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小儿结核病总论 儿科 王华彬 结核病是由结核杆菌引起的 慢性感染性疾病。全身各个脏器 均可受累，但以肺结核最常见。 HIV的流行和AIDS的出现，多药 耐药性结核菌株的产生，成为防 治结核病的严重问题。 许多国家结核发病率有所回升，因 此1993年WHO宣布全球结核处于紧 急状态。22个国家为高发国家，我 国即在其中。3月24日定为世界结核 病日。 中国现状 目前结核感染人数 3.3亿 现有结核病人数 600万 0~14岁儿童结核感染率 6%～9％ (一)病因 结核杆菌属于分支杆菌属,抗酸 性,需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染 色呈红色。结核杆菌分为4型：人形、 牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的 主要为人型和牛型，其中人型是主 要病原体。 （二）、流行病学 1、传染源：开放性肺结核患者是主要 传染源。 2、传播途径：呼吸道为主；少数经消化 道，经皮肤或胎盘传染者少见。 3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营 养不良、社会经济落后。新生儿非常易 感。儿童发病与否主要取决于：①结核 菌的毒力及数量②机体抵抗力③遗传。 （三）、发病机制 机体在感染结核菌后，在产生免疫力 的同时，也产生变态反应，均为致敏 T细胞介导的，是同一细胞免疫过程 的两种不同表现。 1、细胞介导的免疫反应 抗酸杆菌进入体内（胞内寄生),致敏T淋 巴细胞（细胞免疫，4-8周）释放IFN-r激活巨 噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌；IFN-r增强细胞毒 性T淋巴细胞和自然杀伤细胞的活性，溶解已吞 噬结核杆菌的巨噬细胞。当免疫反应不足以杀 灭结核杆菌时，其可通过巨噬细胞经淋巴管扩 散到淋巴结。 抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌 2、迟发型变态反应 宿主对结核菌及其产物的超常免 疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细 胞为效应细胞，最后引起细胞坏死及 干酪样改变，甚至形成空洞。 感染结核杆菌后机体可获得免疫 力，90%可终生不发病；5%原发性 肺结核；5%继发性肺结核。 四、诊断 早期诊断。病灶、性质、范围、 是否排菌、是否活动。 （一）、病史：中毒症状、接触史、 接种史、急性传染病史、结核过敏表 现。 （二）、结核菌素试验：感染4—8 周后，结核菌素试验阳性。迟发型变 态反应。 1、试验方法：常用的结核菌素皮内注射 0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物 (PPD)。48-72小时后观察反应结果，取 纵、横两者的平均直径判断反应强度。 ﹤5mm阴性，≥5mm为阳性（+）；1019mm为中度阳性（++），≥20mm为强 阳性（+++），有水泡、破溃、淋巴管炎 及双圈反应为极强阳性反应（++++）。 2、临床意义 （1）、阳性反应见于：①接种卡介苗后 ②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性 反应，表示曾感染过结核杆菌③婴幼儿 尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表 示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活 动性结核可能性愈大；④强阳性反应者， 示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应 转为阳性反应，或反应强度由原来小于 10mm增至大于10mm，且增幅超过 6mm时，示新近有感染。 接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主 要区别见表10-4 （P209）。 (2)阴性反应见于：①未感染过结核；② 结核迟发性变态反应前期(初次感染后4— 8周内)；③假阴性反应，由于机体免疫功 能低下或受抑制所致，如部分危重结核 病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、 百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养 不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖 皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原 发或继发免疫缺陷病；④技术误差。 （三）、 实验室检查 1、结核杆菌检查 从痰、胃液(婴幼儿可抽取 空腹胃液)、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆 菌是重要的确诊手段。结核杆菌L型应建立L 型菌培养分离技术。 2、免疫学诊断及分子生物学诊断：(1)酶联免 疫吸附试验(ELISA) (2)酶联免疫电泳技术 (ELIEP) (3)DNA探针 (4)聚合酶链式反应(PCR) (5)线条DNA探针杂交试验 3、血沉 结合临床表现及X线检查可协助判断 结核病的活动性。 (四)结核病影像学诊断 1．X线检查 胸部X线检查是筛查小 儿结核病不可缺少的重要手段，除正 前位胸片外同时应拍侧位片。 2．计算机断层扫描 （CT） 胸部CT 检查对肺结核的诊断及鉴别诊断很有 意义，有利于发现隐蔽区病灶。 （五）、其他辅助检查：纤维支气管 镜检查、周围淋巴结穿刺液涂片检查、 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检 。 无细菌培养条件小儿肺结核的诊断标准 ①有与成人结核、尤其开放结核接触史 ②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效 ③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm 有卡介苗接种史者>15mm ④符合肺结核诊断的X线征象 ⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10% 以上，症状好转） --------具有以上两点或两点以上条件 （仅供参考） 判断小儿结核病具有活动性的参考指标 ①结素试验≥20mm ②<3岁尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性 ③有发热及其他结核中毒症状 ④找到结核菌 ⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者 ⑥血沉增快而无其他原因可解释者 ⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核 病变 (仅供参考） 五、治疗 （一）、一般治疗 营养、休息、阳光 （二）、抗结核药物 治疗目的是：①杀灭病灶中的结核菌；②防止 血行播散。治疗原则为：①早期治疗；②适宜 剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程； ⑥分段治疗。 1、目前常用的抗结核药可分为两类 （1）、杀菌药物：①全杀菌药：如异烟肼 (INH)和利福平(RFP)。 ②半杀菌药：如链霉素(SM)和吡嗪酰胺 (PZA)。 (2)抑菌药物：常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙 硫异烟胺(ETH)。 2．针对耐药菌株的几种新型抗结核药 (1)老药的复合剂型：如Rifamate(内含INH 和 RFP )；Rifater(内含1NH，RFP和PZA)等。 (2)老药的衍生物：如Rifapentine (3)新的化学制剂：如力排肺疾(Dipasic) 3、抗结核药的使用见表10-5 （P211） 4、化疗方案 (1)标准疗法：一般用于无明显自觉症状 的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和 (或)EMB，疗程9～12个月。 (2)两阶段疗法：用于活动性原发型肺结 核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。 ①强化治疗阶段：联用3—4种杀菌药物。 化疗的关键阶段 。②巩固治疗阶段：联 用2种抗结核药物。 (3)短程疗法 直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈 结核病人的重要策略。可选用以下几种6 个月短程化疗方案：①2HRZ／4HR(数 字为月数，以下同)；②2SHRZ／4HR； ③2EHRZ／4HR。若无PZA则将疗程延 长至9个月。 六、预防 1．控制传染源 2．普及卡介苗接种 下列情况禁止接种卡介苗： ① 先天性胸腺发育不全症或严重联合 免疫缺陷病患者；②急性传染病恢 复期；③注射局部有湿疹或患全身 性皮肤病；④结核菌素试验阳性。 3．预防性化疗 (1)目的：①预防儿童活动性肺结核；②预防 肺外结核病发生；③预防青春期结核病复燃。 (2)适应证：①密切接触家庭内开放性肺结核 者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌 素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转 为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症 状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日 咳小儿；⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使 用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者。 (3)方法：INH每日l0mg/kg(≤300mg ／d)，疗程6—9个月。或INH每日10 mg／kg(≤300mg／d)联合RFP每日 10mg／kg(≤300mg／d)，疗程3个月。 谢谢！