Transcript 失智症合併被害妄想及憂鬱症:病例報告

署立新竹醫院
精神科
詹仁輝 醫師
99-09-12
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姓名:任○○
性別:女
年齡:70歲
職業:資源回收
婚姻:喪偶
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自民國98年3月起，記憶力逐漸變差、感覺有人要
脅迫及殺害全家人、情緒低落、失眠。
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病患為一喪偶、從事資源回收之70歲女性，平時與
兒子同住。兒子工作不穩定，會跟病患要錢，病患
若不給，兒子會破口大罵、摔東西。
另外，因資源回收物品堆放問題，常與大樓管委會
人員爭執。
民國95年，病患出現情緒低落、哭泣、失眠、食慾
差、悲觀想法、記憶力減退等症狀，曾到精神科就
醫，診斷為憂鬱症。經過三個月治療後，憂鬱症狀
改善，但是仍有健忘及記性不佳之情形。
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之後記憶力逐漸減退，記不得最近發生的事情，複
雜日常生活功能退化，計算金錢及資源回收物品時
常錯誤，且出現病態性收集，會拿無法回收的東西
回家(如腐敗的食物)。
98年3月起，開始出現被害妄想(覺得被人跟蹤，有
壞人要威脅及殺害全家人)。病患精神症狀逐漸惡化，
並出現情緒低落、失眠、食慾變差、無助感及自傷
行為(撞牆)。家人感到照顧困難，故在98年7月3日，
帶至本院急診，評估後安排住院治療。
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成長史:病患在新竹市出生，父母親經營賣布生意，
家中共有6個兄弟姊妹，病患排行老四。國小時父
母因病陸續過世，因而輟學，由大哥撫養，並幫忙
大哥的賣香生意。
教育史：國小肄業。
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職業史：國小肄業後，幫忙大哥的賣香生意。20多歲
時，從事美髮業。婚後則在市場賣早餐。先生於73年
過世後，病患到陶瓷娃娃工廠工作，擔任組長，數年後
因工廠經營不善而離職。之後到安養中心工作，擔任看
護多年，後來因為執照問題而離職。94年起，從事資
源回收工作至今。
婚姻史：約在民國60年時結婚，先生是榮民，婚後住
在眷村，育有一男一女。民國73年間，先生因肝癌過
世。
退休史 : 病患最後一份正式工作為安養中心看護，94
年時，因執照問題離職退休。不久後經朋友介紹，開始
從事資源回收工作至今。
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內外科疾病史: 一年前曾因腎結石接受治療(使用點
滴及buscopan治療)。
藥物及物質使用史: 抽菸數十年，每天約抽半包菸。
除偶爾感冒有服藥外，否認最近半年有服用任何藥
物。
家族史:家族成員無精神疾病史。
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身體檢查:生命徵象正常，無視聽力障礙，胸部聽診
呼吸音正常，心音正常，腹部觸診及聽診無異常發
現。
神經學檢查: 12對腦神經檢查無異常發現，上下肢
肌力正常，深層肌腱反射正常，感覺功能無異常，
步態穩，無明顯局部神經症狀。
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血液：WBC:6880/uL RBC:360*106/uL Hb:12.6 g/dL
Hct:36.3% Plt:190K/uL
生化：Na/K:138/3.8 mmol/L GOT/GPT:17/11 IU/L
BUN/Cr:14/0.9 mg/dL Glucose AC:92 mg/dL
血清免疫：RPR : Nonreactive TSH:1.07 uIU/mL Free
T4:1.39 ng/dL
Folic acid:7.79 ng/ml Vitamin
B12:290.9 pg/ml
尿液檢查：pH:6.0 RBC: 0-2/HPF WBC:1-2/HPF
胸部X光:兩側下肺部lung marking較多。
心電圖:正常的sinus rhythm
腦電波: 無異常發現。
腦部電腦斷層：腦室擴大，腦溝明顯，大腦顳葉及額葉有萎
縮現象，基底核有lacular infarctions。
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意識:清醒
外觀:衣著整潔
態度:多疑
情緒:低落
言語:切題連貫
行為:哭泣、退縮(躲進浴室)、激躁行為(喊叫)
思考流程:無思考流程障礙
思考內容:被害妄想、罪惡妄想、無助感
知覺:無聽幻覺及視幻視
病識感:缺乏病識感
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MMSE:98年7月10日施行: Orientation 5分
Registration 3分 Calculation 1分 Recall 0分
Language 6分 Copy design 0分 總分為15分
CDR : 2分
Functional Assessment Staging of Alzheimer’s
Disease(FAST)為stage 5
哈金斯基缺血性量表(Hachinski Ischemia Scale) :
1分
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住院期間，病患有明顯被害妄想(兒子被毆打、女兒被
綁架、被強迫簽賣身契，壞人有病房的鑰匙，隨時會進
來)，即使兒女安然出現在她面前，也會合理化自己的
想法(壞人這次沒成功，下次還會來)。
也出現情緒低落、失眠、罪惡妄想(自己做錯事，才會
連累兒女)，哭泣說兒女都有危險，有時會將房門關緊，
躲進浴室裡。
病患之記憶力不佳，早上醫師查完房卻說醫師沒來，家
人送來的衣服及零食常找不到，也有重覆言語，不斷問
護士家人什麼時候才會來(Godot syndrome)。此外，
病患對於洗澡及個人衛生十分被動，PADL能力下降，
需多次督促才能執行。
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AXIS I:Alzheimer ‘s Disease
Major depressive disorder
AXIS II: no diagnosis
AXIS III: no diagnosis
AXIS IV: Stress from her son and community
members
AXIS V: GAF=11-20
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Major depressive disorder with psychotic
features: 病患先出現記憶力減退，再出現被害妄
想，接著再出現憂鬱症狀，無法以major
depressive disorder 解釋。
Vascular dementia: 病患無腦中風病史，亦無局
部神經學症狀。
Delusional disorder: 病患之認知功能及生活功能
明顯下降，與妄想症不符。
Delirium:病患為隱匿性發病，病程、意識及認知
功能無波動性變化。
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以biopsychosocial model來擬定治療計畫
病患的目標症狀(Target symptoms)為認知障礙及BPSD，
包括記憶力減退、被害妄想、情緒低落、失眠等憂鬱症狀，
故治療以藥物治療及支持性心理治療為主。
◦ 使用rivastigmine (1.5)1# bid 治療認知功能障礙，並使用第二代
抗精神病藥物及抗憂鬱劑治療BPSD症狀，藥物為risperidone(2)
0.5 #qd , escitalopram(10)1#qd, estazolam(2) 1#hs。
◦ 會談時傾聽、同理個案的妄想內容，安撫其低落及不安情緒，並給
予心理支持、提供現實感及適度轉移。
◦ 藥物劑量逐步調整為rivastigmine(3)1#bid,risperidone (2)
1#bid , escitalopram(10)1#qd, estazolam(2) 1#hs。
◦ 四周後精神症狀及憂鬱症狀仍明顯，藥物改為
rivastigmine(6)1#bid, olanzapine(10) 0.5#hs,
escitalopram(10)1#qd , estazolam(2) 1#hs，olanzapine劑量
逐步調整(10)1.5#hs。約三周後病患之被害妄想及憂鬱症狀逐漸
緩解。
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病患在接受藥物治療及心理治療後，BPSD症狀如
被害妄想、憂鬱情緒明顯減少，可規則參與職能治
療活動，並與病友互動。
9月10日MMSE進步為17分，認知功能亦有改善，
故於9月18日出院。目前在門診追蹤治療中，使用
藥物為rivastigmine(6)1#bid,estazolam(2)
0.5#hsprn，服藥順從度佳，妄想症狀消失，情緒
穩定。
99年5月20日MMSE為18分。
目前多半時間在家中靜養，可做輕便家事及簡單資
源回收工作，亦會在兒子陪同下，到親友家拜訪。
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