PANCREATITIS AGUDA

Dr. José Alberto Ayi Wong Emergencias Quirúrgicas Hospital San Juan de Dios

DEFINICIÓN

Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos a distancia.

EPIDEMIOLOGÍA

 Ocurre en cualquier edad  30 – 70 años  Sexo  Más mujeres en biliar  Más hombres en alcohólica  Mortalidad 5 a 10 %  Puede aumentar a 35 % o más si existen complicaciones.  Necrohemorrágica 50 %  Necrosis o hemorragia 5 - 10 %

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

 Existe autodigestión del tejido pancreático.

 Existen efectos sistémicos  Vasodilatación   Aumento de la permeabilidad capilar formando un tercer espacio CID  En los casos más severos:    Colapso circulatorio Insuficiencia renal Fallo respiratorio

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA BILIAR ALCOHÓLICA

BILIAR

 Obstrucción de ámpula Váter  Edema y disfunción del ámpula de Váter  Colédocolitiasis demostrado solo en 20 %  Lito en heces 85 – 94 %

ETANOL

 Mecanismos propuestos de lesión:  Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueleto  Hipertrigliceridemia transitoria  Disminución del flujo sanguíneo pancreático  Inhibición de factores protectores

ETANOL

 Precipitación de proteínas intraductales  Hipertensión del ámpula de Váter  Incremento en secreción pancreática mediada por ácido

ETIOLOGÍA

OTRAS CAUSAS 20 %

 Iatrogenia  Cirugía intraabdominal  CPRE

OTROS

 Trauma  Hiperparatiroidismo  Hipercalcemia  Tóxico directo PTH  Hiperlipoproteinemia  Tipos I y V

OTROS

DROGAS ASOCIACIÓN DEFINITIVA

 Azatioprina

DROGAS ASOCIACIÓN PROBABLE

 Furosemida  6Mercaptopurina  Hidroclorotiazida  Asparaginasa  Tetraciclinas  Estrógenos  Pentamidina

DROGAS ASOCIACIÓN POSIBLE

 Esteroides  Piroxicam  Cimetidina  Metronidazol  Eritromicina  Metildopa  Ciclosporina

 Infecciones  Embarazo  Problemas inmunológicos  Vasculopatías  Idiopática

ETIOLOGÍA

PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN

 Síntomas pivotes son:  Dolor abdominal:  Epigástrico que irradia en banda (50%)   Exacerba en posición supina.

Progresivo  Vómitos

PRESENTACIÓN

 Examen físico  Distensión abdominal  Deshidratación  Signos de severidad  Grey Turner  Cullen  Fox

DIAGNÓSTICO

LABORATORIO

 Amilasa  Especificidad 70 %  Vida media 120 minutos  Valores mayor 1000 UI /L es diagnóstico  Niveles en orina aclaran más tardíamente Otras patologías  Lipasa  Proveniente de células acinares principalmente  Tiene un aclaramiento más lento  Valor más de 3 X es 100 % específico

GABINETE

 Ultrasonido  Ayuda a determinar patología biliar  Estudio limitado por distensión abdominal

GABINETE

 TAC  Determina la presencia de:   Necrosis Hemorragia   Gas Pseudoquistes

PRONÓSTICO Y SEVERIDAD

PRONÓSTICO

 Criterios de Ranson  PCR  APACHE  BISAP  BALTHAZAR

CRITERIOS DE RANSON

 Para pancreatitis no biliar  Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad  Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial  Más de tres, indica pancreatitis severa  Criterios de 48 horas determinan efecto sistémico de las toxinas  Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %

CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO

NO BILIAR BILIAR

 Edad > 55  Glicemia > 200 mg / dl  DHL > 350 UI / L  AST > 250 UI / L  Leucocitos > 16000  Edad > 70  Glicemia > 220 mg / dl  DHL > 400 UI / L  AST > 250 UI / L  Leucocitos > 18000

CRITERIOS DE RANSON 48 HORAS

NO BILIAR BILIAR

 Disminución Hto > 10 %  Calcio < 8 mg / dl  Déficit base > 4 mEq / L  Aumento NU > 5 mg / dl  Secuestro líquido > 6 L  PaO2 < 60 mm Hg  Disminución Hto > 10 %  Calcio < 8 mg / dl  Déficit base > 5 mEq / L  Aumento NU > 2 mg / dl  Secuestro líquido > 4 L

CRITERIOS DE RANSON

 Mortalidad según criterios de Ranson  Con tres criterios 28 %  Con cinco o seis 40 %  Con siete u ocho 100 %

 Marcador inflamatorio.

 Bajo costo y disponible

P.C.R.

 Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro.

 Niveles por encima de 150 mg / L  No se puede utilizar el inicio ya q disminuye la sensibilidad desde



A

cute



P

hysiology



A

nd



C

hronic



H

ealth



E

valuation

APACHE

 Más de 8 puntos indica pancreatitis severa.

 Observación 24 horas para determinar severidad  Permite evolución diaria  Instrumento complejo, no es fácil de usar

APACHE

 B

edside

 I

ndex for

 S

evere

 A

cute

 P

ancreatitis

BISAP

 Se hace a la par del paciente.

 Sencillo  Menos específico

1.

BISAP

BUN más 25 mg / dl 2.

Alteración estado mental 3.

SIRS 4.

Edad mayor de 60 años 5.

Derrame pleural 

Más de 3 indica severidad

ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO (CTSI)

 Determina porcentaje de necrosis de páncreas.

 Se asocia con los criterios de Balthazar  Predice complicaciones locales  La necrosis se instaura a las 72 o 96 horas.

CRITERIOS BALTHAZAR

 Páncreas normal  B: Páncreas edematoso  C: Inflamación peripancreática  D: Una colección pancreática  E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones.

CTSI



BALTHAZAR



NECROSIS

  A: Páncreas normal B: Páncreas edematoso

0

 Sin necrosis

1

 Menos 30 % necrosis  C: Inflamación peripancreática

2

 30 – 50 % necrosis  D: Una colección pancreática

3

 50 % necrosis  E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones.

4 0 2 4 6

CTSI

 0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %  4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %  7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %

CRITERIOS DE ATLANTA

 Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992  Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgánico y complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.

CRITERIOS DE ATLANTA



FALLO ORGÁNICO

Shock: PS < 90 mm Hg  Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm Hg   

COMPLICACIONES LOCALES

Necrosis pancreática > 30 % o > 3 cm Absceso pancreático Pseudoquiste pancreático  Fallo renal: Creat > 2 mg / dl después de resucitación 

FACTORES DESFAVORABLES

 Sangrado GI > 500 ml / 24 hr.

  Ranson > 3 APACHE > 8

TRATAMIENTO



Tratamiento

Meta: Mejorar oxigenación y analgesia  Resucitación de líquidos para mejorar parámetros:  P.A.

  Diuresis Presión venosa central  Saturación mixta venosa  Sobrehidratación puede dar síndrome compartimental abdominal.

MÉDICO

 Oxígeno suplementario  Antibióticos  Profilácticos no indicados   Se inician cuando se documenta infección mediante punción Carbapenémicos de primera elección  Sonda nasogástrica  vómitos incoercibles  Íleo severo

MÉDICO

 Soporte nutricional    NVO hasta que ceda el dolor Enteral temprana:  Función de barrera epitelial   Disminuye complicaciones sépticas Reduce mortalidad Parenteral  Analgesia  Opiáceos, NO hay contraindicación para morfina

QUIRÚRGICO

 CPRE  Emergencias en pancreatitis severa con lito impactado en colédoco  Puede inducir pancreatitis  Resolver complicaciones de la pancreatitis  Necrosectomía  Drenaje de absceso pancreático  Descompresión de abdomen en caso de hipertensión abdominal

QUIRÚRGICO

 Resolver colelitiasis  Colecistectomía laparoscópica  Al resolver la pancreatitis en mismo internamiento  En 6 semanas, asociado a recidiva de 34 – 56 %  Resolver complicaciones tardías  Pseudoquiste que no resuelve con tx médico  Fístulas