acetaminophen sarbaz
Download
Report
Transcript acetaminophen sarbaz
استامینوفن یک داروی سنتتیک و غیر مخدر می باشد که از -P
امینوفنل مشتق می شود .
استامینوفن ()Paracetamol, tylenolدر سال 1877در
دانشگاه جان هاپکینز کشف شد.
پ
در سال 1950در امریکا به جای انالوگ نفروتوکسیک ان
(فناستین) به کار رفت.
در سال 1966نخستین caseهپاتیک نکروزیس متعاقب
overdoseاستامینوفن گزارش گردید.
یک داروی ضد درد و تب ولی فاقد خاصیت ضد التهابی و ضد پالکتی
می باشد.
این دارو یک مهار کننده ضعیف سیکلواکسیزناز در بافت های محیطی
است و لذا فاقد اثر ضد التهابی می باشد.
استامینوفن ممکن است مهار کننده قوی تر پروستاگالندین در CNSباشد
که سبب اثر ضد درد و ضد تب ان می شود.
به عنوان جانشین اسپرین به خصوص در بیماران مبتال به عفونتهای
ویروسی
( مصرف اسپرین توام با خطر سندرم ری است)و بدون عوارض
تحریکات GIو بدون اثر بر کواگوالسیون اسپرین می باشد.
pathophysiology
عمل ان از طریق مهار سنتز پروستاگالندین می باشد.
استامینوفن به سرعت و به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می شود و پیک
درمانی ان طی 1ساعت رخ می دهد و در overdoseطی 4ساعت در پالسما
به پیک می رسد .
نیمه عمر دفعی دارو در دوز درمانی 2تا 3ساعت ولی در overdoseبه بیش
از 12ساعت هم می رسد.
پالسما پروتئین باندینگ %25:تا %50
حجم توزیع ان 0.75:تا 1.0 L/Kg
به طور طبیعی حدود %90از دارو توسط کبد به متابولیت های غیر
توکسیک سولفات یا گلوکورونید تبدیل
می شود.
مسیر سولفات شدن در کودکان زیر 12سال غالب است ولی در بالغین
مسیر تبدیل ابتدا گلوکورونید است ()%60
مقدار دفع شده ادراری بدون تغییر ان کمتر از %5
می باشد.
مقدار کمی(حدود )%10بوسیله سیتوکروم P450به متابولیت سمی
N-actyl-parabenzoquinonemine
)(NAPQIتبدیل می گردد.
در دوزهای درمانی این متابولیت توکسیک توسط گلوتاتیون سریعا
دتوکسیفیه و خنثی می شود.
در اوردوز ذخایر گلوتاتیون بدن کاهش می یابد وقادر به خنثی کردن
کامل NAPQIنمی باشد لذا این متابولیت سمی منجر به اسیب
هپاتوسیتها ونکروز مرکز لبولی کبد می شود.
ریسک فاکتورهایی که باعث افزایش توکسیسیتی کبدی میگردد:
مصرف طوالنی مدت داروهای القا کننده انزیمی کبد مثل :ایزونیازید
– ضد تشنج ها
افراد الکلی
بیماران با ذخایر پایین گلوتاتیون (اختالالت تغذیه ایی-سوجذبHIV--
)CF
حداقل دوز توکسیک در اطفال 150 mg/kgودر بالغین 7.5gذکر شده
است ولی در اغلب بیماران دوز هپاتوتوکسیک که مبنای شروع درمان
واستفاده از انتی دوت می باشد 150mg/kgمی باشد.
در بیماران با ریسک فاکتورهای ذکر شده دوز توکسیک پایین تر و
75mg/kgدر نظر گرفته می شود.
عالمی مسمومیت حاد
در مسمومیت حاد با استامینوفن بر اساس مدت زمان سپری شده از
مصرف دارو مسمومیت به چهار مرحله تقسیم می شود:
مرحله اول(نیم تا 24ساعت بعد از مصرف):
LFT نرمال است و عالیم شامل بی اشتهایی-استفراغ -تعریق –
احساس ناخوشی()Malaise
مرحله دوم(24تا72ساعت):تندرنس بر روی کبد و درد شکمی –
ممکن است تست های کبدی غیر طبیعی باشد.
مرحله سوم (72تا 96ساعت بعد ازمصرف) :حداکثر ابنرمالیتی در
تست های فانکشن کبدی معموال در روز سوم دیده می شود(NAPQI
باعث سنتری لوبوالر هپاتیک نکروزیس می شود ).
نکروز کبدی واختالل انعقادی مستقر می گردد.
تهوع و استفراغ مجددا ظاهر می شود.
زردی و انسفالوپاتی –نارسایی کبدی ممکن است ایجاد گردد و نارسایی
کلیه و اسیب میوکارد غالبا وجود دارد.
کما و مرگ ناشی از نارسایی کبدی ممکن است ایجاد گردد.
وقتی ذخیره گلوتاتیون پایین بیاید:
%30( ذخیره نرمال)
NAPQIبا سلولهای هپاتیک باند شده ونکروز بافتی می دهد.
سن -وضعیت تغذیه ایی -و همراهی با داروهای دیگر بر روی اثرات
سیتوکروم اکسیداز P450تغییرات ایجاد کرده و سبب ظهور
هپاتوتوکسیسیتی می شود.
هپاتیت فولمینانت در مسمومیت شدید از روز سوم تا ششم اتفاق می
افتد.
با ایکتر – انسفالوپاتی – افزایش -DIC -ICPخونریزی-
هایپو گلیسمی و renalهایپرونتیالسیون – اسیدوز
failerخود را نشان میدهد که مورتالیتی ان %50می باشد.
Survivalهپاتیک failerدر مسمومیت با
استا مینوفن به سن استفاده از NACو درجات انسفالوپاتی بستگی
دارد.
درمان نارسایی کبدی در انها پیوند کبد می باشد.
در این مرحله چنانچه نشانه های زیر باشد پروگنوز بد است:
1
ph<7.30علیرغم اصالح همودینامیک
2
PT>100
3
cr>3.3و انسفالوپاتی درجه 3یا 4
4
PTغیر طبیعی که در روز چهارم در حال افزایش است.
مرحله چهارم:
4 ( روز تا 2هفته بعد از مصرف)
اگر بیمار از مرحله سوم جان سالم بدر ببرد غالبا اسیب کبدی به طور
کامل بهبود می یابد واختالل مزمن کبدی ناشی از استامینوفن گزارش
نشده است.
اثرات مسمومیت استا مینوفن در ارگاهنای خمتلف :
اثرات رنال :نارسایی رنال در حدود %1بیماران با مسمومیت با
استامینوفن گزارش شده
- الیگوریک رنال فیلر می تواند در 24تا 48ساعت اول بروز کند
واغلب با درد پشت هماچوری میکروسکوپی و پروتئینوری خود را
نشان می دهد.
استامینوفن :نفروپاتی analgesicو نارسایی کلیوی (بیماری
کلیوی) end stageرا هم
می تواند سبب شود.
پاپیلری نکروزیس هم گزارش شده است.
اثرات کاردیوواسکولر:
تغییرات میوکارد شامل :
degeneration -1چربی میوسیتها
-2نکروز فوکال عضالت میوکارد
-3دیالتاسیونLV
- 4ساب اندوکاردیال نکروزیس
-5فوکال اینفیلتراسیون نوتروفیلها در میوکارد
کاردیومیوپاتی و میوکاردیت هم گزارش شده است.
کاردیو توکسیسیتی ناشی از استامینوفن به ندرت تظاهرات بالینی پیدا
می کند.
دیس اریتمی ها و سایر ابنرمالیتی های ECGدر بیماران کومای
هپاتیکی ناشی از استامینوفن رخ میدهد ولی تغییرات موج ST-T
در بیماران غیر انسفالوپاتی به ندرت دیده
می شود.
اثرات پانکراس:
دوز استامینوفن در حد کمتر از 9.75 grبا پانکراتیت در ارتباط است.
در بعضی دوزها هایپر امیالزمی دیده میشود .
واکنش allergicدر استامینوفن نادر است.
اغلب در خالل ساعات اولیه درمان رخ می دهد و در پوست
دیده می شود که شامل :
بول – اگزما – کهیر -درماتیت اکسفولیاتیو میباشد.
برونکواسپاسم و کهیر در کودکان و بزرگساالن دیده شده است.
واکنش انافیالکتوئید وابسته به دوز با عالیم استفراغ و اسهال
خارش وکهیر و angioedemaدیس پنه و هایپو تنشن نیز
گزارش شده است.
اثرات خونی :
در ارتباط با نکروز کبدی مشکالت انعقادی پدید می اید.
ترومبوسیتوپنی وابسته به دوز درمانی هم گزارش شده است.
در افراد الکلی مزمن کاهش گلوتاتیون ریسک هپاتوتوکسیسیتی را
افزایش می دهد.
توکسیسیتی کبدی و رنال توبولرنکروزیس در الکلی ها با دوز
روزانه 4تا 6گرم و طی 3تا 4روز هم دیده شده است.
مسمومیت مزمن
نادر است
در بیمارانی که دوزهای باالی استامینوفن را در طی یک فاصله زمانی
مصرف می کنند ممکن است دیده شود.
این حالت بیشتر در بیماران با خطر باال دیده می شود مثل:
بیماران تحت درمان با داروهای القا کننده انزیمی AIDSو... عالیم مسمومیت عبارتند از :بی اشتهایی استفراغ -خواب الودگی-
حرارت پایین بدن هپاتومگالی و اولیگوری
مادر و جنین هر دو در معرض هپاتوتوکسیسیتی هستند چون استامینوفن
(نه متابولیتهای ان) از جفت عبور می کنند.
استامینوفن در دوران بارداری در گروه Bاز جهت ریسک فاکتوری
قرار می گیرد.
ارزیابی وتشخیص
تشخیص بر اساس شرح حال و معاینه بالینی مطرح می شود.
استامینوفن بوسیله ایمونو اسی اندازه گیری میشود.
اندازه گیری سطح سرمی 4تا 24ساعت بعد از مصرف و تفسیر ان بر اساس
نوموگرام Rumack-Matthew
سایر ازمایشات:
CBC- BUN – Cr -
وسایر الکترولیتها
گلوکز (ممکن است هیپوگلیسمی وجود داشته باشد) PT SGPT- SGOT-و بیلی روبین امیالزسرم (ممکن است به علت پانکراتیت افزایش یافته باشد )ECG- ABGchest x Ray-
درمان
اقدامات اولیه و در صورت لزوم CPRرا انجام دهید .
راه هوایی را برقرار کرده و در صورت لزوم از تهویه کمکی استفاده کنید.
IV line برقرار واختالل اب و الکترولیت را اصالح نمایید.
در صورت بروز اختالالت انعقادی حسب مورد از FFPو تجویزVit K
استفاده کنیدو از انجایی که اندازه گیری PTدر تعیین شدت و پروگنوز
مسمومیت کاربرد دارد بهتر است حتی المقدور از FFPو Vit kاستفاده
نشود مگر خونریزی فعال وجود داشته باشد.
در ساعات اولیه مسمومیت شارکول فعال و gastric washingکمک
کننده است.
دوزشارکول 1 gr/kgمی باشد.
بعد از 1-2ساعت شارکول فعال و gastric washingچندان موثر به
نظر نمی رسد.
بعد از 4ساعت اولیه و باتوجه به سطح سرمی استامینوفن (براساس
منحنی نوموگرام)که درحد مسمومیت باشد از NACاستفاده میکنند.
البته دوز ( NACانتی دوت ان) بر اساس سطح سرمی استامینوفن
نیست.
NAC ماگزیمم حفاظت در برابرهپاتوتوکسیسیتی کبدی را طی 8تا 12
ساعت اول مسمومیت استامینوفن دارد ولی تا 16ساعت هم کاهش
مرگ ومیر می دهد.
N-ACETYLCYCTEINE
یک عامل موکولیتیک است و در کبد به عنوان جانشین گلوتاتیون عمل نموده
ودر مسمومیت از تولید متابولیت سمی ان جلوگیری می کند .
در نوموگرام روماک و ماتیو سطح سرمی استامینوفن پتانسیل هپاتوتوکسیسیتی
را نشان می دهد.
اگر سطح استامینوفن باالی Lower lineباشد:
حدود %60شانس نارسایی شدید کبدی وجود دارد.
اگر سطح سرمی مقدور نباشد و بیمار بیشتر از
150 mg/kg
و در افراد با ریسک باال بیشتر از 75mg /kgاستامینوفن مصرف
کرده باشد :از NACاستفاده می کنیم.
در فاصله بین 4تا 24ساعت پس از مصرف استامینوفن بر اساس
نوموگرام اگر سطح پالسمایی ان باالتر از سطح مسمومیت باشد
از NACاستفاده می کنیم.
اگر مسمومیت حاد شناخته شده وجود داشته باشد ولی زمان مصرف
استامینوفن مشخص نباشد NACاستفاده می شود.
اگر بیمار بعد از 48ساعت بیاید و انزیم های کبدی نرمال باشد
NACنمی دهیم ولی اگر افزایش داشته باشد NACمی دهیم.
در اوردوز احتمالی حاد که انزیم های کبدی ( )ALT-ASTافزایش
یافته باشد نیز از NACاستفاده میشود.
در مسمومیت تک دوز و حاد استامینوفن چنانچه بیماردر فاصله بین
24تا 36ساعت بعد از مصرف مراجعه کند صرف نظر از سطح
پالسمایی استامینوفن و سطح انزیم ها NACتجویز می گردد.
در مصرف استامینوفن با دوزهای مکرر اگر ALTوAST
غیر طبیعی باشد NACتجویز می گردد چنانچه ALTو ASTنرمال و
سطح استا مینوفن غیرقابل دیتکت باشد نیاز به تجویزNACنیست.
روش استفاده
-1روش خوراکی:
140 mg /kg :Statسپس 70 mg/kg :هر 4ساعت برای 17دوز.
در داخل اب یا اب میوه رقیق شده و با غلظت %5به بیمار تجویز می شود.
- 2 تزریقی -روش 48ساعت :
سپس
140 mg/kg Iv stat
70 mg/kg Ivهر 4ساعت برای 12دوز
عوارض
خوراکی :تهوع – استفراغ -اسهال و راش
وریدی :واکنش allergicاز راش ساده تا به ندرت انافیالکسی
در صورت بروز این واکنش ها اگر خفیف و پوستی باشد :انفوزیون
NACبه طور موقت قطع می شود و بعد از تزریق وریدی دیفن
هیدرامین ( 20- 50 mgبرای بالغین
1-2mg/kgبرای کودکان ( میتوان انفوزیون را شروع کرد.
در واکنش های انافیالکتوئید (هیپوتنشن -برونکواسپاسم –
NAC)angioedemaقطع شده و درمان انافیالکسی انجام میشود.
ترانسفوزیون exchangeدر نوزادی که بوسیله overdoseمادر
در فاصله کوتاهی از تولد مسمومیت دارد موثر است.
هموفیلتراسیون ارتریو ونوس در موارد هپاتیک نکروزیس به کار
می رود اما شواهد کمی از تاثیر ان وجود دارد.
استفاده اول از همودیالیز در مسمومیت با استامینوفن برای درمان
نارسایی کلیه ان می باشد.
کال Hemoperfusionنقش موثری در درمان مسمومیت
استامینوفن ندارد.
نکاتی در ازمایشگاه
PT بهترین تست برای هپاتیک انسفالوپاتی می باشد .اگر PTبعد از 4
روز در حال افزایش باشد پروگنوز بد است.
برای PT>1.5برابر نرمال ویتامین Kمی دهیم و در 3برابر نرمال
FFPهم می دهیم .
هموگلوبین و گایاک تست برای GI bleedingاندازه گیری شود.
امیالز باال در پانکراتیت و fibrinogenپایین در DICدیده می شود.
هایپرالکتاتمی و ترومبوسیتوپنی در موارد شدید دیده می شود.
کاهش پالکت در خالل نارسایی کبدی رخ می دهد.
باید نرمال هیدریشن برقرار شودو از forced diuresisپرهیز کنیم.
الکتولوز و انما در درمان انسفالوپاتی بیماران کمک کننده است.
ادم مغزی یک علت majorدر مرگ بیماران هپاتیک انسفالوپاتی می باشد که با
محدودیت مایع و مانیتول می توان از ان جلوگیری کرد.
37