Transcript acetaminophen sarbaz

‫‪ ‬استامینوفن یک داروی سنتتیک و غیر مخدر می باشد که از ‪-P‬‬
‫امینوفنل مشتق می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬استامینوفن (‪)Paracetamol, tylenol‬در سال ‪1877‬در‬
‫دانشگاه جان هاپکینز کشف شد‪.‬‬
‫‪‬پ‬
‫‪ ‬در سال ‪ 1950‬در امریکا به جای انالوگ نفروتوکسیک ان‬
‫(فناستین) به کار رفت‪.‬‬
‫‪ ‬در سال ‪1966‬نخستین ‪case‬هپاتیک نکروزیس متعاقب‬
‫‪overdose‬استامینوفن گزارش گردید‪.‬‬
‫‪ ‬یک داروی ضد درد و تب ولی فاقد خاصیت ضد التهابی و ضد پالکتی‬
‫می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬این دارو یک مهار کننده ضعیف سیکلواکسیزناز در بافت های محیطی‬
‫است و لذا فاقد اثر ضد التهابی می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬استامینوفن ممکن است مهار کننده قوی تر پروستاگالندین در‪ CNS‬باشد‬
‫که سبب اثر ضد درد و ضد تب ان می شود‪.‬‬
‫‪ ‬به عنوان جانشین اسپرین به خصوص در بیماران مبتال به عفونتهای‬
‫ویروسی‬
‫‪( ‬مصرف اسپرین توام با خطر سندرم ری است)و بدون عوارض‬
‫تحریکات ‪ GI‬و بدون اثر بر کواگوالسیون اسپرین می باشد‪.‬‬
‫‪pathophysiology‬‬
‫‪ ‬عمل ان از طریق مهار سنتز پروستاگالندین می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬استامینوفن به سرعت و به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می شود و پیک‬
‫درمانی ان طی ‪1‬ساعت رخ می دهد و در ‪ overdose‬طی ‪4‬ساعت در پالسما‬
‫به پیک می رسد ‪.‬‬
‫‪ ‬نیمه عمر دفعی دارو در دوز درمانی ‪2‬تا ‪3‬ساعت ولی در‪ overdose‬به بیش‬
‫از ‪12‬ساعت هم می رسد‪.‬‬
‫‪ ‬پالسما پروتئین باندینگ ‪ %25:‬تا ‪%50‬‬
‫حجم توزیع ان‪ 0.75:‬تا ‪1.0 L/Kg‬‬
‫‪ ‬به طور طبیعی حدود ‪ %90‬از دارو توسط کبد به متابولیت های غیر‬
‫توکسیک سولفات یا گلوکورونید تبدیل‬
‫‪ ‬می شود‪.‬‬
‫‪ ‬مسیر سولفات شدن در کودکان زیر ‪ 12‬سال غالب است ولی در بالغین‬
‫مسیر تبدیل ابتدا گلوکورونید است (‪)%60‬‬
‫‪ ‬مقدار دفع شده ادراری بدون تغییر ان کمتر از ‪%5‬‬
‫‪ ‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬مقدار کمی(حدود ‪)%10‬بوسیله سیتوکروم ‪ P450‬به متابولیت سمی‬
‫‪N-actyl-parabenzoquinonemine‬‬
‫)‪(NAPQI‬تبدیل می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬در دوزهای درمانی این متابولیت توکسیک توسط گلوتاتیون سریعا‬
‫دتوکسیفیه و خنثی می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در اوردوز ذخایر گلوتاتیون بدن کاهش می یابد وقادر به خنثی کردن‬
‫کامل ‪ NAPQI‬نمی باشد لذا این متابولیت سمی منجر به اسیب‬
‫هپاتوسیتها ونکروز مرکز لبولی کبد می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ریسک فاکتورهایی که باعث افزایش توکسیسیتی کبدی میگردد‪:‬‬
‫‪‬‬
‫مصرف طوالنی مدت داروهای القا کننده انزیمی کبد مثل ‪:‬ایزونیازید‬
‫– ضد تشنج ها‬
‫افراد الکلی‬
‫بیماران با ذخایر پایین گلوتاتیون (اختالالت تغذیه ایی‪-‬سوجذب‪HIV--‬‬
‫‪)CF‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬حداقل دوز توکسیک در اطفال ‪ 150 mg/kg‬ودر بالغین ‪ 7.5g‬ذکر شده‬
‫است ولی در اغلب بیماران دوز هپاتوتوکسیک که مبنای شروع درمان‬
‫واستفاده از انتی دوت می باشد ‪150mg/kg‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در بیماران با ریسک فاکتورهای ذکر شده دوز توکسیک پایین تر و‬
‫‪ 75mg/kg‬در نظر گرفته می شود‪.‬‬
‫عالمی مسمومیت حاد‬
‫در مسمومیت حاد با استامینوفن بر اساس مدت زمان سپری شده از‬
‫مصرف دارو مسمومیت به چهار مرحله تقسیم می شود‪:‬‬
‫‪ ‬مرحله اول(نیم تا ‪24‬ساعت بعد از مصرف)‪:‬‬
‫‪ LFT ‬نرمال است و عالیم شامل بی اشتهایی‪-‬استفراغ‪ -‬تعریق –‬
‫احساس ناخوشی(‪)Malaise‬‬
‫‪ ‬مرحله دوم(‪24‬تا‪72‬ساعت)‪:‬تندرنس بر روی کبد و درد شکمی –‬
‫ممکن است تست های کبدی غیر طبیعی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله سوم (‪72‬تا ‪ 96‬ساعت بعد ازمصرف)‪ :‬حداکثر ابنرمالیتی در‬
‫تست های فانکشن کبدی معموال در روز سوم دیده می شود(‪NAPQI‬‬
‫باعث سنتری لوبوالر هپاتیک نکروزیس می شود ‪).‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نکروز کبدی واختالل انعقادی مستقر می گردد‪.‬‬
‫تهوع و استفراغ مجددا ظاهر می شود‪.‬‬
‫زردی و انسفالوپاتی –نارسایی کبدی ممکن است ایجاد گردد و نارسایی‬
‫کلیه و اسیب میوکارد غالبا وجود دارد‪.‬‬
‫کما و مرگ ناشی از نارسایی کبدی ممکن است ایجاد گردد‪.‬‬
‫‪ ‬وقتی ذخیره گلوتاتیون پایین بیاید‪:‬‬
‫‪ %30( ‬ذخیره نرمال)‬
‫‪NAPQI‬با سلولهای هپاتیک باند شده ونکروز بافتی می دهد‪.‬‬
‫سن‪ -‬وضعیت تغذیه ایی‪ -‬و همراهی با داروهای دیگر بر روی اثرات‬
‫سیتوکروم اکسیداز‪ P450‬تغییرات ایجاد کرده و سبب ظهور‬
‫هپاتوتوکسیسیتی می شود‪.‬‬
‫‪ ‬هپاتیت فولمینانت در مسمومیت شدید از روز سوم تا ششم اتفاق می‬
‫افتد‪.‬‬
‫‪ ‬با ایکتر – انسفالوپاتی – افزایش ‪-DIC -ICP‬خونریزی‪-‬‬
‫ هایپو گلیسمی و ‪renal‬‬‫هایپرونتیالسیون – اسیدوز‬
‫‪ failer‬خود را نشان میدهد که مورتالیتی ان ‪ %50‬می باشد‪.‬‬
‫‪ Survival‬هپاتیک ‪ failer‬در مسمومیت با‬
‫استا مینوفن به سن استفاده از ‪ NAC‬و درجات انسفالوپاتی بستگی‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان نارسایی کبدی در انها پیوند کبد می باشد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در این مرحله چنانچه نشانه های زیر باشد پروگنوز بد است‪:‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ ph<7.30‬علیرغم اصالح همودینامیک‬
‫‪2‬‬
‫‪PT>100‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ cr>3.3‬و انسفالوپاتی درجه ‪ 3‬یا ‪4‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ PT‬غیر طبیعی که در روز چهارم در حال افزایش است‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله چهارم‪:‬‬
‫‪4 ( ‬روز تا ‪ 2‬هفته بعد از مصرف)‬
‫اگر بیمار از مرحله سوم جان سالم بدر ببرد غالبا اسیب کبدی به طور‬
‫کامل بهبود می یابد واختالل مزمن کبدی ناشی از استامینوفن گزارش‬
‫نشده است‪.‬‬
‫اثرات مسمومیت استا مینوفن در ارگاهنای خمتلف ‪:‬‬
‫‪ ‬اثرات رنال‪ :‬نارسایی رنال در حدود ‪ %1‬بیماران با مسمومیت با‬
‫استامینوفن گزارش شده‬
‫‪- ‬الیگوریک رنال فیلر می تواند در ‪ 24‬تا ‪ 48‬ساعت اول بروز کند‬
‫واغلب با درد پشت هماچوری میکروسکوپی و پروتئینوری خود را‬
‫نشان می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬استامینوفن ‪ :‬نفروپاتی‪ analgesic‬و نارسایی کلیوی (بیماری‬
‫کلیوی) ‪ end stage‬را هم‬
‫می تواند سبب شود‪.‬‬
‫‪ ‬پاپیلری نکروزیس هم گزارش شده است‪.‬‬
‫اثرات کاردیوواسکولر‪:‬‬
‫‪ ‬تغییرات میوکارد شامل ‪:‬‬
‫‪ degeneration -1‬چربی میوسیتها‬
‫‪ -2‬نکروز فوکال عضالت میوکارد‬
‫‪ -3‬دیالتاسیون‪LV‬‬
‫‪ - 4‬ساب اندوکاردیال نکروزیس‬
‫‪ -5‬فوکال اینفیلتراسیون نوتروفیلها در میوکارد‬
‫کاردیومیوپاتی و میوکاردیت هم گزارش شده است‪.‬‬
‫‪ ‬کاردیو توکسیسیتی ناشی از استامینوفن به ندرت تظاهرات بالینی پیدا‬
‫می کند‪.‬‬
‫‪ ‬دیس اریتمی ها و سایر ابنرمالیتی های ‪ ECG‬در بیماران کومای‬
‫هپاتیکی ناشی از استامینوفن رخ میدهد ولی تغییرات موج ‪ST-T‬‬
‫در بیماران غیر انسفالوپاتی به ندرت دیده‬
‫می شود‪.‬‬
‫اثرات پانکراس‪:‬‬
‫‪ ‬دوز استامینوفن در حد کمتر از ‪ 9.75 gr‬با پانکراتیت در ارتباط است‪.‬‬
‫‪ ‬در بعضی دوزها هایپر امیالزمی دیده میشود ‪.‬‬
‫‪ ‬واکنش ‪allergic‬در استامینوفن نادر است‪.‬‬
‫‪ ‬اغلب در خالل ساعات اولیه درمان رخ می دهد و در پوست‬
‫دیده می شود که شامل ‪:‬‬
‫بول – اگزما – کهیر‪ -‬درماتیت اکسفولیاتیو میباشد‪.‬‬
‫‪ ‬برونکواسپاسم و کهیر در کودکان و بزرگساالن دیده شده است‪.‬‬
‫‪ ‬واکنش انافیالکتوئید وابسته به دوز با عالیم استفراغ و اسهال‬
‫خارش وکهیر و ‪ angioedema‬دیس پنه و هایپو تنشن نیز‬
‫گزارش شده است‪.‬‬
‫اثرات خونی ‪:‬‬
‫‪ ‬در ارتباط با نکروز کبدی مشکالت انعقادی پدید می اید‪.‬‬
‫‪ ‬ترومبوسیتوپنی وابسته به دوز درمانی هم گزارش شده است‪.‬‬
‫‪ ‬در افراد الکلی مزمن کاهش گلوتاتیون ریسک هپاتوتوکسیسیتی را‬
‫افزایش می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬توکسیسیتی کبدی و رنال توبولرنکروزیس در الکلی ها با دوز‬
‫روزانه ‪4‬تا ‪ 6‬گرم و طی ‪ 3‬تا ‪ 4‬روز هم دیده شده است‪.‬‬
‫مسمومیت مزمن‬
‫‪ ‬نادر است‬
‫‪ ‬در بیمارانی که دوزهای باالی استامینوفن را در طی یک فاصله زمانی‬
‫مصرف می کنند ممکن است دیده شود‪.‬‬
‫‪ ‬این حالت بیشتر در بیماران با خطر باال دیده می شود مثل‪:‬‬
‫بیماران تحت درمان با داروهای القا کننده انزیمی‬‫‪ AIDS‬و‪...‬‬‫‪ ‬عالیم مسمومیت عبارتند از‪ :‬بی اشتهایی استفراغ ‪ -‬خواب الودگی‪-‬‬
‫حرارت پایین بدن هپاتومگالی و اولیگوری‬
‫‪ ‬مادر و جنین هر دو در معرض هپاتوتوکسیسیتی هستند چون استامینوفن‬
‫(نه متابولیتهای ان) از جفت عبور می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬استامینوفن در دوران بارداری در گروه ‪ B‬از جهت ریسک فاکتوری‬
‫قرار می گیرد‪.‬‬
‫ارزیابی وتشخیص‬
‫‪ ‬تشخیص بر اساس شرح حال و معاینه بالینی مطرح می شود‪.‬‬
‫‪ ‬استامینوفن بوسیله ایمونو اسی اندازه گیری میشود‪.‬‬
‫‪ ‬اندازه گیری سطح سرمی ‪ 4‬تا ‪ 24‬ساعت بعد از مصرف و تفسیر ان بر اساس‬
‫نوموگرام ‪Rumack-Matthew‬‬
‫‪ ‬سایر ازمایشات‪:‬‬
‫‪CBC- BUN – Cr -‬‬
‫وسایر الکترولیتها‬
‫گلوکز (ممکن است هیپوگلیسمی وجود داشته باشد)‬‫‪ PT SGPT- SGOT-‬و بیلی روبین‬‫ امیالزسرم (ممکن است به علت پانکراتیت افزایش یافته باشد )‬‫‪ECG- ABG‬‬‫‪chest x Ray-‬‬
‫درمان‬
‫‪ ‬اقدامات اولیه و در صورت لزوم ‪ CPR‬را انجام دهید ‪.‬‬
‫‪ ‬راه هوایی را برقرار کرده و در صورت لزوم از تهویه کمکی استفاده کنید‪.‬‬
‫‪IV line ‬برقرار واختالل اب و الکترولیت را اصالح نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت بروز اختالالت انعقادی حسب مورد از ‪ FFP‬و تجویز‪Vit K‬‬
‫استفاده کنیدو از انجایی که اندازه گیری ‪ PT‬در تعیین شدت و پروگنوز‬
‫مسمومیت کاربرد دارد بهتر است حتی المقدور از ‪ FFP‬و ‪ Vit k‬استفاده‬
‫نشود مگر خونریزی فعال وجود داشته باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در ساعات اولیه مسمومیت شارکول فعال و ‪ gastric washing‬کمک‬
‫کننده است‪.‬‬
‫‪ ‬دوزشارکول‪ 1 gr/kg‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬بعد از‪ 1-2‬ساعت شارکول فعال و‪ gastric washing‬چندان موثر به‬
‫نظر نمی رسد‪.‬‬
‫‪ ‬بعد از ‪ 4‬ساعت اولیه و باتوجه به سطح سرمی استامینوفن (براساس‬
‫منحنی نوموگرام)که درحد مسمومیت باشد از‪ NAC‬استفاده میکنند‪.‬‬
‫‪ ‬البته دوز ‪( NAC‬انتی دوت ان) بر اساس سطح سرمی استامینوفن‬
‫نیست‪.‬‬
‫‪NAC ‬ماگزیمم حفاظت در برابرهپاتوتوکسیسیتی کبدی را طی ‪ 8‬تا ‪12‬‬
‫ساعت اول مسمومیت استامینوفن دارد ولی تا ‪ 16‬ساعت هم کاهش‬
‫مرگ ومیر می دهد‪.‬‬
‫‪N-ACETYLCYCTEINE‬‬
‫‪ ‬یک عامل موکولیتیک است و در کبد به عنوان جانشین گلوتاتیون عمل نموده‬
‫ودر مسمومیت از تولید متابولیت سمی ان جلوگیری می کند ‪.‬‬
‫‪ ‬در نوموگرام روماک و ماتیو سطح سرمی استامینوفن پتانسیل هپاتوتوکسیسیتی‬
‫را نشان می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر سطح استامینوفن باالی ‪ Lower line‬باشد‪:‬‬
‫حدود ‪ %60‬شانس نارسایی شدید کبدی وجود دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اگر سطح سرمی مقدور نباشد و بیمار بیشتر از‬
‫‪150 mg/kg‬‬
‫و در افراد با ریسک باال بیشتر از ‪ 75mg /kg‬استامینوفن مصرف‬
‫کرده باشد‪ :‬از ‪ NAC‬استفاده می کنیم‪.‬‬
‫در فاصله بین ‪4‬تا ‪ 24‬ساعت پس از مصرف استامینوفن بر اساس‬
‫نوموگرام اگر سطح پالسمایی ان باالتر از سطح مسمومیت باشد‬
‫از‪ NAC‬استفاده می کنیم‪.‬‬
‫اگر مسمومیت حاد شناخته شده وجود داشته باشد ولی زمان مصرف‬
‫استامینوفن مشخص نباشد ‪ NAC‬استفاده می شود‪.‬‬
‫اگر بیمار بعد از ‪ 48‬ساعت بیاید و انزیم های کبدی نرمال باشد‬
‫‪ NAC‬نمی دهیم ولی اگر افزایش داشته باشد ‪ NAC‬می دهیم‪.‬‬
‫‪ ‬در اوردوز احتمالی حاد که انزیم های کبدی (‪ )ALT-AST‬افزایش‬
‫یافته باشد نیز از ‪ NAC‬استفاده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در مسمومیت تک دوز و حاد استامینوفن چنانچه بیماردر فاصله بین‬
‫‪ 24‬تا ‪ 36‬ساعت بعد از مصرف مراجعه کند صرف نظر از سطح‬
‫پالسمایی استامینوفن و سطح انزیم ها ‪ NAC‬تجویز می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬در مصرف استامینوفن با دوزهای مکرر اگر‪ ALT‬و‪AST‬‬
‫غیر طبیعی باشد ‪ NAC‬تجویز می گردد چنانچه ‪ ALT‬و‪ AST‬نرمال و‬
‫سطح استا مینوفن غیرقابل دیتکت باشد نیاز به تجویز‪NAC‬نیست‪.‬‬
‫روش استفاده‬
‫‪ -1‬روش خوراکی‪:‬‬
‫‪ 140 mg /kg :Stat‬سپس ‪ 70 mg/kg :‬هر ‪ 4‬ساعت برای ‪ 17‬دوز‪.‬‬
‫در داخل اب یا اب میوه رقیق شده و با غلظت ‪ %5‬به بیمار تجویز می شود‪.‬‬
‫‪ - 2 ‬تزریقی ‪ -‬روش ‪ 48‬ساعت ‪:‬‬
‫سپس‬
‫‪140 mg/kg Iv stat‬‬
‫‪ 70 mg/kg Iv‬هر ‪ 4‬ساعت برای ‪ 12‬دوز‬
‫عوارض‬
‫‪ ‬خوراکی‪ :‬تهوع – استفراغ ‪ -‬اسهال و راش‬
‫‪ ‬وریدی ‪ :‬واکنش ‪ allergic‬از راش ساده تا به ندرت انافیالکسی‬
‫‪ ‬در صورت بروز این واکنش ها اگر خفیف و پوستی باشد‪ :‬انفوزیون‬
‫‪ NAC‬به طور موقت قطع می شود و بعد از تزریق وریدی دیفن‬
‫هیدرامین ( ‪ 20- 50 mg‬برای بالغین‬
‫‪ 1-2mg/kg‬برای کودکان ( میتوان انفوزیون را شروع کرد‪.‬‬
‫‪ ‬در واکنش های انافیالکتوئید (هیپوتنشن‪ -‬برونکواسپاسم –‬
‫‪ NAC)angioedema‬قطع شده و درمان انافیالکسی انجام میشود‪.‬‬
‫‪ ‬ترانسفوزیون ‪ exchange‬در نوزادی که بوسیله‪ overdose‬مادر‬
‫در فاصله کوتاهی از تولد مسمومیت دارد موثر است‪.‬‬
‫‪ ‬هموفیلتراسیون ارتریو ونوس در موارد هپاتیک نکروزیس به کار‬
‫می رود اما شواهد کمی از تاثیر ان وجود دارد‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده اول از همودیالیز در مسمومیت با استامینوفن برای درمان‬
‫نارسایی کلیه ان می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬کال‪ Hemoperfusion‬نقش موثری در درمان مسمومیت‬
‫استامینوفن ندارد‪.‬‬
‫نکاتی در ازمایشگاه‬
‫‪ PT ‬بهترین تست برای هپاتیک انسفالوپاتی می باشد‪ .‬اگر‪ PT‬بعد از ‪4‬‬
‫روز در حال افزایش باشد پروگنوز بد است‪.‬‬
‫‪ ‬برای ‪ PT>1.5‬برابر نرمال ویتامین ‪ K‬می دهیم و در ‪ 3‬برابر نرمال‬
‫‪ FFP‬هم می دهیم ‪.‬‬
‫‪ ‬هموگلوبین و گایاک تست برای ‪ GI bleeding‬اندازه گیری شود‪.‬‬
‫‪ ‬امیالز باال در پانکراتیت و ‪ fibrinogen‬پایین در ‪ DIC‬دیده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬هایپرالکتاتمی و ترومبوسیتوپنی در موارد شدید دیده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬کاهش پالکت در خالل نارسایی کبدی رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬باید نرمال هیدریشن برقرار شودو از ‪ forced diuresis‬پرهیز کنیم‪.‬‬
‫‪ ‬الکتولوز و انما در درمان انسفالوپاتی بیماران کمک کننده است‪.‬‬
‫‪ ‬ادم مغزی یک علت ‪ major‬در مرگ بیماران هپاتیک انسفالوپاتی می باشد که با‬
‫محدودیت مایع و مانیتول می توان از ان جلوگیری کرد‪.‬‬
37