Transcript 循证医学实践培训
循证医学实践 如何从临床实践角度检索评价临床证据 北京康健世讯科技有限公司 1 内容大纲 1、循证医学概述 2、循证医学实践五个步骤 3、康健FEBM介绍 2 第一部分：循证医学概述 3 循证医学的起源 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM，港台地区也译为证据医学 或实证医学）的概念最先出现于20世纪90年代初的美国。此后，循证医学的 浪潮席卷了整个医学界与全世界，英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学 比作临床医学的人类基因组计划，美国《纽约时报》则将循征医学称为震荡 与影响世界的伟大思想之一。 循证医学的三位奠基人是考克兰(Archiebald L. Cochrane, 1909～1988)、 费恩斯坦(Alvan R.Feinstein, 1925～)和萨科特(David L. Sackett, 1934～)， 而循证医学一词的出现，则是1991年由加拿大McMaster医学院的盖亚特 （Gordon H. Guyatt）发表在ACP Journal Club上的一篇短文中才首先提出 的。自提出以来，循证医学已为医学界广泛接受，同时成为解决临床问题的 良好实践方法。 4 循证医学的定义 循证医学作为一种医学实践方法，最终目的是改善和评估临 床医疗。 它的定义是：整合病人价值、临床医生的专业技能和最好证 据，并将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。 对此，牛津大学循证医学中心的说法是，“为着对病人个体 的医护目的，将目前所能获得的最佳证据加以尽责的、明白 的和明智的应用，即为循证医学。” 5 医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素 6 我国现状与康健FEBM 就我国医疗卫生事业发展现状而言，循证医学三要素中我们既不欠缺医生技 能，也不缺少患者需要，唯独缺少最佳证据资源的获取。这不仅与我国各 大资源馆的馆藏资源不足有关，而且与我国临床医生的个人信息素养及检 索、获取证据文献的能力欠缺有关。如何更快、更准、更多地查找、获取 和应用循证医学证据文献，成为我国临床医生面临的极大困扰。 康健临床决策循症数据库(Foreign Evidence-Based Medicine, 简称康健 FEBM)的推出，解决了以上存在的现实问题，为临床医生带来了临床实践的 福音。作为自动快速抽取EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基 于Pubmed和Open-Access医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM 开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物 的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等的引进。 7 第二部分：循证医学实践五大步骤 8 开展循证医学的五个步骤 9 第一步：患者评估和问题构建 循证医学实践的第一步当然是从患者开始，要全面了解患者 的情况，并明确患者亟待解决的临床问题。根据患者的病 况进行评估，并形成一个临床问题。 10 如何构建一个问题？ 常见的临床问题一般有以下几种类型： Therapy/prevention Question （治疗/预防问题） Prognosis Question （预后问题） Diagnosis Question （诊断问题） Harm Question （危害问题） 国际上流行用PICO检索模式构建临床问题。 P （Patient or Problem） （有关患者人群或疾病过程的描述） I （Intervention）（考虑的治疗措施） C （Comparison）（作为比较的治疗措施） O (Outcome)（临床预后结果） 11 来看一个实际的例子 波拉是一名73岁的女性，有充血性心脏衰竭史，左心室射血指数为 40%。过去的9个月内她曾因心衰住过两次院，在吃药(依那普利 enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比较积极主动。波 拉不想住院，她和几只猫和一只鸟住在一起。 现在她来到医院向医生打听有关厄贝沙坦(Avapro, Irbesartan)这种广 告药的效果，并想知道这种药能否对自己有帮助。医生对支持该药 的证据并不确定，因此你要研究这个问题，以便于下次她来问诊时 能够和她讨论这个话题。 12 • 接下来就是构建一个合理的临床问题。对于患者来说，该 临床问题就应该这样去构建。在具有心衰史和左心室射血 指数40%的老年患者中，厄贝沙坦在减少住院需求方面是 有效的吗？构建良好的临床问题另外两个额外的因素是问 题的类型和研究类型。这些信息对于解决问题和确定最适 合的证据或研究类型方面有很大的帮助。 13 因此，利用PICO就形成了以下这种形式的临床问题： 因此，就构建了如下的临床问题 Patient / Problem 患者/问题 Intervention 干预方法 Comparison, if any 比较，如果有的话 Outcome 结果 14 heart failure, ejection fraction 40%, elderly 心衰，射血指数40%，老年 irbesartan or avapro 厄贝沙坦或Avapro none, placebo, standard care 无，安慰剂，标准护理 primary: reduce need for hospitalization; 首要的：减少住院 secondary: reduce mortality 次要的：减少死亡率 • 可以看出，构建PICO问题最大的好处是将问题聚焦，容易找到关键 词，接下来就是分辨临床问题的类型，最常见的是治疗、伤害、诊断 、预后和病因等类型。确定问题的类型很重要，能协助了解到什么是 最好的、最适合的研究设计。据此而产生的研究结果才是最佳证据的 等级文献。 • 2005年，美国国立医学图书馆(NLM)基于PICO模式设计了 askMedline搜索引擎 (http://babelmesh.nlm.nih.gov/pico.php?com=tbld)。askMedline是一 种基于PICO的搜索引擎，能有效地帮助那些想实践循证医学却工作 太忙、或者缺乏搜索技巧的临床工作者。 • 康健FEBM同样也设置了PICO检索功能，简化了检索技巧，便于我国 医生使用。 15 第二步：确定查找资源和检索策略 • • • • • • • 16 (一) 循证医学文献的主要资源有哪些？ -原始研究证据 -二次研究数据库 -临床指南或会议共识 -进行中研究和会议论文（灰色文献） 1. 临床指南（Practice Guideline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制 定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前 学者们公认，循证的指南具有一定的权威性。包括美国的国立指南库（ National Guideline Clearinghouse NGC）和英国的指南（Guidelines）都是 经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。 2. 共识研发会议（Consensus Development Conference）：所谓共识会议, 就是针对存在争议的科学技术问题, 由公众的代表组成团体向专家提出疑问, 通过双方的交流和讨论形成共识, 把最终意见公开发表的会议形式。 • • • • • (二） 研究证据获取资源有哪些？ 1. 原始证据资源获取途径 1.1 美国的PubMed数据库 1.2 荷兰的Embase数据库(Embase Database) 1.3英国的国立研究注册部(The National Research Register，NRR) NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS） 资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。 • 1.4中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM) • 1.5中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) 17 • • • • • • • • • • • • 18 2. 二次研究数据库有哪些？ 2.1 Cochrane图书馆(Cochrane Library) 2.2 Ovid循证医学数据库 2.3 BMJ的Best Practice 2.4 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 3. EBM证据来源—医学期刊有哪些？ 医学期刊是循证医学最重要的源泉。 3.1 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM） 双月刊，由BMJ和美国内科 医生学院（American College of Physicians，ACP）联合主办。 3.2美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会 （ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。ACP Journal club是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临 床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要登录。 3.3 Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。 3.4循证护理杂志（Evidence-Based Nursing），季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联 合主办。 3.5 循证卫生保健杂志（Evidence－Based Health Care），季刊，由英国出版。 4. EBM数据库的选择顺序 19 （三） 如何理解海恩斯的5S模型，每一层涉及到的数据库有哪些？ 20 证据力强 设计严谨 偏差少 Level 牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准 Therapy/Prevention, Aetiology/Harm 等级 治疗/预防, 病因学/危害 1a Systematic review of RCTs + Meta-Analysis 随机对照的系统评价＋Meta分析 1b Randomized controlled trial (RCT) 随机对照 1c 并非所有 临床问题 都可找到 最高等级 文献，但 应尽可能 使用等级 高的证据 来源 ‘All-or-none’ 全或无病案研究 2a Systematic review of cohort studies 队列研究的系统评价 2b Cohort study or poor RCT 队列研究或较差随机对照研究 2c ‘Outcomes’ research ; Ecological studies “结果”研究；生态学研究 3a Systematic review of case-control studies 病例对照研究的系统评价 3b Case-control study 病例对照研究 4 Case series 单个病例系列研究 5 证据力弱 设计薄弱 偏差多 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" 未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见 Oxford Centre for EBM Levels of Evidence http://www.cebm.net/index.aspx?o=1047 21 检索证据用于指导临床决策时，应首先从“5S”的最高层开始。 • • • • • 22 1 如果您的电子病历系统（EMRS）已经整合了计算机决策支持系统（第一 级），能够可靠地将病人的特征与当前的循证治疗指南相链接，那么就可以 省略其他的检索步骤，因为临床决策系统是5S中最高一级的证据。 2 如果没有条件实现临床决策系统这一层（或系统并不能解决病人的问题） ，那么就应转向下一层的综合证据（第二级），如Clinical Evidence数据库或 ACP PIER数据库就属于综合证据这一级。 3 若问题仍得不到解决，可以检索第三级循证期刊的摘要，如ACP Journal Club（可免费检索题目），或者Evidence-Based Medicine (付费资源)以及 Evidence-Based Nursing （付费资源）。 4 若问题还未得到解决，则再转向下一层即第四级系统评价，例如 BMJUpdates+、the Cochrane Library 或 PubMed Clinical Queries等数据库 资源。 5 当上述各层均不能解决问题时，就只有通过BMJUpdates+ 和Pubmed的《 Clinical Queries》查找原始研究了。 第三步：证据的评价 • （一）如何评价得到的证据文献？ • 现在你得到了很多的证据文献，针对这些文献，你可能要 了解每篇文献的大致内容，针对每个证据都要提出以下三 个最基本的问题，即： • • 研究的结果是有效的吗？ • • 研究的结果是什么? • • 结果对患者有益吗? • 对此，你可能需要查看文献的实验设计，结果的阐述等各 方面，确定研究的有效性。仔细阅读文献的结论部分，看 证据的结果是什么。并结合患者的实际情况，看该证据文 献是否能应用于自己的患者身上。 23 （二）证据文献的分类 • • • • 24 1. 同行会议共识：即针对存在争议的科学技术问题，由公众的代表组成团体 向专家提出疑问，通过双方的交流和讨论，形成共识，把最终意见公开发表 的会议形式。 2. 临床指南：指针对特定的临床问题，收集、综合和概括各种临床研究证据 ，经专家讨论后由专业学会制定的可帮助临床医生和病人做出恰当处理的指 导意见。实践指南具有权威性，并有实践指导的意义。例如美国的国立指南 库（National Guideline Clearinghouse NGC）和英国的指南（Guidelines） 都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。 3. Cochrane系统评价: Cochrane协作网成员在Cochrane统一工作手册指导下 完成的系统评价，其结果发表在Cochrane (考克兰数据库)中。Cochrane是目 前最好的的循证医学数据库，其收录的文献也是质量最高的。康健FEBM收 录了Cochrane中 93%的证据文献。 4. META分析：指用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结 果进行比较和综合分析的研究方法。 续：文献类型 • • • • 25 5. 系统评价：被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段 。基于临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究，并从中筛选出符 合标准的文献，运用统计学的原理和方法对这些文献进行全新的综合和研究而产生的 新文献。系统评价和Meta分析属于二次证据，其重要性按级别划分则属于一级证据 ，临床参考价值最大，很多都收录在Cochrane Library当中。 6. 随机对照实验：指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验 组或对照组接受相应的试验措施。在完全一致的条件或环境下同步进行研究和观察， 并用客观的指标对结果进行测量或评价。主要用于临床治疗或预防性研究，用于探讨 某一新药或治疗措施与传统、有效的治疗或安慰剂比较是否提高或有效。结果都经统 计学处理，因此说服力强、真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原 始研究结果。 7. 对照研究：指确定有某种特定疾病的病人并与对照组进行匹配，收集其暴露于某 种可疑致病因子的资料。对照研究所关注的是病因而非疾病治疗，对于罕见病研究则 可能是唯一的选择。对照研究的缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚 ，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近 似的比值比。 8. 综述及病例报告：指以叙事方式描述单一患者病史。可综合形成病例系列，以描 述一个以上患有某一特殊情况患者的病史，阐述此种情况的某个方面、治疗情况或对 治疗之不良反应等。 （三）各种类型的临床问题所需的文献类型是那些？ 表：各临床问题提供证据强度的研究设计 26 Type of Question 问题类型 Suggested best type of Study 最佳研究类型 Therapy 治疗 RCT>cohort > case control > case series 随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究 Diagnosis 诊断 Prospective, blind comparison to a gold standard 与金标准进行预期和盲比 Etiology/Harm 病因学/危害 RCT > cohort > case control > case series 随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究 Prognosis 预后 Cohort study > case control > case series 队列研究>病例对照>病例系列研究 Prevention 预防 RCT>cohort study > case control > case series 随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究 Clinical Exam 临床检验 Prospective, blind comparison to gold standard 与金标准进行预期和盲比 Cost 成本 Economic analysis 经济性分析 （四） EBM文献情报评价建议标准 • • • • • • • 27 1、根据文献类型和专家推荐的循证级别：根据临床问题的类型所需文献的类 型是否系统评价、RCTs或者队列研究（Cohort Studies）及横断面研究（ Cross-sectional Studies等）, 判断文献类型可参照Pubmed的相关提示；也 可根据数据库提供的证据级别（例如DynaMed提供的level-1 [likely reliable evidence]和level-2 [mid-level evidence]）等来客观判断。 2、了解检索文献的出处：例如国外文献是否来自SCI、Pubmed、Embase或 Cochrane Library等重要循证库，其他专家推荐的数据库例如《ACP Journal Club》等，国内文献是否来自两大核心期刊（北大核心刊和科技部统计源刊 等）；以及文章发表期刊的权威度、是否核心刊以及作者（或作者单位）的 知名度等指标来判断等。 3、文献引用频次：文献的引用率如何？可从SCI引用和中国科学引文数据库 （CSCD）或者Google Scholar的引用频次来客观判断。 4、文献的新颖度：国外提出最新的证据是最好的证据的观点，应该尽量引用 近3-5年的文献，因此新近的文献较老文献更有价值。 5、文献发表期刊的影响因子等量化指标排序（IF等）。 6、文献被同行评议审议的结果，例如是否F1000推荐文章。 第四步：证据的运用 • 在这个步骤中，临床医生将要把循证医学的步骤告诉患者 ，并将检索到的证据应用于患者的身上。这个决策是基于 综合分析后的结果，否定了无效或有害的措施，应用了最 佳的证据，并且可以进一步研究不确定的证据。 28 第五步：效果评价 • 循证医学的最后一步就是效果的评价，观察所采取的临床 措施是否在病人身上起到了治疗作用，或者是副作用。通 过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量。 29 一个循证医学实践的具体例子 • 患者评估： • 我们来看一个实际的临床病案。李先生是一位62 岁的已 婚男士，育有一男一女，通过检查你发现他有前列腺肥大 。你知道非那特利(Finasteride, proscar*)是比较流行的治 疗前列腺肥大的药， 5mg/day至少给药3-6个月才会改善 尿流速、急尿及排尿困难。你经常了解前列腺药，因此大 致了解该药可使前列腺细胞不再增生，改善症状，但也会 有性功能障碍的副作用。 30 问题构建： • 在以上的这个例子中，你会发现两个李先生十分关心的问 题，据此可以构建两个大方面的问题，一个是治疗的问题 ，即非那特利治疗前列腺的效果问题；另一个是该药是否 产生副作用(性功能障碍)。根据这些描述，可以构建以下 的PICO临床问题。 31 形成PICO 问题：前列腺肥大病人服用非那特利后改善泌尿道症状的情形？ Patient / Problem 患者/问题 Intervention 干预方法 Finasteride 非那特利 Comparison, if any 比较，如果有的话 Outcome 结果 Type 类型 Benign prostatic hyperplasia 前列腺肥大 None 无 Urinary symptoms or urinary flow 尿道症状和尿流速度 Diagnosis Therapy Prognosis Harm Etiology 诊断 治疗 预后 危害 病因 如果是疗效问题，就属于“治疗”；副作用问题属于“危害” 32 文献检索： • 在这个具体例子中，我们的临床问题是：非那特利治疗前列腺到底效 果如何？它对性功能有什么样的副作用？很显然，这是一个属于治疗 范围的问题，因此最佳的证据应当是随机对照实验（RCT）。如果我 们发现无数的RCT证据，那么我们应当去寻找一个系统评价 (systematic review)。 • 构建一个良好的临床问题直接就会产生一个良好的搜索策略。请注意 在检索中，你并不一定要用到PICO表当中所有的字段。在接下来的 例子中我们不会使用“治疗”和“危害”这两个词。相反，我们会限 制出版类型、选择随机对照实验来得到相当于治疗概念的证据。实际 上，在随后浏览文章和应用到你的病人身上时，你可能会用到治疗和 危害这两个词。 33 康健FEBM检索 34 35 36 证据的评价： • 由于本例涉及到治疗问题，你肯定会使用RCT来限制文献 篇数，如果RCT文献篇数仍然很多，你就可以用系统评价 来过滤，得到更高级别的证据文献。在康健FEBM中，已 经设置这些文献类型的过滤器，你只需点击“随机对照实 验”或“系统评价”按钮，就会出现RCT和系统评价相关 的文献。在这里你看到随机对照实验有120篇，仍然很多 ；因此可以点击“系统评价”，只有30篇。系统评价排在 第一位的文献显然具有极高的相关性，正是你所需要的关 于Finasteride的系统评价文献。 37 系统评价：到处可见effect 38 结论部分能使你快速了解该文献的内容 39 如果你关注副作用，会留意side effect 40 应用证据： • 通过检索你了解到了有关信息，得出结论。Finasteride可 以显著改善尿道症状，但也有较一定程度的副作用，即导 致性功能障碍。你就要与李先生进行详细的约谈，告知他 Finasteride的全面信息，然后看他是选择哪一项。如果他 觉得改善临床症状是第一位的，不太在意药的副作用，就 可以按照文献推荐的剂量给李先生使用。 • 效果评估： • 在接下来的例行随访中，你要留意李先生临床症状的改善 情况，并且听取李先生关于药物的副作用的主诉。根据李 先生的反馈意见，调整用药或采取新的临床措施。 41 第三部分：康健FEBM介绍 42 FEBM与pubmed及国际权威数据库的关联性 • • • • • 43 FEBM是基于Pubmed的权威循证医学文献检索工具 FEBM与美国Texas大学的SUMSearch、德国的GOPUBMED等工具一样， 都是基于Pubmed数据进行二次开发的智能检索系统。 FEBM是在国家卫生部、中华医学会相关领导关注和支持下开发的我国第二 代医学专业搜索引擎，它以国际上最权威的生物医学文献数据库-PubMed 1990年以来的文摘数据为基础，对约1000多万条数据进行加工处理，有效整 合、揭示了约4388种疾病、8338种药物、14万条化合物与物质、500多种诊 断方法以及近千种治疗方法和技术, 其数据量以每年60万条左右的速度递增， 几乎涵盖了临床医学各领域的重要文献信息。 FEBM是基于PubMed的循证医学文献数据库，通过检索它不仅可以获得考克 兰图书馆（Cochrane Library）疗效评价文摘库（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness , DARE)）中93%的文献，而且可以获得美国医师 协会杂志俱乐部（ACP Journal Club）中97%的文献，内容全面丰富，可以 说FEBM是国内临床路径知识更新的主要信息来源。 FEBM的开发是在PUBMED数据中去整合、挖掘、分析、评价打造出适合国 人使用的临床决策循证数据库。 FEBM拥有的循证医学核心功能 • • • • • • 44 1、FEBM能进行核心检索 2、FEBM拥有PICO检索模式 3、FEBM能迅速从检索结果找到高质量的证据文献 4、FEBM拥有对文献客观评价功能 5、FEBM强大的统计分析功能 6、FEBM能对证据文献结论部分提取及翻译，系统检索 导航 一站式解决方案：康健FEBM • • • • • • 45 1、通过对期刊资源（包括印刷型期刊与电子资源、全球OA生物医学期刊资 源等）的整合，实现对广泛分散的大量外文生物医学核心期刊和重要期刊的 优化整合，全面提高期刊资源利用率； 2、通过对文献评价工具（PubMed 、Google Scholar 、SCI和同行评议）的 整合，帮助临床医生在全球学术研究中找到最前沿、最重要、最有价值的临 床医学情报信息，最大限度地满足其对文献及知识的需求； 3、最快地检索并全面地过滤、萃取出最关注的用于支持临床决策的质量高、 可靠性强的各类循证医学证据文献文摘（如Meta分析文献）； 4、最快地挖掘、发现关于某种疾病的相关疾病，用于临床医疗的新药物、新 制剂、新技术、新疗法等； 5、基于文献统计、分析出本研究领域的高产出作者、高产出期刊、领先国家 及城市等； 6、提供多种通道保障全文获取，包括通过对FMJS全文获取通道、国内资源 馆、国外数据库（资源馆）、OA文献等的揭示，实现全文的足不出户一站式 获取。 服务电话、联系方式 电话： 400-650-0371 010-82893673 010-82896557 QQ号 747542999 837800985 793823165 E-mail [email protected] [email protected] [email protected] 46 如 有 什 么 问 题 请 联 系 康 健 公 司 北 京 总 部 客 服 部 核心检索 • FEBM是基于PubMed的循证医学文献数据库，包括考柯 兰图书馆（Cochrane Library）疗效评价文摘库（ Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness , DARE)）中93%的文献，涵盖美国医师协会杂志俱乐部（ ACP Journal Club）中97%的文献，涵盖重要的循证医学 资源库。能满足海恩斯5S模型的资源，解决中国医生资 源少，检索技能不足的现状。 47 COSI检索概念 • • • • 48 国际卫生技术评估会（International Society of Technology Assessment in Health Care，ISTAHC )第16届年会（2000）曾举办了一个高级研讨会（ Advance in Information Session）对“证据的选择和检索策略的最优化—— COSI检索方案”进行了研讨。该检索方案认为检索信息来源主要为3个层次 ：从检索已发表文献的范围扩大到灰色文献范围，进而扩大到未发表（未公 开）信息的范围。从检索的角度可分为以下3种检索： 核心检索 标准检索 理想检索 PICO检索界面 49 过滤器 50 文献评价 51 统计功能 75 52 名医＝主观知识（个人的知识经验）＋客观知识（同行的知识经验）