Transcript 循证医学基础知识

循证医学和信息检索
吉大一院
伦志军
副研究馆员
[email protected]
前
•
言
循证医学是近十余年来在医学实践中发展起
来的一门新兴学科，旨在帮助临床医师做临床决
策之前，收集充分的、最佳的、科学的证据。
•
在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以
“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证
精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。
•
循证医学的兴起，标志着临床决策已经由单
纯临床经验型进入遵循科学的证据阶段。
参考书目
• 王家良主编《循证医学》北京：人民卫
生出版社，2001
• 王吉耀主编《循证医学与临床实践》北
京：科学出版社，2002
• 邓可刚主编《循证医学证据的检索和与
利用》北京：人民卫生出版社，2003
• 王幼平主编《循证医学》北京：人民卫
生出版社，200４
讲座内容
循证医学概论
信息（证据）检索
循证医学实践实例
循证医学的定义
循证医学是指慎重、准确和明智地应
用现有的最好研究证据，同时结合临床
医生的个人专业技能和多年临床经验，
考虑患者的权利、价值和愿望，将三者
完美地结合，对患者作出医疗决策。
定义的解释
• 证据及其质量是循证医学的关键。
• 医生的个人专业技能和临床经验指医生
应用临床技能和经验迅速判断患者的病
情状况和建立诊断的能力。
• 患者的愿望是指患者所关心和期望的。
循证医学定义
最佳
证据
临床医生
临床经验和技能
患者的参与
循证医学
循证医学的发展史：
1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提
出了Evidence-Based Medicine。
1993年，成立了国际Cochrane协作网
1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明
确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和
出版了第一部循证医学专著。
1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医
学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中
国第一部循证医学专著。
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地
随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并
使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可
以免费查到，网址: http://www.cochrane.org
目的：
通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生
各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决
策提供最佳证据。
网址: http://www.cochrane.org
中国Cochrane中心
• 1997年成立，1999年国际Cochrane协作网
批准成为全球第13个参加国之一。
13个参加国：英国、 荷兰、法国 、意大
利 、挪威 、加拿大 、澳大利亚 、巴西 、
南非 、西班牙 、德国 、美国、中国
• 总部：四川大学华西医学中心
• 网址：http://www.ebm.org.cn
网址：http://www.ebm.org.cn
循证医学对未来医学的影响
• 促进临床决策科学化，避免资源浪费；
• 促进临床医师素质提高，有利于终身自我
继续教育，紧跟科学发展水平；
• 促进临床科学研究的发展；
• 促进临床教学训练水平提高；
• 有利于卫生行政决策科学化；
• 有利于患者监督医疗，保障自身权利。
实施循证医学应具备的基本技能
（1）能提出问题;
（2）能用计算机检索文献;
（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进
行评价，批判性地阅读文献;
（4）定量推理技能（统计学知识）;
（5）能作临床决策分析。
循证医学证据的分类
按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可
靠性依此降低)：
• 一级：所有RCT的系统评价或Meta分析；
• 二级：单个的大样本 RCT
• 三级：有对照组但未用随机 Trail
• 四级：无对照的系列病例观察
• 五级：个案报道、临床总结和专家意见
循证医学文献的类型
•
•
•
•
•
Cochrane reviews
Systematic reviews
Meta-analysis
RCT（Randomize controlled trials)
Review of effects or clinical trials
循证医学实践
循证医学实践：结合临床经验和最佳证据对
患者进行临床决策的过程。
循证医学实践的步骤—五步曲：
1、提出问题
2、检索证据
3、评价证据
4、临床决策
5、后效评价
循证医学实践的前提：提出问题。
循证医学的关键：证据及其质量
临床医生
专业信息人员
专业统计人员
循证医学实
践
最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据
• 忽视临床经验，最佳
的科研证据也可能被
误用、错用。
• 缺乏最好、最新的外
部临床证据，临床医
生可能采用过时的、
陈旧的方法进行决策，
• 最好的临床证据在用
结果是给病人造成损
于每一个具体病人时，
害。
必须因人而异，要结
合临床资料进行取舍。
循证医学实践的作用
• 临床实践模式的变革：
由传统的经验医学模式---循证医学模式。
• 新的医学教育模式（PBL）的推广应用
PBL以问题为导向学习法（problem-based
learning, PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境，
让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后，
再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订
学习目标，从解决问题的过程中，达到学习目的。
经验医学(传统医学)与循证医学差异
传统医学
循证医学
证据来源
收集证据
实验室研究
临床试验
不系统、不全面 系统、全面
评价证据
判效指标
诊治依据
不重视
中间指标
基础研究
医疗模式
疾病/医生为中心 患者为中心
重视
终点指标
最佳临床研究证据
循证医学信息检索
• 通过网络医学数据库 检索
• 使用EBM专业
• 使用EBM专业
• 使用EBM专业
期刊 检索
指南 检索
网站 检索
循证检索步骤 缺一不可！
发现和提出问题
提出问题
确定检索词和检索工具
检索证据
检索方法和过程
检索结果的分析
评价证据
将得到的结论用运到实际
临床决策
循证医学检索
循证医学实践
EBM 常用的中文数据库
中国知网： www.cnki.net
万方数据：www.wanfangdata.com.cn
中文科技期刊数据库： www.cqvip.com
中国生物医学文献数据库(CBM)
中国医院数字图书馆：www.chkd.cnki.net
院内网址：172.17.9.158
题名：循证医学：1998年 – 6篇
2005年 -- 332篇
EBM 常用的外文数据库
PubMed:
www.pubmed.com
www.pubmed.org
Cochrane library:
www.thecochranelibrary.org
Ovid 数据库：
http://gateway-di.ovid.com/
Pubmed 的ebm检索方法
1. 利用 limits 限制文献类型
2. 在检索输入框:
"cochrane database syst rev”
3.使用PUbMed – service :
Cochrane library 主要资源
•The Cochrane Database of Systematic Reviews
（Cochrane系统评价数据库，CDSR）
•The Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）
•The Cochrane Controlled Trials Register /CENTRAL
（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理
数据库，CCTR／CENTRAL）
•The Cochrane Review Methodology Database
（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）
Cochrane library 检索方法
Abstract（系统综述数的格式）
Background –
背景
Objectives –
目的
Search strategy – 检索策略
Selection criteria – 选择标准
Data collection and analysis
– 数据收集和分析
Main results
主要结果
Authors' conclusions
– 作者结论
Ovid 医学数据库
OVID公司是世界著名的数据库提供商，
目前已包涵医学、生物等多领域数据库上百
个 ， 如 临 床 各 科 专 著 及 教 科 书
（ Book@Ovid ） 、 循 证 医 学 （ EBM ） 、
MEDLINE、EMBASE以及医学期刊全文数据
库（journals@Ovid full Text）等。后者集中
了上千种重要的医学期刊，其中最早的可回
溯至1993年。
Ovid循证医学期刊及数据库
期刊和数据库
Ovid数据库检索方法
•
•
•
•
•
•
关键词
作者
题目
期刊
字段
限制检索
循证医学 — 期刊
循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊
由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians
ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科
方面的研究证据。
美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club） 双月刊，
由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal
Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究
报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、
预后和卫生经济学等方面的重要进展。
• 循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，
•
由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关
的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。
• 循证卫生保健杂志（Evidence－Based Health Care）
季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、
组织和管理方面的最佳证据。
循证医学—期刊
• 中文循证医学专业期刊：
•
中国循证医学杂志 月刊， 有四川大学
华西医院主办，是国内第一种循证医学专
业杂志。
•
循证医学 双月刊，有广东省医院和中
山大学第三医院主办。
循证医学—指南
国立指南库（National Guideline
Clearinghouse NGC） 由美国医学会和美国
卫生健康计划协会联合制作。
-- (http://www.guideline.gov)
加拿大医学会临床实践指南
http://www.cmaj.ca/misc/service/guidel
ines.shtml
指南（Guidelines） 由英国牛津的医学科
学研究院制作。
循证医学—指南
•
•
•
•
•
•
•
•
•
中文指南：目前没有整合的网站。
《中国脑血管病防治指南--主编饶明俐教授
《中国高血压防治指南》
《中国丙型肝炎防治指南》
《中国糖尿病防治指南》
《慢性乙肝防治指南》
《血脂防治指南》
医学空间：临床实践指南 – 103个
http://www.medcyber.com/resource/guide
循证医学最佳证据-指南-制作依据
“中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：
RCT 27个，涉及的 RCT 45个
“急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：
RCT 18个，涉及的 RCT 18个
“慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：
RCT 31个，涉及的 RCT 71个
“中国高血压防治指南”（1999）中：
RCT 11个，涉及的 RCT 13个
阅读/检索文献流程
循证医学：（系统、更新速度快）
指南 – 系统综述 – RCT – 临床试验 – 病例报道
传统医学：
专著/教科书 – 综述 – 一般论文 – 专家意见
循证医学的网络资源
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
教育部循证医学网上合作中心：
http://www.ebm.org.cn/
教育部循证医学网上合作中心
中山大学分中心：（广州中心）
http://www.ebmzsu.com/
教育部循证医学网上合作中心
中医循证中心：（北京中心）
http://ebm.cintcm.ac.cn/
循证医学在线 EBM
http://www.jebm.cn/
循证医学 - 网络资源
• Cochrane协作网：
http://www.cochrane.org
• Cochrane图书馆
•
http://www.thecochranelibrary.com
• Sumsearch网站
(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)
• TRIP Database 网站
http://www.tripdatabase.com
• Doctors Desk (英国国家保健服务系统)
http://drsdesk.sghms.ac.uk
SUMsearch 网址：
http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm
它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证
据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数
据库进行检索：PubMed, NGC, Cochrane,
AHRQ等数据库
SUMSearch网站
TIRP
TRIP检索结果
Doctors Desk
循证医学实践举例
病例:
男性，45岁，有慢性乙肝史15年
因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。
初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化
胃镜发现“食管静脉中度曲张” 。
循证医学实践举例
提出问题：
食管静脉曲张首次破裂出血的危险性
有多少？
什么预防措施最好？
循证医学实践举例
寻找证据：
检索了中国医院数字图书馆，
Cochrane图书馆，EMbace,
PubMed等电子信息资源。
关键词:
门脉高压，食管静脉曲张，预防措施
“portal hypertension”
“esophageal variceal bleeding”,
“medical and surgical prevention”.
循证医学实践举例
 结 果：
(1) 首次出血危险性（既往无出血史者）:
破裂出血的发生率--- 4.4%
首次出血的病死率--- 25%-50%
首次出血的危险因子(risk factors)--肝功能损害程度
曲张静脉的大小
内镜下存在红色特征
肝静脉压力梯度值(HVPG)
>1.6kPa(12mmHg)
(2) 预防首次出血的临床随机对照试验
分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想
Meta-分析（4项RCT）:
出血的发生率明显降低(OR 0.31)， 但生存
率降低, 病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑
病明显增加(OR2.0)
硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果
Meta-分析（ 20项临床试验）：
各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效
方面存在明显的异源性.
曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好
最新Meta-分析（ 5项临床试验）:
首次出血 的OR( 95％CI) 为0.36
(0.26~0.50) ，NNT 为4.1。
β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好
Meta-分析（ 9项临床试验 ）:
排除1项异质性研究后，减少出血的OR
0.54(0.39~0.74) ，NNT：11。死亡率降
低的 OR 0.75( 0.57~1.06) 。
循证医学实践举例
严格评价证据：
用治疗性实验研究的质量评价标准
对上述研究进行评价，结果是文章的真
实性和可靠性都很好。
循证医学实践举例
应用证据：
这个研究纳入的患者与该患者相似。
医师将这些最新研究结果告知患者后，患
者感到很满意。
防止初次出血的发生（结论）：
1.β受体阻滞剂: 首选:
便宜，简单，防止胃黏膜出血。
2.曲张静脉套扎术:
安全的治疗,β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受
患者的替代措施。
3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病。
4.硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。
• 循证医学提高
•
•
•
•
临床实践能力
临床科研能力
临床思维能力
循 证 医 学
因为需要而产生
因为使用而发展
因为真实而不完善
因为不完善才有继续发展的空间
希望年
轻医生
循证医学证据
使用
指导临床实践