早期早产儿肠道内喂养策略
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早产儿生后早期肠道内喂养策略
山西省儿童医院
张小莉
中国城市早产儿流行病学
1 早产儿发生率7.8%
2 极低出生体重儿(VLBW,出生体重<1500g)
早产儿中7-10%
3 超低出生体重儿(ELBW,出生体重<1000g)
早产儿中1%
4 发生率有上升趋势
早产儿喂养实践史
1970S美国儿科协会将早产儿的理想膳食定义为一种
支持宫内生长速率的膳食
1980S早产儿配方奶问世
1990S母乳强化剂、出院后配方奶问世
基本理念
1 稳定的早产儿在出生1-2周开始体重增长,其速 度
达到宫内生长(15g/kg/天)
2 住院期间不考虑“追赶生长”
目前问题所在
随着早产儿救治技术的不断提高,早产儿生存率得以
提高,极低和超低出生体重儿不断增多
极低和超低出生体重儿出生后遭受“营养休克”,在
早期易发生严重的体重下降和代谢紊乱
由于疾病影响和严重的不成熟,早产儿多数具有营养
不足∕喂养不耐受的经历
出生时的AGA变成出院时的SGA是我们所面临的严峻
挑战
因此,早产儿早期喂养作为早期营养的重要组成部分,
其临床策略引起关注
早产儿早期肠道内营养
何时喂?
喂什么?
怎么喂?
喂多少?
喂养耐受性的评估
喂养监测
喂养目标
何时喂?
1 出生体重>1500g
病情相对稳定(无严重疾病)
排除消化道畸形
生后12小时内开奶
2 出生体重≤1500g
或围产期窒息、或严重疾病、或脐动脉插管、或应用消炎痛/布
洛芬
生后24—48小时内开奶
3 早开奶有利于胃肠道功能的成熟,增加喂养耐受性
喂什么?
1 早产儿配方乳
共同特点
⑴ 蛋白质含量高,质量好 :2.7—3.0g/100ml
乳清蛋白:酪蛋白=60:40 或70:30
乳清蛋白的氨基酸组成更适合早产儿快速增长的生理需 要;
研究显示:以乳清蛋白为主的配方奶喂养的新生儿,其新陈代谢
指标和血清氨基酸水平更接近于母乳喂养儿的水平。
喂什么?
⑵ 脂肪足量、易吸收:4g/100ml
MCT:LCT=40:60
① 满足生长所需的高热量
② 提供必需脂肪酸:亚油酸、亚麻油酸;
③ 添加长链多不饱和脂肪酸如花生四烯酸(AA) 和
二十二碳六烯酸(DHA),使其达到母乳含量
④ 辅助其他重要营养成分如钙、脂溶性维生素的吸收
喂什么?
⑶ 碳水化合物特点
含量8—9g/100ml
① 40%—50%乳糖+50%—60%多聚葡萄糖组成碳水化合物多聚
体
② 乳糖酶是在胎儿期最后出现的一种双糖酶,由于早产儿肠道
乳糖酶的活性低于足月儿,降低乳糖的比例并用其他碳水化合物
取而代之有助于早产儿对碳水化合物的吸收
③ 这种碳水化合物混合体供给所需热量而不增加血浆渗透压
喂什么?
⑷ 维生素和矿物质
配方乳中进行了维生素的强化,但在出生后的早期,
由于奶量摄入少,并不能满足早产儿对于所有维生素
的需要
配方奶中添加了更多的钙、磷、铁、钠、硒等矿物
质,但如果奶量摄入不足,也难以满足生长需要
喂什么?
总之,早产儿配方奶:
1 与未强化的母乳和足月儿配方乳比较,含有更高的蛋白质、钠、
钙、磷、锌、铜和维生素,更容易吸收和代谢
2 部分添加了长链多不饱和脂肪酸,并通过补充必需脂肪酸前体、
亚油酸、亚麻酸,可增加早产儿自身合成长链多不饱和脂肪酸
3 碳水化合物中减少乳糖含量,降低乳糖不耐受的发生, 同时保
持肠道乳糖酶活性
4 多数提供能量80kcal/100ml
5 渗透压为250-320mOsm/L
喂什么
配方奶中所不具有的活性成分:
细胞因子
抗微生物因子
生长因子
激素
消化酶
转运体
其他
喂什么
细胞因子和抗感染因子:
肿瘤坏死因子
白介素
干扰素
前列腺素
a-抗糜蛋白酶
a-抗胰蛋白酶
血小板激活因子
乙酰水解酶
喂什么
抗微生物因子:
分泌性IgA,IgM,IgG
乳铁蛋白
溶菌酶
补体C3
白细胞
双歧因子
抗病毒粘蛋白
低聚糖
喂什么
生长因子:
表皮生长因子(NGF)
胰岛素样生长因子(IGF)
转化生长因子(TGF)
多胺
喂什么
激素:
泌乳反馈抑制因子
胰岛素
催乳素
甲状腺激素
皮质类固醇激素、促肾上腺皮质激素
催产素
降钙素
甲状旁腺激素
促红细胞生成素
喂什么
消化酶:
淀粉酶
胆汁酸刺激酯酶
胆汁刺激脂肪酶
脂蛋白酯酶
核糖核苷酸
喂什么
转运体:
乳铁蛋白
叶酸受体
维生素B12受体
甲状腺激素受体
皮质类固醇受体
喂什么?
⒉ 母乳
早产母乳的特点:
蛋白含量高,质量好
脂肪含量较低
乳糖含量较低
钙磷含量较低
活性物质多,免疫防御功能强大﹗
喂什么
母乳的不足:
⑴ 生后早期早产儿母亲的乳汁可满足营养需求
⑵ 以后乳汁中营养成分的浓度逐渐降低,分娩后 30
天,早产儿母亲乳汁中的蛋白质、钠、钙、磷、镁等
营养成分的浓度明显降低,不能满足早产儿的营养需
求
⑶ 出生后2周如一直使用纯母乳喂养可引起早产儿营
养不良,
⑷ 应在一定的时机添加母乳强化剂。
喂什么?
⒊ 母乳强化剂(Human Milk Fortifier,HMF)
⑴ 含牛乳清蛋白为主的蛋白质(完整或水解蛋白)、碳水化合物、
钠、钙、磷、镁等; 部分含有脂肪、乳糖、微量营养素和维生素
⑵ 主要用于VLBW/ELBW
⑶ 当肠道喂养量达到100ml/kg/d或达全肠道营养时添加
⑷ 过早添加可能会增加喂养不耐受、感染、NEC发生
⑸ 摄入量需180ml/kg/d可达理想的营养摄入水平
⑹ 添加HMF后的母乳可安全存放24小时
怎么喂?
1 直接哺乳
用于吸吮、吞咽、呼吸三者协调发育比较成熟或这种协
调未遭到疾病影响的早产儿
⑴ 胎龄>34周
⑵ 病情稳定
⑶ 呼吸频率﹤60次分
怎么喂?
2 管饲法
⑴ 胎龄<32周
⑵ 疾病原因不能直接喂养
⑶治疗因素不能直接喂养
胃管法:多用,经口插入
胃十二指肠置管:用于严重胃食管反流
间歇推注法:多用
持续输注法:少用,用于严重胃食管反流
怎么喂?
间隔时间参考
出生体重﹤1000,每隔1小时喂1次
出生体重1000— 每隔1.5小时喂1次
出生体重1500— 每隔2小时喂1次
出生体重2000— 每隔2.5小时喂1次
出生体重2500— 每隔3小时喂1次
喂多少?
1 ﹤34W或﹤2000g
起始量: 10—20ml/kg.d
递增量: 10—20ml/kg.d
最大量: 150ml/kg.d
2 ≥ 34W或﹥2000g
起始量: 20—25ml/kg.d
递增量: 20—25ml/kg.d
最大量: 180ml/kg.
3 对于极低和超低体重儿,增加奶量应缓慢
喂多少?
4 微量喂养
指出生后早期以﹤10—20ml/kg.d的奶量进行喂养的
方法,实践证明,早期微量喂养有促进成熟的作用:
⑴ 增加肠道组织细胞的发育
⑵ 提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性
⑶ 促进胃肠道运动功能的成熟
⑷ 提高胃肠激素水平
生物学作用强大!
喂多少?
5 非营养性吸吮
在禁食及管饲期间用NNS,造成视觉、感觉的刺激
⑴促进吸吮反射,促进胃肠蠕动,加速胃排空
⑵促进胃肠激素分泌,加快胃肠功能的成熟
⑶改善早产儿的生理行为,使安静睡眠时间明显延长,
活动睡眠和烦躁时间减少
总之, NS为患儿提供营养,而 NNS可使患儿感到安全
和温暖, NNS通过减少激惹、减少能量的消耗,从而
加快临床状态改善的进程。
肠道内喂养耐受性的评估
1 观察胃内残余奶量(用于管饲者)
⑴ 残余量﹤喂养量50%:可打回,连同本次配方乳达
到预期喂养量
⑵ 残余量﹥喂养量50%:停喂1次
⑶ 胃液中含血液、胆汁:禁食并查找原因
肠道内喂养耐受性的评估
2 观察腹胀
测腹围:固定测量部位和时间
⑴腹围增加1.5cm
⑵腹胀+张力
停喂并查找原因
肠道内喂养耐受性的评估
3 观察呕吐
频繁、多量的呕吐要减量或停喂,查找原因
4 观察呼吸
有无呼吸暂停,呼吸暂停与喂养、体位的关系,必要时
减量、缩短喂养间隔时间、头高右侧位等
肠道内喂养耐受性的评估
5 常见的喂养不耐受的原因:
不成熟
感染
颅内疾患如颅内出血、颅内感染
电解质紊乱
肠内营养的监测
1 一般情况:体位、胃管位置、深度
2 胃肠道功能:胃残留量、呕吐、腹胀、排便情况
3 代谢指标:液体摄入
热卡摄入
蛋白质摄入
出入量
血糖、血气、血电解质
肝功、肾功、血常规
肠内营养的监测
4 生长参数
每日测体重
每周测身长、头围
喂养目标
1 争取早日达到推荐所需的热卡和蛋白质摄入(110130kcal/kg.d; 3.5g/kg.d),满足生长发育需求
2 促进早产儿各组织器官成熟
3 预防营养缺乏和过剩
4 有利于神经系统发育
5 有利于远期健康
营养学目标+生物学目标
喂养原则
因人而异
循序渐进
积极稳妥
密切观察
谢谢