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如何使医学科研符合伦理？
--合乎伦理的研究基准
苏州大学医学院附属一院生命伦理学研讨会
2014年4月16日
案例1：所谓的“干细胞治疗”
▪ 大约从2005年起在中国大陆，可能有500家医疗单位开展所谓的“干细
胞治疗”。这种治疗不是将受控的干细胞分化为专能正常细胞后移植
到病变部位进行细胞移植治疗，而是将未分化的成体干细胞注射到病
变部位。
▪ 这些“干细胞治疗”的特点是：
▪ 没有基础研究（scientific backbone）；
▪ 几乎包治百病；
▪ 混淆治疗与研究（试验）；
▪ 安全疗效未经证明（仅有短暂良性反应，拒绝临床试验）；
▪ 不受管控（最后强行制止）；
▪ 不告知全面的、真实的信息；
▪ 从病人那里获取大量金钱。
案例2：用儿童进行转基因大米试验
▪ 浙江省医科院伦理委员会2002年批准与美国塔夫特大学T教授合作进行对学龄儿
童进行转基因大米（“黄金大米”）的试验，以观察该转基因大米是否能有成
效地提供维生素A。PI是该院客座研究员，在北京CDC工作的Y，该院参与者为W。
▪ 试验延至2008年选择在湖南某镇小学进行。受试者为6-8岁的68名学龄儿童。是
年6月2日T将转基因大米从美国带到湖南该镇，伴入普通米饭，供学生食用。事
先未告知儿童家长这是一次转基因大米试验，只说是“营养素”。学校校长、
老师和厨房工作人员也不知道。
▪ 报告试验结果的论文于2012年8月1日发表于American Journal of Clinical Nutrition
题为：“β-Carotene in Golden Rice is as good as β-carotene in oil at providing
vitamin A to children”。
内 容
▪ 前言
▪ 基准
研究为什么必须以人为对象？
社会价值
为什么对研究要有伦理要求？
科学性
区分研究与治疗
公平选择受试者
有利的风险/受益比
独立的伦理审查
有效的知情同意
对受试者的尊重
研究为什么必须以人为对象？
• 种属差异
▪ 人与动物疾病的差异以及某些动物疾病模型的缺乏
▪ 人与动物的药物代谢、药效、毒副作用以及药物引起的基因
畸变的可能差异
▪ 人与动物免疫反应的可能差异
• 某些研究不能在动物完成
▪ 涉及人群的研究
▪ 心理社会因素与疾病关系的研究
▪ 人类基因组与疾病关系的研究
▪ 环境与人类疾病关系的研究
为什么对研究要有伦理要求？
▪ 当代生物医学技术将使我们有可能获得更为安全、更为有效的诊断、
治疗、预防疾病和增进健康的手段和方法。
▪ 但同时在开发和应用生物医学技术的过程中，尤其是与商业、市场
结合时，有可能损害病人、受试者或公众的健康和利益，或侵犯他
们的权利的倾向。
▪ 我们有责任发展生物医学技术，同时也有责任保护病人、受试者和
公众的权益。为此，对科研要有伦理要求。
▪ 伦理要求既维护病人、受试者和公众的权益，也保护研究人员，保
证科研顺利发展，促进其负责任发展，并得到公众的支持。
生物医学和公共卫生研究的伦理要求
第一层面：利用生物学材料
和低等生物的实验研究
1、外部风险（病毒逸出）的最小化；
2、研究目的应有利于人民、社会。
第二层面：用实验动物进行
研究
1、在实验中动物所受风险和负担最小化（3R：减少、改进、代
替）；
2、独立的伦理审查。
第三层面：健康志愿者参与
的研究
1、避免对受试者产生不可接受的风险；
2、尊重人（知情同意、保密、自由退出）；
3、公平选择受试者；
4、损伤时的医疗和补偿；
5、独立的伦理审查。
第四层面：病人作为受试者
参与的研究
1、风险最小化、受益最大化；
2、同上2-5；
3、说明这是研究，不是治疗。
必须区分治疗与研究，防止“治疗误解”
▪ 治疗是用业已得到证明的疗法治疗病人，病人是受益者。病人交费也是合理的。医生
的义务为一个一个病人解除病痛。
▪ 研究（临床试验是一种治疗性研究）是为了证明某种假说是否可靠，这种假说可以是
假设某种疗法是否可普遍用于具有适应征的病人，也可以是研究疾病的病因和发病机
理。参加研究不一定给受试者带来好处，反之可能受到风险甚至伤害。他们与研究者
一样是为科学事业做贡献的。医生面对的不是单个病人，而是一组受试者，而且要为
所有可能要服用此药的病人和社会负责。
▪ 常规治疗方案一般无须审查，而临床试验、研究方案则必须经过伦理审查。
▪ 受试者往往错误以为参加临床试验是治疗。而有些医生也故意将本来应该进行临床试
验的当做已经证明有效的治疗提供给病人。这里有利益动机。
试验性治疗或创新治疗
▪ 一些患不治之症的病人要求医生解除他的病痛。由于没有可供选择的其他治
疗办法，可在病人有效知情同意下对少数病人采取实验性或试验性治疗
（experimental treatment)或创新治疗(innovative therapy)。
▪ 这仅是解决单个病人的问题（对病人a进行试验性治疗），不是求得普遍性知
识（所有或80%的患疾病d的人用药物x安全有效）。这类治疗如果有效，应及
时进行临床试验，获得普遍性知识后，才能广泛用于其他病人。
▪ 对病人进行这种治疗也应该有要求：有科学根据，有治疗方案，方案经审查，
如实向别人说明情况，获得知情同意，治疗过程中注意加强监测，收集数据
及时总结，有苗头时及时转向临床试验。
▪ 试验性治疗或创新治疗是否应该向病人收费？这是治疗，不是研究，可以收
费。即使如此，收费也应该有所控制。
如何使医学科研符合伦理？
社会价值
▪ 在现代社会，研究必须获得社会支持。不能仅仅满足好奇
心或为研究而研究。一项符合伦理的研究，必须要求它有
社会价值。
▪ 谁能受益；
▪ 对病人将有哪些受益；
▪ 他们所患疾病在某地区或全国有多大负面影响。
科学性
▪ 实现上述社会价值要通过研究的科学设计来保证。研究的科学性是一项伦理要
求：研究不可靠，数据靠不住，受试者遭受风险但无受益，而且浪费社会资源纳税人的税款。不科学的设计必然也是不符合伦理的。
▪ 研究设计的科学性要求：
•
•
•
•
•
必须以已有的文献为根据；
事先应有先行的实验室和动物试验；
必须按照随机对照（单盲或双盲）试验（RCT）的黄金方 法来设计；
提出的假设是否有根据，研究程序是否能验证假设；
研究应该有合适的样本量，无偏倚的测量以及数据的统计方法处理；等等。
▪ 要求研究人员拥有一定的资质和研究经验，学生、研究生、年轻研究人员的研
究必须在导师指导下进行。
随机对照试验RCT
▪ 随机对照试验要素：
• 随机
• 对照
• 盲法
• 统计分析
▪ 随机对照试验是消除研究人员和病人/受试者偏倚（bias）或偏好
（preference）保证临床研究客观性和正确性的金方法。随机临床试验
可揭露常识和常规做法的错误。1940-50年代人们认为大量供氧可预防
早产儿死亡或脑损伤。1954年临床试验证实滥用氧气引起眼晶状体后
纤维增生，导致失明。另一项临床试验表明，接受甘特里辛治疗的早
产儿，死亡率和智力低下率都较高，而以前不知道甘特里辛有此不良
作用。
随机对照试验
▪ 随机对照试验的发明者是英国统计学家、生物学家Ronald Fisher
(1890-1962)，他设计了一种检验如何提高农作物产量的假说的方法。
他将农田分成两组，它们的其他条件完全一样，不同的是一组田施化
肥，另一组不施化肥作为对照，然后将结果—农作物产量加以统计分
析，计算出增加产量的概率。
▪ 1940年代，Fisher及其他人将此方法用于涉及人的研究。从此以后，
这种临床试验方法成为评价一种新药物是否安全、有效的黄金方法。
1960年代它成为证明一个药物安全有效的“黄金标准”，用来评价影
响病人的一切，包括疗法、诊断技术、预防干预、疫苗、咨询、健康
服务制度，甚至古典音乐、宠物和幽默对健康的好处等。
随机化
▪ 非人为选择地将个体分配到不同组内。例如要研究一种安
眠药对睡眠的影响。影响睡眠的因素很多，除了要试验的
安眠药外，还有人们的饮食、看电视的习惯、工作或家庭
的烦心事等等。鉴定出所有这些变数，并将具有相似特点
的受试者平均分配到各组是不可能的。
▪ 通过随机化研究者将这些变量缩小到最低限度，使不同组
齐一化。最简单的随机化方法是掷硬币，可保证不将具有
可能影响结果的特点的人都集中到一个组。随机化的目的
是防止在分组时可能出现的偏倚(bias)。
对 照
▪ 用安慰剂作对照可获得“绝对有效性”（absolute
efficacy）。例如试验阿斯匹林对心脏病的有效性，
将受试者分成两组，一组每日服阿斯匹林，一组服
安慰剂，结果表明服药那组人心脏病发作就少。
▪ 用另一有效药物作对照组，可获得相对有效性
（relative efficacy）。
盲 法
▪ 研究者还用盲法消除偏倚，最好用双盲法。
▪ 在单盲试验中，受试者不知道他们被分在哪一组，因此将
他们对不同处理方式的信念和期望的影响缩小最低限度。
受试者应该受到相同的对待，这样他们就猜不出在哪一组。
▪ 但研究者下意识的信念、偏好或态度也会影响到他们如何
对待受试者和评价结果。为了防止这种偏倚，研究者可使
用双盲法，在试验结束以前受试者和研究者都不知道分组
情况。
统计处理
▪ 随机临床试验获得的数据必须经统计学处理，
唯有在统计学上有显著差异，研究结果才说明
问题：即可确认疗法甲比疗法乙更安全、更有
效或较差。
▪ 因此，临床试验结果往往是一个概率统计陈述：
“80%患d的病人服用药物x更为安全和有效。”
随机对照试验的方法论
▪ 随机对照试验基于求异法：
组别
因素
1
2
结果
ABC
AB
e
-
—————————————————
所以
C
是
e 的原因
▪ 随机对照试验基于零假说（null hypothesis），即其假说是：要试验的药
物B与原有最佳药物A在安全和有效方面等价，同时不存在比A和B更佳的C。
临床试验就是要设法证伪这个零假说，用证据证明A和B之中有一个更佳。
随机对照试验的伦理问题
▪ 伦理问题是应该干什么和应该如何干的问题。
▪ 作为一个医生应该给病人提供最佳的治疗，怎能将病人随
机地分到可能不是最佳的组？
▪ 解决这个伦理问题用的是均势（equipoise）的概念，由于
要试验的新疗法与原有最佳疗法分不出高低，因此进行这
种临床试验是合乎伦理的。
理论均势与临床均势
▪ 理论均势：迄今为止，没有充分证据证实要检验的新疗法B比原有最佳
疗法A更好或更差；或没有充分证据证伪零假说（即A=B）。
▪ 临床均势：临床专家共同体对要检验的新疗法B比原有最佳疗法A 的优
劣或高低没有一致的认识。可能一部分医生认为A比B好，但另一部分
医生认为B比A好，作为医生整体对A和B孰优孰劣意见分歧。
因此，在这种均势情况下受试者并没有接受事先已知比其他疗法要差的
干预。
两个结论
▪ 如果已经有证据证实要检验的疗法比原有最
佳疗法在安全性和有效性方面好或差，就不
应该进行临床试验；
▪ 在试验过程中如果已经获得数据已能证实要
检验的疗法比原有最佳疗法 好或差，就应该
立即停止试验。
案例：心律不齐抑制疗法
▪ 美国每年大约有将近30万人突然死亡，大多数是由于心肌有伤疤或缺血的患者又发生
心室纤维化。一些医生根据心肌梗死的幸存者门诊心电图记录观察到心室期外收缩与
随后死亡率的增加有关，设想抑制其心室期外收缩会减少心室纤维化的发生率和突然
死亡。
▪ 研究人员决定用随机对照试验检验这个假说。在试验组，给经常发生期外收缩的心肌
梗死幸存者服用抗心律不齐药物，观察其对期外收缩的效应。对照组则是服用安慰剂
的病人。结果发现试验组的突然死亡率更高，在随访的10个月内，730位病人中56人
死亡（7.7%），而服用安慰剂的725位病人中仅22（3.0%）人死亡。
▪ 这项试验提前结束，因为均势已经打破。这说明，光凭观察无法发现试验药物的不安
全性，这也说明医生的想法不一定正确，而检验这些想法要靠随机对照试验。
安慰剂对照的好处
▪ 试验结果比较准确；
▪ 所需样本量较小；
▪ 试验时间较短；
▪ 试验成本较低。
▪ 但以不损害受试者健康为前提。
什么情况下可用安慰剂作对照？
▪ 对新的干预措施的受益、风险、负担和有效性的检验必须
与当前经过证明的最佳干预措施相比较，但以下情况可以
例外：
▪ 当不存在当前经过证明的干预措施时，安慰剂或不治疗
是可以接受的；
▪ 或由于令人信服的或科学上有根据的方法学理由，有必
要使用安慰剂来确定一项干预措施的疗效或安全性，而
且接受安慰剂或无治疗的病人不会遭受任何严重的或不
可逆的伤害的风险。
（赫尔辛基宣言 2008）
WHO/CIOMS论对照组使用安慰剂
▪ 默认的立场是对照组使用业已确定的有效疗法
established effective treatment ，EET)
▪ 对照组可以不用EET的条件：
▪ 没有 EET；
▪ 不用 EET 的风险限于暂时的不适或延迟症状的缓解；
▪ 使用 EET 不能产生科学上可靠的结果，而不用 EET 不
会添加严重的或不可逆的伤害；
WHO/CIOMS 论对照组使用安慰剂（续）
▪ 当研究目的是研发一种低廉的替代药物用于贫困
国家时，也可不用EET：
▪ 在东道国昂贵的 EET 不可得；
▪ 研发的药品将为东道国的居民合理可得；.
▪ 用 EET 作对照会产生：
▪ 科学上不可靠的结果；或
▪ 不能满足当地人群的健康需要。
案例：用胎儿脑组织治疗帕金森病
▪ 用胎儿脑组织治疗帕金森病是否有效，是一个长期争论
而未解决的问题。
▪ 后来在美国作了一个临床试验，试验组用微创外科手术
将胎儿脑组织注入病人脑内；另一组则用微创外科手术
将安慰剂注入病人脑内。
▪ 结果两组的数据没有统计学上显著的差异，从而证实了
零假说，否定了用胎儿脑组织治疗帕金森病的有效性。
反对RCT理由之一：
“只有病人知道什么治疗有效？”（胡祥）
▪ 非也。病人感觉好可能是：自然恢复，一时的刺激反应，
安慰剂效应或其他因素所致。
▪ 病人的言说，医生的言说，都是主观的个人经验，可以是
有价值的线索，但不能构成客观证据，对药物、疗法不起
检验作用。
▪ 证据是客观的，能够在主体之间进行检验和重复的。唯有
按照随机对照方法进行临床试验才能提供评价疗法是否安
全有效的客观证据。
反对RCT理由之二：
“不能让病人再受苦”（王宏云）
▪ 这种论证在逻辑上称作“丐辩”（beg question），即将有待证明的
命题当做前提。
▪ 在临床试验之前，一种新疗法与原有的疗法甚至安慰剂（如果没有
治疗办法）处于均势地位，并没有证据说它比后者更安全和更有效。
▪ 因此给病人提供未经证明的“干细胞治疗”也许正是在伤害病人，
也许构成身体、心理和经济的伤害。唯有临床试验之后才知道何者
更安全。
▪ 同样以“不让病人再受苦”为由，临床试验进行前后对照，这违背
了RCT原则，因为同一病人不同时期的身体和环境均有不同。研究
人员以及该医院的伦理委员会均不明白其中道理（南京鼓楼医院）。
短程AZT试验的争论
▪ 长程的AZT已被证明阻断艾滋病病毒母婴传播有效，但十分昂贵，
为非洲人民负担不起，因而一些资助者和科学家拟在在非洲进行
短程的AZT试验，以安慰剂为对照。
▪ 这一试验被批评为“双重标准”：如果在西方进行新的艾滋病药物试
验，就必须按照《赫尔辛基宣言》以目前已被证明为最佳药物对照。
▪ 需要权衡：使安全有效抗艾滋病药物为非洲人民可得重要，还是遵
守宣言的文字重要？
▪ 这也反映的两种进路：做出伦理判断是价值权衡、具体问题具体分
析，还是根据已有规定进行演绎？
公平选择受试者
▪ 选择受试者要确保研究的科学性。纳入和排除的医学标准的制订确保研究可获得
可靠结果。例如选择疾病高发、传播率高或耐药的社区或社群作为受试者是有科
学理由的。
▪ 选择受试者时要使风险最小化。例如选择进行艾滋病疫苗研究的目标人群应该是
不歧视艾滋病病毒感染者的社区。有一项试验治疗某种重症疾病的药物的研究，
却招募了轻症患者，结果导致受试者死亡。
▪ 选择受试者时要特别注意保护脆弱人群（没有能力维护自己权利和利益的人群）。
在历史上研究人员往往用贫困的、没有受过教育的、智障的、儿童等脆弱人群作
为受试者，而研究的受益却为享有特权的人得到。因此招募脆弱人群时要特别慎
重：必须是针对他们人群的疾病或健康的研究，不能用他们试验，而受益的是其
他人群。但也不能因此把他们排除在研究之外，使他们不能分享科学研究的成果。
案例：SMS药物
▪ SMS是一种人工合成的能抑制多种激素释放的肽类药物，对某些
垂体和胰腺内分泌肿瘤有良好疗效。药厂在美国用低剂量进行临
床试验，而在中国却选择了一批病人作为受试者进行大剂量临床
试验(5倍于后来临床使用的标准剂量)，以观察不良反应，结果许
多受试者发生了胆囊结石。
▪ 把发展中国家的受试者纳入风险较高的大剂量组，这违背了公平
承担风险的公正原则，这实际上也构成了发达国家对发展中国家
人民的剥削利用。
▪ 在黄金大米试验中2008年在中国作儿童试验，2009年在美国作成
人试验。
“职业受试者”
▪ 在我国目前条件下要注意受试者中有无“职业受试
者”。
▪ “职业受试者”为了尽可能多参加试验，多赚钱，往往
虚报自己身体状况，甚至采取一些不正当措施，让你
看起来很正常。这就会造成损害受试者自身的健康和
利益；损害科学的客观性；损害未来患者的生命安全
和健康方面的利益；
▪ 浪费研究人员精力、时间和经费等恶果，不可不防。
有利的风险/受益比
▪ 受益主要指的是获得对疾病的安全有效诊断、治疗和预防方
法和手段，以治疗或治愈疾病（至少可减轻疼痛和痛苦、缓
解症状）、改善生活质量、延长生命等。
▪ 风险有身体的、精神的和社会（受歧视）的、经济的，从轻
度不适到死亡。
▪ 所有临床研究必须使受试者有一个有利的风险/受益比。如果
对受试者的潜在风险超过了受益，那就要看其社会价值或社
会、未参与研究的其他病人的受益是否可为受试者遭受的这
些风险辩护。
ZK Emanuel 的系统风险评价
Favorable Risk-Benefit Ratio
有利的风险-受益比
▪
This is probably the most important ethical requirement.
这可能是最重要的伦理要求
▪ Yet it may be the least well analyzed ethical requirement.
但是这可能是最不好分析的伦理要求
▪ We rely on our intuition about risks and benefits rather
than systematic and quantitative assessment 我们依赖对
分析和受益的直觉，而非系统而定量的评估
4 Step Evaluation 4步评估
1) Risks identified, assessed and minimized 风险的鉴定，评
估和最小化
▪ Risks must include 风险必须包含
▪ Physical —death, disability, infection 身体——死亡，
残疾，感染
▪ Psychological —depression and anxiety 心理——抑郁和
焦虑
▪ Social —discrimination 社会——歧视
▪ Economic —job loss 经济——失业
Identify, Assess, Minimization of Risks
鉴定、评估、最小化
▪ 鉴定有哪些风险；
▪ 评价风险的大小和可能性；
▪ 找出使风险最小化的机制。
4 Step Evaluation 4步评估
2) Potential benefits to individual participants
enhanced 增加个体受试者的潜在受益
▪ Consider physical, psychological, social, and economic benefits to the
individual
考虑对个人身体、心理，社会和经济的受益
▪ Consider only benefits from research interventions not benefit from added
health services or payment that are not necessary to the research goals
仅考虑源于研究干预的受益，而不是对研究目的并非必要的附加的医疗服务
或酬劳
4 Step Evaluation 4步评估
3) If potential benefits to the individual outweigh risks to the
individual then proceed 如果对个体潜在受益大于风险则进
行
4) If risks outweigh benefits to the individual, then evaluate
risks against social benefit of knowledge gained.
如果对个人的风险大于受益，则评价风险与获得知识的社
会受益
Risk 风险
▪ Risk is a function of
风险取决于：
▪ the magnitude of the possible harm and
可能伤害的大小和
▪ the likelihood of experiencing that harm.
遭遇伤害的可能性
Magnitude of Harms
伤害的大小
▪ Harms are events that make a person worse off, or make a
person’s life go less well.
伤害是使一个人情况更糟或使其生活不怎么好的事件
▪ Harms occur on a continuum from minor bumps and
boredom to serious disability and death.
伤害发生在从小碰撞和厌倦到严重残疾和死亡的连续过
程中
Magnitude of Harms
伤害的大小
▪ To compare the magnitudes of different harms, we
needed to develop a scale of magnitudes.
为了比较不同伤害的大小，我们需要制订一个衡量程度
的尺度
▪ We propose a 7 category scale.
我们建议一种7级量表
Magnitude of Harms
伤害的大小
▪ Relevant considerations 相关考量 ：
▪ Duration of harm
伤害的持续时间
▪ Burden to mitigate harms
减轻伤害的负担
▪ Interference with daily life 对日常生活的干扰
▪ Adaptability to limitations 对限制的适应
▪ Burden of adaptability
适应的负担
Magnitude of Harms
伤害的大小
1) Negligible—occurs almost daily to everyone, no real change
in daily life, lasts a short time.
可忽略——在每人的日常生活中几乎都会发生，日常生活未
发生实际改变，持续时间很短
2) Small—may interfere with some life goals but can be treated
and lasts days.
小——可能会干扰某些生活目标但能够治疗并持续数日
Magnitude of Harms
伤害的大小
3) Moderate—inability to pursue some life goals, can be
treated but lasts weeks or a few months.
中等——不能追求某些生活目标，能被治疗但持续数周或数
月
4) Significant—inability to pursue some life goals, can be
treated but leaves some minor residual changes.
显著——不能追求某些生活目标，能被治疗但会留下某些较
小的残留改变
Magnitude of Harms
伤害的大小
5) Major—interferes with minor and some major life goals, cannot be fully treated
and lasts months or years.
较大——妨碍较小和某些重要生活目标，不能被完全治疗且持续数月或数年。
6) Severe—interferes with major life goals, leaves permanent disability.
严重——妨碍主要生活目标，导致终身残疾
7) Catastrophic—death or persistent vegetative state.
灾难——死亡或持续性植物状态
U.S. Mortality Risks
美国死亡率风险
0-4 yrs
5-14 yrs
15-19 yrs
Car Trip
驾车旅行
0.6
0.6
4.0
Bathing/
Swimming
沐浴/游泳
0.05
0.02
0.04
Per Million instance of activity
每 百 万 次活动
Source: Wendler, Belsky, Thompson, Emanuel.
JAMA 2005; 294:826-832.
U.S. Mortality Risks
美国死亡率风险
Sport
运动
Football
足球
Baseball
棒球
Injured
受伤
Permanent
Disability
终身残疾
Surgery
手术
Broken
Bone
骨折
3,800
42
270
910
1,900
58
160
180
Per Million Instance of the Activity
每 百 万 次活动
Level
Example
Risk Daily Life
Negligible
Bruise/Cut 擦伤/割伤
100/ 100K（千）
Small
Common cold 普通感冒
22,000/ 100K
Moderate
Bone Fracture 骨折
70/ 100K
Significant
Knee Instability 膝不稳
8/ 100K
Major
Rheumatoid Arthritis
类风湿性关节炎
0.008/ 100K
Severe
Paraplegia 截瘫
0.03/ 100K
Catastrophic
Death 死亡
0.2/ 100K
Systematic Evaluation of Research Risks
研究风险的系统评价
▪ The important risks for an IRB to focus on are the risks in the middle—
moderate, significant and major.
IRB需要关注的重要风险是在中间——中等，显著和较大风险
▪ Negligible and small risks are to be ignored—they are ubiquitous in
daily life.
可忽略和小风险可以忽略——他们在日常生活中无所不在
▪ Severe and catastrophic risks exclude an intervention.
严重和灾难性风险应当排除在干预之外
Systematic Evaluation of Research Risks
研究风险的系统评价
▪ When we do the systematic evaluation of research risks,
culture does not matter, but context does.
当我们进行研究风险系统评价时，文化并不是问题，但
情境是。
▪ Risks of daily life depend upon daily life.
日常生活的风险依人们的日常生活不同而有异。
Systematic Evaluation of Research Risks
研究风险的系统评价
▪ In different cultures and countries, the magnitude of harm should not
differ.
在不同文化和国家，伤害的程度不应当相异（所有人都是大同小异）
▪ A broken bone or pneumothorax are moderate harms regardless of the
country.
无论在何国家骨折或气胸都是中等伤害
▪ Paraplegia is a severe harm regardless of country.
无论在何国家截瘫都是严重伤害
脆弱人群可以成为受试者吗？
▪ 脆弱人群（vulnerable populations）是指，没有或缺乏能力维护自身权利和保
护自身利益的人群，指儿童、孕妇、智力低下者、精神病人、服刑犯人以及
经济条件很差和文化程度很低者。
▪ 吸收脆弱人群参加研究涉及三个问题：
• 研究人员不能随意招募 “脆弱人群”受试。
• 如果让脆弱人群受试，研究必须是针对这一特定人群的健康需要，即他们
不参加试验就不能解决他们的健康问题。如果是为了解决一般人群的健康
问题而用“脆弱人群”受试，这是对他们的剥削和伤害。对于服刑犯人，
一般不应该要求他们参加临床试验或其他人体研究。
• 当有正当理由，让“脆弱人群”受试，研究人员应该格外地注意征求脆弱
人群的同意，格外地保护他们不受伤害。这也要求伦理委员会加强对相关
研究的监督检查。
“对受试者的安全、健康和权益的考虑必
须高于对科学和社会利益的考虑”
▪ 一些研究人员认为，科研是为了科学事业的发展、为了社会的进步，个人就
应该作出牺牲，服从集体、服从社会，无需知情同意或种种保护措施。还有
研究人员认为由于研究有社会意义，在研究经费不足的情况下，就应该从受
试者处收取一定的费用等。这些都是违反伦理原则的。
▪ 研究不同于治疗，治疗是用已经证明有效的方法解决病人问题，使病人受益；
而研究或是试验尚未确认的治疗方法，或是研究疾病原因和机制，对受试者
不一定受益，而且有不同程度的风险。因此必须保护受试者，受试者的利益
是第一位的。他们愿意为研究作出牺牲，也应出于他们自愿，在充分知情之
后表示自由的同意。
▪ 因此，卫生部《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》强调，当科
学研究和社会利益与受试者利益发生冲突时，受试者利益优先。
独立审查
▪ 对研究方案的伦理审查和知情同意是保护受试者、使研究符合伦理
两大支柱。
▪ 研究伦理审查委员会不同于临床（或医院）伦理委员会，前者根据
政府规章对审查的研究方案有批准、决定权，后者是单位自愿建立，
仅向有专业决定权的医生提供咨询意见。
▪ 哪些应该属于审查范围？凡新药、新生物制品、新疫苗、新手术、
新器械以及其他新技术、新方法在实验室研究、动物实验后，用于
人之前，均必须首先通过伦理审查，进行临床研究或临床试验。按
此标准，那么例如脑外科手术戒毒、干细胞治疗，在应用于临床前
必须经过临床试验，必须通过伦理审查。而在临床试验前必须先进
行实验室研究和动物实验。
科学审查与伦理审查
▪ 科学审查和伦理审查不能绝然分开。
▪ 研究方案不科学，同时也是不合伦理的：因为它会
使受试者遭受不必要的风险或不便；浪费社会资源，
浪费研究人员的时间和精力。
▪ 即使另外成立科学审查委员会审查研究方案的科学
性，也不能阻止伦理审查委员会委员在审查研究方
案时对它的科学性提出质疑。
机构伦理委员会的独立性
▪ “独立”是指机构伦理委员会严格按照卫生部“办法”并参照
国际伦理准则对研究方案进行审查， 提出自己的意见，不受
研究人员、资助者或本机构领导的倾向性意见或暗示的影响。
这是伦理判断的独立性。
▪ 但机构伦理委员会理应取得机构领导的支持，不能将“独立”
错误地理解为不需要本单位领导在行政、财务和道义上的支持，
包括担任机构伦理审查委员会主任或副主任。
▪ 在杭州一家大医院的机构伦理委员会的同意书上明确地写着：
“本机构、伦理委员会是相对独立的。”
审查费用
▪ 委员们的工作应该是志愿的，还是付酬的？
▪ 志愿制的困难：耽误工作、耗费时间、车资、伦
理审查工作的社会承认等。
▪ 付酬制的危险：会不会有意无意增加审查数量？
▪ 补偿制：比较合适。
机构伦理委员会的质量控制
▪ 注册备案
▪ 年度报告
▪ 能力建设（培训：基础和继续教育）
▪ 考评
▪ 监督和督察（上一级伦理委员会及卫生行政部门）
▪ 奖惩
▪ 调查研究
▪ 年会
机构伦理委员会 vs 机构外伦理委员会
▪ 有人认为解决独立性的办法是，伦理审查不由IRB进行，由
机构外RB进行，例如地区伦理审查委员会。需要对IRB与机
构外RB进行比较。
▪ 同一单位的IRB委员容易理解PI为什么选择研究这个研究题
目，提出这个研究方案，审查过程中遇到问题也容易马上请
院内院外的相关专家解决。
▪ IRB能够帮助机构内克服不重视伦理学和人文考虑的传统现
象，而将科学技术与人文的两个要素结合起来。事实上不少
IRB开展好的机构确实能够做到了科技与人文的结合这一点。
机构伦理委员会 vs 机构外伦理委员会
▪ 机构外RB也许能够避免研究单位行政的可能干预。
▪ 但机构外RB也不能完全避免它自身行政管理机构的可能干预。
▪ 如果审查能力本身缺乏，仍然存在看别人眼色办事的问题，也不能改善审
查质量。
▪ 机构外伦理审查容易加强机构内科技与人文分裂的传统。
▪ 在中国商业化大潮下机构外RB容易成为营利机构。
▪ 目前在机构外不存在那么多公正、正直有伦理审查专业知识的专业人员。
▪ 美国存在的两种机构外伦理委员会，即商业性伦理委员会或公司的伦理委
员会，本身结构上存在利益冲突。
操作标准SOP
▪ 一些机构的IRB忙于制订SOP，有的医院制订了数百种SOP。
▪ SOP有助于将条例和准则中的伦理要求具体化，使之更具可操作性。
▪ 伦理审查的基本价值是保护受试者和促进有益于社会的科学研究。
伦理审查需要权衡利益攸关者的不同价值，其中受试者的利益最为
重要。因而它不是一个按照固定的程序进行的机械演算的过程。
▪ 伦理审查是一个来自不同学科的IRB成员就研究方案是否符合伦理要
求进行相互学习、沟通的动态切磋过程，在这个基础上IRB经过深思
熟虑作出道德判断。
伦理审查决定如何做出？
▪ IRB如何做出批准或不批准的决定？是进行公开讨论后尽
可能取得一致意见还是采取秘密投票、少数服从多数的办
法？
▪ 恰如上述，伦理审查是一个相互学习、沟通的过程，IRB
成员以自身学科知识为基础，但又超越了自身局限，通过
讨论改变自己原来的意见是常见的。这与选举领导人的情
况不同。
▪ 采取秘密投票、少数服从多数的办法关闭了交流、相互学
习的大门，导致审查形式化、走过场。
认证 Accreditation
▪ 一些医院迫切给他们的IRB寻求认证，尤其是国外的认证。一些组织也先
后来给他们认证，如FELCAP，最近是美国的AAHRPP。经过后者论证的
医院院长非常自豪地说：我们是AAHRPP认证的唯一一家中国医院。我们
终于得到了国际认证！
▪ 然而这些医院寻求认证的目的不是很明确的：是为了提高IRB伦理审查的
质量，更好地保护受试者？还是有了这个认证可以更容易获得更多的研究
资助？
▪ 就为了提高IRB伦理审查质量，更好地保护受试者而言，认证的作用是有
限的。有一家医院经过认证后发生了研究弄虚作假事件。
▪ NIH、FDA以及欧洲官方权威机构从不要求认证。因为提高审查质量的关
键是：加强能力建设，加强对IRB的监管和考评。
认证的状况
▪ FELCAP、AAHRPP来华进行认证活动是合法的、有效的吗？
▪ 我们要问三个问题：
▪ 问题1：FELCAP、AAHRPP 如何证明它们有资格来中国对IRB进行认证？
它们了解中国的法律、条例、规章吗？它们自身经过认证了吗？
▪ 问题2：它们的认证有资格称为国际论证吗？活动于西太一个民间组织
或美国的一个认证机构的认证如何成为国际认证？那我们一个机构去
美国认证不也可以成为国家认证吗？ 不要拿无知当荣耀。
▪ 问题3：让国外机构认证是合法的吗？
我国有关认证的法律
▪ 2003年国务院《认证认可条例》第十三条规定：“境
外认证机构在中华人民共和国境内设立代表机构，
须经批准，并向工商行政管理部门依法办理登记
手续后，方可从事与所从属机构的业务范围相关
的推广活动，但不得从事认证活动。”
▪ 因此，请求境外机构认证，花了很大代价拿到的
认证证书是违反我国相关条例，是非法的，弄不
好还要追究你的责任，岂非得不偿失？作为单位
的领导能知法犯法吗？
卫生部医学伦理专家委员会的观点
▪ 卫生部医学伦理专家委员会在上海一次会
议上，在听取了一些单位经过FERCAP认证
的医院汇报后，到会委员一致认为，伦理委
员会的质量主要靠能力建设、考评、监管来
保证。认证很难做到这一点。
▪ 究竟怎么样评估伦理委员会的工作，大家还
都在探讨之中，经验也在积累之中，我们也
期待着大家有更多更好的经验和我们分享。
伦理审查的研究伦理学基础：
演算还是权衡？
▪ 一个比较普遍而根本的问题是：不了解伦理审查是机构伦理委员
会对受审研究方案所作出的价值/道德判断：研究方案是符合伦理
的吗（同意），还是不符合伦理的（不同意）？或者经过修改可以符
合伦理（修改后同意）？
▪ 这个伦理判断是怎么做出的？是对研究方案涉及的诸种价值按照
伦理学原则和方法权衡的结果，还是一个按照固定不变的程序演
算的结果？
▪ 在可能更多的情况下，伦理推理是一个价值权衡的过程，伦理判断
是对相关价值进行妥善权衡的结果。在北京的案例中，医生面临一
个伦理困境（ethical dilemma）：如果给病人进行手术，违反家属同
意的规定；如果接受家属意见，病人就有丧失生命的危险。在这种
两难的价值冲突的情况下，我们应遵循“两害相权取其轻”的准则
办事，这也是有益原则中受益最大化和风险或伤害最小化的要求。
在这个案例中病人的生命健康必须置于家庭同意要求之前。
案例：食管癌的前瞻性研究
▪ 2003年75卷美国胸外科杂志发表中国医学科学院某研究所的一篇文
章Value of Radiotherapy After Radical Surgery for Esophageal
Carcinoma: A Report of 495 Patients（食管癌手术后放疗的价值：
495病例报告）。文后的编者按说：“这篇文章违反了十分重要的伦
理标准，病人没有知情及表示自愿的同意，他们同意的是参加治疗。
但编者认为该研究提供的信息非常重要和有用。本杂志坚定支持
《赫尔辛基宣言》及其对参加研究的病人的保护，不会轻易发表违
反研究伦理原则的研究。”在发表的文章前面发表了一篇题为“不
合伦理的研究：知情同意的重要”的长篇评论，说： “这是不合伦
理的研究的一例。 ”
该研究所第一作者的解释：这是一项长达12年之久的前瞻
性研究计划，观察对食管癌患者进行手术治疗后继续进行
放疗其效果与不进行放疗加以比较，结果继续放疗的各方
面指标都好。当开始治疗时因一些病人听说是研究就不愿
参加，因此没有告诉病人这是一项研究，只是问病人手术
后愿意再做放疗还是不做。说这项研究不符合伦理，她表
示委屈：“我们一心一意为病人着想，希望找到更好的治
疗办法。”
为什么必须要知情同意？
▪ 伤害最小化（防止不当利用），保护受试者。
▪ 尊重受试者的自主选择：这是一个尊重人的
问题，涉及人的尊严问题。
▪ 也保护研究人员。
知情同意的要素
▪ 信息部分：
• 信息的告知
• 信息的理解
确保受试者作出合理的决策
▪ 同意部分：
• 同意的能力
• 自由的同意
确保受试者得到应有的尊重
有效的知情同意
▪ 是否向受试者告知了准确的和完整的信息，没有
欺骗、隐瞒、歪曲？
▪ 受试者是否真正理解了告知给他们的信息？
▪ 受试者表示的同意是否自愿的、自由的，没有强
迫和不正当的引诱？
信息的告知
▪ 告知什么？告知多少？作出参加或不参加研究决定所需的信息：
▪ 这是研究不是治疗；
▪ 研究的目的、方法、时间；
▪ 预计的风险和受益；
▪ 选择和排除参加研究的标准；
▪ 研究数据的保密；
▪ 对参加研究的费用有无补偿、研究中出现损伤如何赔偿；
▪ 参加研究完全自愿、在研究任何阶段都可以自有退出而无需
理由；
▪ 研究人员有无利益冲突等。
信息的告知（续）
▪ 告知的信息应该是完整的。这个完整是指风险和受益必须
全面告知，不可“报喜不报忧”。
▪ 告知的信息必须是准确的。这个准确是指不可夸大受益面，
缩小风险面，甚至隐瞒以往动物实验和先期人体试验的负
面结果，更不可欺骗。
▪ 但不是在所有情况下都能告知所有信息：心理学研究告知
后一些结果就会不同；随机对照不能告知参加哪一组。
什么时候可以不告知信息？
▪ 如果研究是必需的、非常重要的；告知受试
者就不能得到可靠研究结果；如果受试者知
情，他们是不会拒绝参加的；不告知受试者
不会受到超过最低程度风险的
▪ 获得伦理委员会的批准
▪ 在试验结束后必须告诉受试者（推迟的同意）
信息的理解
▪ 限制理解的因素
教育程度、文化、经验、疾病的限制等等
▪ 如何帮助受试者理解所告知的信息？
▪ 提供的信息应该是易懂的，避免使用过分专业的语言，用非
▪
▪
▪
▪
专业术语解释，必要时反复解释
利用图文并茂的文字材料，或录像带、CD，VCD，DVD
鼓励提问题，多交流
测试
留下电话使受试者可随时询问
同意的能力
▪ 判定一个人是否有能力的标准是什么？
▪ 理解信息的能力 对自己行动的后果进行推理的能力
▪ 在生物医学中的标准:
▪ 能够理解治疗或研究的程序
▪ 能够权衡它的利弊
▪ 能够根据这种知识和运用这些能力做出决定
▪ 有同意能力者除例外必须履行知情同意
▪ 如没有能力，则代理同意：父母、家长或法定监护人
自由的同意
▪ 同意必须是自愿、自由的。
▪ 自由的同意是指一个人做出决定时不受其他人的
强迫或不正当的影响。
▪ 强迫是指一个人有意利用威胁或暴力影响他人。
这种威胁可能是身体、精神或经济上的危害或
损失。
▪ 不正当的影响是指用利诱等手段诱使一个人作
出本来不会做出的决定。
强 迫
▪ 什么是强迫？强迫包含威胁。
A要B做X。如果B不做X，A就会使B的遭遇比以前糟。
▪ 典型的强迫例子是：“你要钱还是要命”。犯人不参加研究就会遭
虐待；病人不参加研究医生就不好好治他。
▪ 解决办法是：消除威胁。
▪ 奖励是不是强迫？不是。奖励是赠予，不是强迫。
▪ 鼓励得不到治疗的病人参加研究，或鼓励死后尸检报销丧葬费或奖
励家庭也不是强迫，而是赠予。如果他们拒绝不会比以前更糟。
引 诱
▪ 引诱是一种赠予，使某人做否则他不会做的
事。
▪ 可以接受的引诱：用高薪雇用一个人；大减
价鼓励你买；提供奖学金让你上学。
▪ 什么是正当的引诱，什么是不正当的引诱？
区分标准是什么？
不正当引诱
▪ 所给的赠予太大、太诱惑人了；以致
使受试者丧失了正常的合适的判断能力；从而
使他们去冒严重伤害的风险（还可能因此隐瞒本该排除
的重要信息）；
▪ 这种身体、精神或其他的伤害严重危及他们的基本利益
（在日常生活中人们承担的风险是合理的，不会危及其
基本利益）；
▪ 这类同意是无效的。
剥 削
▪ 剥削往往是招募脆弱人群参加研究，而他
们本身没有受益。典型的剥削例子是美国
的梅毒研究。
▪ 当A不公平地利用了B、占B的便宜、乘人之
危捞取自己利益时，A剥削了B。
▪ 解决剥削的办法是增加赠予，但要注意赠
予太多会不会形成不正当引诱。，
案例：梅毒研究
• 这是一项由美国政府资助的、历时40年的声名狼藉的研究
(1932－1972)。
• 目的是研究男性黑人梅毒患者的自然发展史, 以及梅毒在
黑人和白人所侵犯的主要器官是否有区别(以心脏或以神
经系统累及为主)。
• 这些黑人病人并不知道自己在被做试验，研究过程中也没
有给予任何治疗， 尽管早在1945年青霉素就已问世，尽
管那时“纽伦堡法典”及其他伦理准则已经众所周知。
• 本研究引起了激烈的伦理争论和种族主义质疑， 直至
1972年这项研究才被迫终止。
案例：艾滋病药物研究
▪ 美国某药物公司与我国CDC联系，要在中国进行某治疗艾滋病药物的临床试
验，试验在地坛医院做。去河南现场招募时病人非常踊跃，争先恐后参加。
入选者必须CD4在200以下。试验全部免费。
▪ 试验结果发现疗效并不太好，后发生两起死亡事件，被认为与药物无关。后
病人维权者与称此为骗局（剥削） ，向CDC申诉。CDC令艾滋病中心伦理委
员会调查处理此事，在调查之中研究人员在病人维权者和病人代表当面叙述
知情同意过程，他们均未表异议。然而他们承认原来同意免费提供知情同意
书复印件，后来收了费。
▪ 委员会认为，这里不存在严重违反知情同意伦理要求的问题。病人维权者不
服，通过媒体做了不实报道，《竟报》和《中国新闻周刊》做了全面报道。
地坛案例的教训
▪ 当受试者将参加研究当治疗机会，生怕研究人员
不批准他们参加，因此不认真阅读、听取知情材
料时，研究人员要加倍认真作好知情同意工作。
▪ 同时也就提出一个什么是有效的知情同意问题？
这个案例中的受试者根本不了解这是临床研究不
是治疗，因此这个知情同意是无效的。
谁同意：同意的主体
▪ 同意的主体应该是一个一个参加研究的个体或个人，个
人的同意（consent）是不可缺少的。
▪ 在特定文化条件下家庭和社区与个人关系紧密，个人同
意前必须有家庭（例如丈夫、婆婆）或社区的赞同或批
准，但不能代替个人同意。研究与医疗不同，不一定对
自己有利，而且要承担一定风险，必须自己知情后决定
是否同意。
▪ 无行为能力者需家长或监护人同意，但只要本人有一定
理解能力也应表示认可或赞同（assent）。
样本的二次同意
▪ 样本可以是：
▪ 有身份标识
• 编码
• 匿名化
• 匿名
▪ 过去用于诊断治疗的样本，如再次利用进行研究：有身份标识的样本，
应另外取得同意，无或已去身份标识（即匿名化和匿名样本）则可不必。
▪ 利用过去用于研究的样本再次进行另一项研究，如样本有身份标识，且
产生的信息在临床上有用，那么再次同意是必要的，除非已死亡或无法
寻找 ；如果临床意义不大，可去标识，不必再次获得同意。（采取“广
同意”）
知情同意是一个过程
▪ 知情同意的完成必须以受试者签署知情同意书为结
局。
▪ 但这个结局应该是知情同意过程的自然结局。
▪ 知情同意过程是研究者与受试者的一个交流过程。
案例：叶酸研究
▪ 中美两国研究人员在北方四个县联合进行
叶酸预防神经管缺陷的研究，他们利用录
像带和举行各种会议，使社区、家庭了解
研究情况，也与候选的受试者（育龄期妇
女和孕妇）进行信息交流。除两人外均同
意参加研究，但拒绝在知情同意书签字。
▪ 后研究组决定让村医代表签字。
知情同意的监督
▪ 自我监督、复查
▪ 伦理审查委员会
▪ 社区顾问委员会/组（CAC/CAG）
▪ 独立律师
▪ 媒体
▪ 受试者维权人员
什么时候知情同意会出问题？
▪ 认为知情同意不合中国国情；
▪ 认为知情同意妨碍研究；
▪ 认为中国受试者不能理解告知的信息；
▪ 害怕受试者不参加或退出研究；
▪ 希望快快作出结果，好完成项目发表论文；
▪ 有利益冲突；
▪ 受试者将参加研究当治疗机会，生怕研究人员不批准他们参加，因此不
认真阅读、听取知情材料，研究人员错误认为他们已经理解了告知的信
息；
▪ 如此等等。
尊重参与研究的受试者
▪ 制订并落实为参与研究的受试者保密的程序。
▪ 确保受试者知晓他们可以随时退出研究而不受歧
视、惩罚。
▪ 监测受试者在研究过程中身体状况，如发生与研
究相关的损伤，则应进行免费治疗或/和进行相应
的补偿或赔偿。
▪ 向受试者提供研究过程中产生的重要信息和研究
结果。
谢 谢