriş yeri belli değil, adenopati yok. Sepsis gibi
seyreder. Çoğunlukla kronik hastalığı olan ve direnci
düşük kişilerde görülür.
Orofaringeal Tularemi-1
Bakterinin kontamine suların içilmesi ve
besinlerin yenmesi esnasında alınması
sonucu gelişir.
 Ateş
 Şiddetli boğaz ağrısı
Orofaringeal Tularemi-2
 Eksüdatif
tonsilit
 Bazen ülseratif tonsilit
 Ağız mukozasında ülserler
 Tek taraflı veya iki taraflı ağrılı
servikal lenfadenomegali
Laboratuvar Tetkikleri
Lökosit sayısı normal sınırlarda,
(bazen lökositoz)
 Sedimentasyon yüksekliği,
 CPK, AST, ALT yüksekliği,
 Trombositopeni,
 Sodyum düşüklüğü,
 Piyüri,
 Renal yetmezlik,
 Miyoglobinüri

Tularemi seyrinde görülebilen
deri lezyonları (%8-20);




Papüler
Papüloveziküler
Erythema nodosum
Erythema multiforme
Komplikasyonlar
 Lenf
nodu süpürasyonu
 Menenjit
 Perikardit
 Endokardit
 Hepatit
 Peritonit
 Osteomyelit
TANI VE
AYIRICI TANI
Klinik Tanımlama;
Riskli bir temas sonrasında tularemi ile ilgili klinik
bulguların ortaya çıkması.

Tanı için laboratuvar kriterleri;
Tek serum örneğinde antikor pozitifliği (MAT ile)
Çift serum örneğinde artmış antikor titresi (≥ 4 kat)
Klinik örnekten F.tularensis izolasyonu

Olgu sınıflaması;
Olası Olgu; Klinik tanımlama ile uyumlu olgu.
Kesin Olgu; En az bir laboratuvar kriteri pozitif olgu.

Rutin Klinik Uygulama Pratiğinde
Tanı
 Tularemi
ile ilgili klinik bulgular var.
(Yüksek ateş, Akut tonsillofarenjit,
Penisilin tedavisine yanıtsızlık, Bölgesel
lenfadenopati)
 Tularemi için riskli bir bölgede yaşam
veya tularemi için riskli bir temas var.
 Tek serum örneğinde artmış antikor (MAT
ile ≥ 1/160)
Ayırıcı Tanı-1








Şarbon
HIV
CMV
EBV
Tüberküloz
Riketsiyoz
Toksoplazmoz
Piyodermi







Kedi Tırmığı hastalığı
Veba
Lenfoma
Brucelloz
Hantavirüs
İnfluenza
Atipik Pnömoni
Ayırıcı Tanı-2
Glandüler Form;
Ülseroglandüler Form;
 Bubonik Veba
 Şarbon
 Kedi Tırmığı Hastalığı
 Orf
 Tüberküloz lenfadenit
 Pasteurella infeksiyonu
 Sporotrikozis
 Primer Sifiliz
 Piyojenik adenit
 Fare ısırığı ateşi
 Şankroid
 Riketsiya Çiçeği
 Lenfogranüloma
 Sellülit
venereum
 Primer genital Herpes
 Sekonder Sifiliz
Ayırıcı Tanı-3
Pnömonik Form;
 Toplum kökenli bakteriyel
pnömoni
 Toplum kökenli viral
pnömoni
 İnhalasyon Şarbonu
 Akciğer Vebası
 Q Ateşi
 Akciğer Tüberkülozu
Tifoidal Form;
 Brucelloz
 Leptospiroz
 Endokardit
 Sıtma
 Q Ateşi
 Tifo
 Meningokoksemi
 Veba
Ayırıcı Tanı-3
Oküloglandüler Form
 Adenoviral
keratokonjonktivit
 Herpes
keratokonjonktiviti
 Kedi Tırmığı Hastalığı
 Sporotrikozis
 Sifiliz
 Tüberküloz
Orofaringeal Form
 Streptekokal farenjit
 Enfeksiyöz
mononükleoz
 Adenoviral enfeksiyon
 Difteri
 Tüberküloz lenfadenit
Endemik bölgelerde
TULAREMİ
klinik bulguları ile
önemli bir taklitçidir.
TEDAVİ
Tularemi’de
 Erken tanı ve
 Erken tedavi önemlidir.
 Erken
tedavi; İyileşme süresi
Komplikasyonlar
Relapslar
Mortalite
ERKEN TEDAVİ (3 hafta) İLE
 Başarı şansı yükselir.
 Geç kalınan olgularda süpürasyon ve
cerrahi müdahale gereksinimi artar.
14 günden sonra başlanan tedavilerde;
 Başarısızlık artar,
 İyileşme süresi 3 kat uzar.
TEDAVİDE
Beta-laktam antibiyotikler,
Makrolidler,
Sulfonamidler
ETKİSİZ
TEDAVİDE;





Streptomisin (ilk seçenek)
Gentamisin
Tetrasiklinler (öz. Doksisiklin)
Kloramfenikol (menenjitte)
Kinolonlar – Siprofloksasin
Levofloksasin
Erişkin Tularemi Tedavisi
Klinik Şekiller (Menenjit Dışı)
İlk Seçenek;


Streptomisin : 15 mg/kg/gün (IM),
10 gün
Gentamisin : 5 mg/kg/gün (IV-IM),
10 gün
Erişkin Tularemi Tedavisi
Klinik Şekiller (Menenjit Dışı)
Alternatif Tedavi;
Siprofloksasin : 2X500 mg/gün
(Oral),
10-14 gün
 Doksisiklin : 2X100 mg/gün (Oral),
10-14 gün

Çocuk Tularemi Tedavisi
Klinik Şekiller (Menenjit Dışı)
İlk Seçenek;
 Streptomisin : 15 mg/kg/gün (IM),
10 gün
 Gentamisin : 5 mg/kg/gün (IV-IM),
10 gün
Alternatif;
 Doksisiklin : 4 mg/kg/gün
Tularemik Menenjit
İlk seçenek;
 Streptomisin (15 mg/kg/gün), 10 gün +
Kloramfenikol (100 mg/kg/gün),
14-21 gün
Alternatif tedavi;
 Gentamisin (5 mg/kg/gün), 10-14 gün +
Doksisiklin 2X100 mg/gün, 21 gün


Hamilelerde Tedavi;
Gentamisin
İmmunsüpressif Konakta Tedavi;
Streptomisin,
Gentamisin
Siprofloksasin
Temas Sonrası Profilaksi



Tularemide Pasif İmmünoprofilaksi yok.
İmmünprofilaksi; Canlı Tularemi Aşısı
geliştirilmiş, ancak lisanslı değildir ve
koruyuculuğu tam değil.
Kemoprofilaksi; Aerosol teması sonrası, ilk
24 saat içerisinde, Doksisiklin veya
Siprofloksasin ile kemoprofilaksi önerilir.
Erken tedavi en önemli
komplikasyon olan lenf nodu
süpürasyonunu engellemede en
etkin yol.
Gerekirse süpürasyon gösteren
lenf nodları cerrahi olarak drene
edilir.
Tularemi,
endemik bölgelerde betalaktam antibiyotiklere yanıt
vermeyen anjin vakalarında
mutlaka ayırıcı tanıda
düşünülmeli.
KORUNMA
Tulareminin önlenmesi ve doğru teşhis
edilebilmesi için Bakanlığımızca 11 Nisan
2005 tarihli ve 5103 sayılı (2005/61)
Genelge yayınlanmış ve içme ve kullanma
suyu kaynaklarının ve depolarının
ıslahının yapılması ile tularemi ayırıcı
tanısında dikkat edilecek hususlar
illerimize bildirilmiştir.
Ülkemizde görülen epidemilerin özellikle
su kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Bu
nedenle gerekli tedbirlerin alınması ve
sağlık problemleri yaşanmaması için ilgili
kurum ve kuruluşlarla işbirliği halinde
çalışmalar sürdürülmektedir.
 Tulareminin
doğru teşhis edilebilmesi
için öncelikle vakanın doğru olarak
tanımlanması gerekmektedir.
 Hastalıktan
korunma önlemleri arasında
özellikle enfekte hayvan ölüleriyle
temaslı suların kullanılmaması veya
dezenfekte edilerek kullanılması
önemlidir.
 Sağlıklı
içme ve kullanma suyu temin
edilmelidir.
 Riskli
bölgelerde yaşayanlara, avcılara
veya hastane çalışanlarından risk
altındaki kişilere tularemi hastalığından
korunma yolları konusunda eğitim
verilmelidir.
Orofaringeal Tularemi



Kaynatılmamış suların içilmemesi,
Suyun klorlandıktan sonra
kullanılması,
Su kaynakları ile vektör hayvanların
temasının engellenmesi,
Yiyecek Kaynaklı Tularemi
 Gıda
ambarlarının vektör hayvanlarla
temasının engellenmesi,
 Hayvan dışkısı ile kontamine olmuş
gıdaların yenmemesi,
 Yıkama sırasında oluşan aerosoller ve
tozlar enfeksiyöz olabileceği için
gıdaların dikkatli yıkanması,
Respiratuvar veya Ülseroglandüler
Tularemi
Enfeksiyöz aerosoller, enfekte
hayvanlarla direk temas ve artropodların
ısırmasına karşı önlem alınması,
 Yabani tavşan gibi hayvanların avlanması
ve etlerinin tüketilmesinden kaçınılması,
 Yabani ve evcil hayvanlarla temas
sonrasında ellerin yıkanması,



Salgın durumunda kedi köpek gibi evcil
hayvanlarla yakın temastan kaçınılması,
evcil hayvanların düzenli olarak hastalık
belirtileri açısından takibinin yapılması,
Özellikle çiftçi veya bahçıvanlar gibi
enfekte toz ve aerosollere maruz kalan
kişilerin maske kullanması,
 Kene
gibi kan emen artropodlardan
korunmak için uzun kollu ve paçalı
giysiler giyilmesi ve kene kovucu
repellent kullanılması,

Endemik bölgelerde temas riski
yüksek olan kişilere aşılama
yapılması
önerilir.
Sağlıklı Günler Dilerim.