Pancreatitis Aguda Manejo Médico
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Transcript Pancreatitis Aguda Manejo Médico
Pancreatitis Aguda
Dr. Juan Antonio Mtz. Segura
Centro Regional para el Estudio de las
Enfermedades Digestivas (CREED)
UANL
Pancreatitis Aguda
Definición
Es un proceso inflamatorio agudo del
páncreas, con involucro variable tanto de
tejidos peripancreáticos así como de
órganos distantes.
Dolor abdominal + Hiperamilasemia
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda
Etiología
Biliar
14%
2%
Alcohólica
8%
50%
26%
Hipertrigliceride
mia
Post-CPRE
Idiopática
CREED 2003
Anormalidades estructurales
Quiste de colédoco.
Colangitis esclerosante.
Litos primarios de la vía biliar.
Páncreas divisum.
Divertículos duodenales.
Disfunción de esfínter de Oddi (15-54% de
pancreatitis idiopática).
Factor Causal
Autoactivación Tripsinógeno
Complemento
Cinina-Calicreína
Fibrinolisis
Coagulación
Tripsina
Activación de otros zimógenos
Daño Celular Acinar
Activación Células Inflamatorias
Neutrófilos, Macrófagos, Monocitos, células T, células endoteliales
Mediadores
Proinflamatorios:
FNT, IL1, IL2, IL6
Oxido Nítrico
Radicales de Oxígeno
Metabolitos Acido
Araquidónico
Sepsis
Mediadores
Antiinflamatorios:
IL-10
IL - 4
IL-1ra
Citoquinas:
IL-8
MCP-1
RANTES
SRIS
SDOM
CREED 2003
Pancreatitis Aguda
24%
Leve
Grave
76%
Mortalidad Global 6%
Leve 0%
Grave 33%
CREED 2003
Pancreatitis aguda leve
Mínima disfunción de órganos. 75 % de
los casos. Responde adecuadamente a tx
y mejora en 48 a 72 hrs.
Pancreatitis Aguda
Definición de Gravedad
Criterios de Atlanta
Falla de órganos
Complicaciones locales
Ranson 3
Apache II 8
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda Grave
Falla de órganos:
Choque
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Sangrado gastrointestinal
Coagulación intravascular diseminada
Hipocalcemia
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda Grave
Complicaciones locales
Necrosis pancreática
Absceso
Pseudoquiste
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Ranson
Admisión
Edad 55 años
Leucocitos 16,000/mm³
Glucosa 200 mg/dl
DHL 350 UI/L
AST 250 U/L
Dentro 48 horas
Caída Hematocrito >10%
Calcio < 8 mg/dl
Déficit Base > 4 mEq/L
Aumento NU > 5mg/dl
Secuestro líquidos > 6 L
PaO2 < 60 mmHg
Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81
Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Glasgow Modificados
PaO2 < 60 mmHg
Albúmina < 3.2 g/dl
Calcio < 8 mg/dl
Leucocitos > 15,000/mm³
AST > 200 U/L
DHL > 600 UI/L
Glucosa > 180 mg/dl
NU > 45 mg/dl
Lancet 1985;11:403-6
Evaluación de gravedad.
Apache
•
Temperatura,
• arterial de 02
•
TA
• PH arterial
•
FC
•
Sodio sérico
•
FR
•
potasio sérico
•
Diferencia alveolo-
•
Cr. Sérica
arterial de O2
•
datos de insuficiencia renal
•
Presión parcial
aguda
•
leucocitos.
Pancreatitis Aguda Grave
ESCALA CREED
Derrame pleural
DHL 350U/L
Hematocrito 45%
Presente
3
2
1
Ausente
0
0
0
Pancreatitis Aguda Grave: 3 o más puntos
Gastroenterology 2002, 122(4): A-366
Pancreatitis Aguda Grave
Edad > 55 años*
Sexo masculino*
Etiología alcohólica o idiopática*
Obesidad (IMC > 30 KG/m²)**
*Hepatogastroenterology 1998;45(23):1859-64.**Pancreas 1999;19(1):15-20
Colección aguda
Ocurre temprano en el episodio de
pancreatitis, localizado cerca del páncreas y
carece de paredes.
Común en pancreatitis grave(30-50%),
reabsorción en más del 50%. Es un punto
temprano de pseudoquiste o absceso.
Pseudoquiste
Es una colección de líquido pancreático
rodeado por una pared de tejido fibroso o de
granulación, secundario a pancreatitis
aguda, trauma pancreático o pancreatitits
crónica
Necrosis pancreática
Es un área focal o difusa de parénquima
pancreático no viable > de 3 cm o que
involucra >30% del área pancreática,
asociado con necrosis grasa peripancreática.
TAC (Baltazar)
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
Normal
(20-25%)
Cambios intrapancreáticos.
Cambios intra y peripancreáticos.
Presencia de una colección.
Multiples colecciones o absceso
Necrosis Pancreática
Indice de Severidad por TAC
Grado
A
B
C
D
E
Puntos
0
1
2
3
4
Necrosis Puntos
No
0
<30%
2
30-50% 4
>50%
6
Radiology 1990;174:331-6
Necrosis Pancreática
Indice de Severidad por TAC
Indice
Morbilidad
Mortalidad
0-3
8%
3%
4-6
35%
6%
7 - 10
82%
17%
Radiology 1990;174:331-6
Necrosis Pancreática
TAC
Duda Diagnóstica
Sospecha de Complicación Local
Sospecha de Infección Pancreática
Punción-aspiración con Gram y Cultivos
J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-39
Necrosis Pancreática
Criterios de Sospecha de Infección
Persistencia, Aparición o Recurrencia:
Fiebre ≥ 38°C por 48 horas
Leucocitosis > 12,000/mm³
Deterioro Clínico
Falla Orgánica (criterios de Atlanta)
A partir del 7o. día de evolución de la
Pancreatitis Aguda
Ausencia de Infección Extrapancreática
Gastroenterology 2003;124(4):A84
Necrosis Pancreática
Punción-aspiración por TAC
Necrosis Pancreática Infectada
Diagnóstico
Sensibilidad 100%
Especificidad 95%
Gastroenterology 2003;124(4):A84
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Objetivos
Manejo de sostén
Detección y tratamiento de complicaciones
sistémicas
Reducir la inflamación
Determinar y tratar la causa
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Monitoreo clínico
Ayuno
Sonda nasogástrica
Hidratación intravenosa
Analgesia
Apoyo nutricional **
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Pancreatitis aguda leve
No se ha probado utilidad
Antibióticos
Reducción de la secreción pancreática
Bloqueadores H2
Succión nasogástrica
Glucagon
Somatostatina/Octreotide
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Pancreatitis Aguda Grave
Unidad de Cuidados Intensivos
Cardíaco / PVC / Swan-Ganz
Foley / Gasto urinario
Vigilancia clínica estrecha
TAC
Antibióticos
Apoyo nutricional
Guidelines American College of Gastroenterology
Antibióticos Profilácticos en PA Grave
Recomendado
Imipenem
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Alternativa
Cefotaxima
Ceftazidima
Mezlocilina
No recomendado Ampilicina
Aminoglucosidos
500 mg x 3 x día
100-200 mg x 2 x día
200-400 mg x 2 x día
1-2 g x 3 x día
1-2 g x 3 x día
2-5 g x 3 x día
Gastroenterology Clinics 1999
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Apoyo nutricional
Temprano
Ruta Oral > Enteral > Parenteral
Ausencia de dolor abdominal
Peristalsis normal
Amilasa y/o lipasa cercanas a “normales”
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Factores de riesgo de recurrencia del dolor al
reiniciar la alimentación:
Lipasa > 3 veces lo normal
Mayor duración del dolor
TAC Balthazar E
Gut 1997
Alimentación temprana y
Pancreatitis aguda grave
Número de Pacientes
15
15
10
10
8
NE (n=18)
NPT (n=20)
5
5
0
Infección
Complicación
Br J Surg 1997
Algoritmo para el Manejo Inicial de PA
Historia, Exámen Físico, Laboratorio, Tele de Tórax, Severidad
Ranson <3
Glasgow <3
Falla Orgánica (-)
CREED <3
PCR < 155 mg/L
PA Leve
Etiología
Consumo OH
Ecografìa Abdomen Superior
PFH
Perfil de lípidos
Ranson 3
Glasgow 3
Falla Orgánica (+)
CREED ≥ 3
PCR ≥ 155 mg/L
PA Grave
Ayuno, Hidratación IV, DC/Falla Orgánica Cuidados Intensivos
No Mejoría
Analgesia, Monitoreo
Alimentación, cuando
desaparece dolor/ileo
Si reaparece dolor
Apoyo nutricional
Antibióticos profilácticos
TAC x sospecha de cx local o IP
PAT
CREED 2004