Transcript 16.肝衰

肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
●肝脏的功能
◆物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。
◆分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。
◆参与凝血和抗凝血的调节
◆免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；
枯否细胞。
◆生物转化: 药物、毒物、激素等。
肝功能不全的病因
环境因素（85%），遗传因素（15%）
1、生物性因素
2、理化因素
3、遗传因素
4、免疫因素
5、营养因素
1、生物性因素
（1）病毒 肝炎病毒
（2）细菌
（3）阿米巴
（4）寄生虫
肝炎病毒
2.理化因素:药物
（1）肝细胞毒损伤
（2）肝内胆汁淤
积
（3）混合性肝损
害
理化因素
:酒精
肝脏的第二号杀手
4.5升/人年
45克酒精/天，
连续5年，29．8％
摄入的酒量×酒精度×0．8＝摄入的酒精量
3、遗传因素
肝豆状核变性、原发性血色病
4、免疫因素
激活T淋巴细胞(CTL)
5、营养因素
营养缺乏；营养过剩
●肝脏功能障碍
◆物质代谢障碍
▲低血糖
▲低蛋白血症
水 电解质及酸碱平衡障碍
低钠血症
▲低钾血症
▲
肝性腹水（hepatic ascites)
低钠血症
①
ADH灭活↓
ADH↑↑
水潴留
ADH分泌↑
稀释性低钠血
②
营养不良
症
分解代谢↑
细胞低渗性低钠血症
细胞释钾↑
钠入细胞↑
低钾血症
ADS灭活↓
肝病
→ADS↑ → 尿钾↑→低钾
ADS分泌↑
肝性腹水（hepatic ascites)
◆胆汁分泌和排泄障碍
▲高胆红素血症
▲肝内胆汁淤积症
◆凝血障碍：出血。
◆免疫功能障碍：
1.枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症；
2.容易招致细菌感染 。
◆生物转化功能障碍
▲药物代谢障碍
▲毒物代谢障碍：氨、胺、GABA等代谢障碍
而引起肝性脑病。
▲激素灭活障碍
●肝功能衰竭
◆肝功能不全（hepatic insufficiency)
各种病因→肝细胞严重受损→各种功
能严重障碍
◆肝功能衰竭（hepatic failure)
肝功能不全的晚期阶段
常表现肝性脑病和肝性肾衰
一、肝 性 脑 病
(hepatic encephalopathy，HE)
（一）概念
严重肝衰竭引起的神经精神综合征。
HE患者的临床表现是一个从轻到重的
连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷
是最后阶段。
（二）分类与分期
分类
（1）根据原因不同：
内源性肝性脑病
外源性肝性脑病
（2）根据发生速度：
急性肝性脑病
慢性肝性脑病
内源性与外源性肝性脑病的比较
内源性
病因
诱因
重症肝炎、中毒等
无
病程
急性发作
血氨
常不升高
预后
不良，死亡率达
80%
外源性
肝硬化
多有
慢性、反复发作
常升高
较好
分期
一期：轻微的神经精神症状
二期：上述症状加重
三期：明显的精神错乱、昏睡
四期：进入昏迷阶段
第一期：轻微的性格及行为异常
记忆力下降，学习、定向障碍
第二期
嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、
扑翼样震颤
第三期
昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁
第四期
昏迷期，神志丧失、不能唤醒
（三） 发病机制
◆氨中毒学说
◆假神经递质学说
◆氨基酸失衡学说
◆r-氨基丁酸（GABA)学说
◆其他神经毒质作用
◆氨的综合学说
1、氨中毒学说
（1）血氨增高的原因
① 血氨清除减少
A.鸟氨酸循环障碍
NH3 +CO2
鸟氨
酸
氨甲酰
磷酸盐
B.门--体分流
氨绕过肝脏
尿素
精氨酸
酶
瓜氨酸
NH3
琥珀酰
精氨酸
肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性
②氨生成增加
出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生 肠道产氨 ↑
肌肉活动增加：腺苷酸分解↑ 肌肉产氨 ↑
肾功能障碍，氮质血症 尿素入肠，产氨 ↑
pH对肠道氨吸收的影响
NH4+
OHH+
NH3
urea
NH3
protein
Normal
metabolism
NH3
肝衰竭
Blood NH3↑
urea ×NH3
protein
NH3
NH3↑
肝衰竭
门- 体分流
Blood NH3↑↑
urea ×NH3
protein
NH3
（2）氨对脑组织的毒性作用
①干扰脑能量代谢
NH3
-酮戊二酸
NADH
NH3
谷氨酸
NAD
进入三羧酸循环的-酮戊二酸
谷氨酰胺
ATP
、ATP产生
NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生
ATP消耗过多。
①
②
③
④
②干扰脑内神经递质—神经介质成分改变
丙酮酸
NH3↑
乙酰辅酶A
＋
胆碱
×
草酰乙酸
×
NH ↑
琥珀酸
乙酰胆碱↓
柠檬酸
3
γ-氨基丁酸↑
α-酮戊二酸
NADH
NAD
＋NH3↑
＋NH3↑
谷氨酸↓
ATP
谷氨酰胺↑
⑤
⑧
⑥
⑦
脑内神经递质异常
兴奋性递质↓
（乙酰胆碱↓）
抑制性递质↑
（γ-氨基丁酸↑）
脑功能
抑 制
③干扰神经细胞膜离子转运
NH3
K+
K+
Na+-K+ATP酶
细胞
Na+
Na+
2、假性神经递质（FNT）学说
HO
CHOHCH2NH2
CHOHCH2NH2
HO
苯乙醇胺
去甲肾上腺素
HO
HO
多巴胺
CHCH2NH2
CHOHCH2NH2
HO
羟苯乙醇胺
脑
肝
肠
酪胺
苯乙胺
酪氨酸
苯丙氨酸
正常代谢
MAO
酪胺
苯乙胺
酪胺 ↑
苯乙胺 ↑
肝衰竭
门- 体分流
酪氨酸
苯丙氨酸
酪胺
苯乙胺
-羟化酶
羟苯乙醇胺
苯乙醇胺
肝衰竭
门- 体分流
酪氨酸
苯丙氨酸
酪胺
苯乙胺
▲FNT引起脑病的机制
FNT↑
取代NNT
神经冲动
传递受阻
FNT取代NNT的部位
网状结构上行激动系统
纹状体
昏迷
朴翼样震颤
脑病
3、血浆氨基酸失衡学说
正常时：
支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 ～3.5
（BCAA)
(AAA)
肝衰竭时：
BCAA↓ / AAA↑＝0.6～1.2
▲氨基酸失衡的机制
AAA
分解代谢↓
血AAA↑
肝衰竭
胰高血糖素↑
胰岛素↑
分解代谢↑
利用
BCAA↑
血
BCAA↓
▲氨基酸失衡引起脑病的机制
AAA↑
BCAA↓
血脑屏障
色aa
羟化
脱羧
酪aa
×
5-羟色氨酸
苯乙胺
×
脱羧
-羟 化
5-羟色胺↑
苯丙aa
苯乙醇胺
脱羧
多巴
酪胺
多巴胺↓
×
去甲肾上腺素↓
-羟化
羟苯乙醇胺
▲氨基酸失衡引起脑病的机制
① 脑 FNT↑
② 脑NNT↓
③ 脑5-HT↑
5-HT既是抑制性介质，
又是假性神经介质！
4、γ-氨基丁酸（GABA）学说
GABA是最主要的抑制性神经介质。
肝衰竭 GABA ↑ ：
（1）肠道来源 GABA 在肝内清除
BBB 对 GABA的通透性↑
脑内 GABA ↑
（2） 脑突触后膜 GABA 受体↑
GABA作用示意图
GABA
囊泡
Cl-
Cl-
Cl-
ClR
5、其他神经毒质的作用:
硫醇、酚、短链脂酸等
6、综合学说
血氨增高
+谷氨酸
胰高血糖素↑
胰岛素↑
谷氨酰胺↑
GABA 转
氨酶活性↓
促进AAA
进入脑内
氨基酸失衡
FNT、5-HT↑
正常递质↓
脑内GABA↑
（四）影响肝性脑病发生的因素
诱发因素： 上消化道出血、感染、碱中毒、
镇静剂、电解质紊乱、大量
过快放腹水；进食大量蛋白；
饮酒等。
其中上消化道出血是HE最重要的诱发素。
以上因素常常是通过增加氮的负荷、增加
血脑屏障通透性、增高脑的敏感性而诱发
肝性脑病
（五）肝性脑病防治原则
1、病因防治：
预防诱因：防止出血、感染、电解质酸碱
紊 乱、蛋 白摄入过多等。
2、针对发病学治疗
降低血氨：肠道抗生素;乳果糖、谷氨酸、
精氨 酸;纠正碱中毒等。
L-多巴：进入CNS后生成NNT；改善肾功能。
氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。
应用BZ受体阻断剂：阻断GABA毒性作用
3、人工肝；肝移植等。
二 肝性肾功能衰竭
（一） 概念
严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。
肝硬化
重症肝炎
（二）类型
功能性肾衰
急性肾小管坏死
（1）肝性功能性肾衰竭
肾小管正常、肾血流量 、GFR
（2）肝性器质性肾衰竭
多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。
（三） 肝性功能性肾衰竭发病机制
肾血管收缩
肾血流量↓
G F R↓
少尿、
内环境紊乱
肝衰
◆肾血管收缩的原因
1、 交感神经兴奋
▲血容量↓
▲有效循环血量↓
2、RAS活动↑ 主要由于肾素分泌↑
3、激肽系统活动 ↓
扩张血管力量削弱
4、前列腺素合成 ↓
5、内皮素－1生成增多
6、内毒素血症 直接作用、TXA2 ↑
7、FNT ↑，使肌肉内脏血流↑
肝肾综合征发生机制示意图
内毒素血症
肾血管收缩
肾血流量
肾缺血
减少,
肾小球滤过
率
前列腺素E2减少
有效循环血量减
少
肾功能
不全
（四） 肝性功能性肾衰竭治疗原则
药物：八肽加压素--升压、改善肾
血流 ；
手术：腹腔--颈静脉分流术。
病例讨论
患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕
吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。
患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性
消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。
体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄
染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有
腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素
34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。
入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病
情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕
所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度
神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。
经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院
47天，症状基本消失出院。
请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。