Transcript Pancreatitis Aguda Manejo Médico

Pancreatitis Aguda
Dr. Juan Antonio Mtz. Segura
Centro Regional para el Estudio de las
Enfermedades Digestivas (CREED)
UANL
Pancreatitis Aguda


Definición
Es un proceso inflamatorio agudo del
páncreas, con involucro variable tanto de
tejidos peripancreáticos así como de
órganos distantes.
Dolor abdominal + Hiperamilasemia
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda
Etiología
Biliar
14%
2%
Alcohólica
8%
50%
26%
Hipertrigliceride
mia
Post-CPRE
Idiopática
CREED 2003
Anormalidades estructurales






Quiste de colédoco.
Colangitis esclerosante.
Litos primarios de la vía biliar.
Páncreas divisum.
Divertículos duodenales.
Disfunción de esfínter de Oddi (15-54% de
pancreatitis idiopática).
Factor Causal
Autoactivación Tripsinógeno
Complemento
Cinina-Calicreína
Fibrinolisis
Coagulación
Tripsina
Activación de otros zimógenos
Daño Celular Acinar
Activación Células Inflamatorias
Neutrófilos, Macrófagos, Monocitos, células T, células endoteliales
Mediadores
Proinflamatorios:
FNT, IL1, IL2, IL6
Oxido Nítrico
Radicales de Oxígeno
Metabolitos Acido
Araquidónico
Sepsis
Mediadores
Antiinflamatorios:
IL-10
IL - 4
IL-1ra
Citoquinas:
IL-8
MCP-1
RANTES
SRIS
SDOM
CREED 2003
Pancreatitis Aguda
24%
Leve
Grave
76%
Mortalidad Global 6%
Leve 0%
Grave 33%
CREED 2003
Pancreatitis aguda leve
Mínima disfunción de órganos. 75 % de
los casos. Responde adecuadamente a tx
y mejora en 48 a 72 hrs.
Pancreatitis Aguda
Definición de Gravedad
Criterios de Atlanta
 Falla de órganos
 Complicaciones locales
 Ranson  3
 Apache II  8
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda Grave
Falla de órganos:
 Choque
 Insuficiencia respiratoria
 Insuficiencia renal
 Sangrado gastrointestinal
 Coagulación intravascular diseminada
 Hipocalcemia
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda Grave
Complicaciones locales



Necrosis pancreática
Absceso
Pseudoquiste
Arch Surg 1993;128:586-90
Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Ranson
Admisión





Edad  55 años
Leucocitos  16,000/mm³
Glucosa  200 mg/dl
DHL  350 UI/L
AST  250 U/L
Dentro 48 horas






Caída Hematocrito >10%
Calcio < 8 mg/dl
Déficit Base > 4 mEq/L
Aumento NU > 5mg/dl
Secuestro líquidos > 6 L
PaO2 < 60 mmHg
Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81
Pancreatitis Aguda Grave
Criterios de Glasgow Modificados

PaO2 < 60 mmHg
 Albúmina < 3.2 g/dl
 Calcio < 8 mg/dl
 Leucocitos > 15,000/mm³
 AST > 200 U/L
 DHL > 600 UI/L
 Glucosa > 180 mg/dl
 NU > 45 mg/dl
Lancet 1985;11:403-6
Evaluación de gravedad.
Apache
•
Temperatura,
• arterial de 02
•
TA
• PH arterial
•
FC
•
Sodio sérico
•
FR
•
potasio sérico
•
Diferencia alveolo-
•
Cr. Sérica
arterial de O2
•
datos de insuficiencia renal
•
Presión parcial
aguda
•
leucocitos.
Pancreatitis Aguda Grave
ESCALA CREED
Derrame pleural
DHL  350U/L
Hematocrito  45%
Presente
3
2
1
Ausente
0
0
0
Pancreatitis Aguda Grave: 3 o más puntos
Gastroenterology 2002, 122(4): A-366
Pancreatitis Aguda Grave




Edad > 55 años*
Sexo masculino*
Etiología alcohólica o idiopática*
Obesidad (IMC > 30 KG/m²)**
*Hepatogastroenterology 1998;45(23):1859-64.**Pancreas 1999;19(1):15-20
Colección aguda


Ocurre temprano en el episodio de
pancreatitis, localizado cerca del páncreas y
carece de paredes.
Común en pancreatitis grave(30-50%),
reabsorción en más del 50%. Es un punto
temprano de pseudoquiste o absceso.
Pseudoquiste

Es una colección de líquido pancreático
rodeado por una pared de tejido fibroso o de
granulación, secundario a pancreatitis
aguda, trauma pancreático o pancreatitits
crónica
Necrosis pancreática

Es un área focal o difusa de parénquima
pancreático no viable > de 3 cm o que
involucra >30% del área pancreática,
asociado con necrosis grasa peripancreática.
TAC (Baltazar)
•
•
•
•
•
A
B
C
D
E
Normal
(20-25%)
Cambios intrapancreáticos.
Cambios intra y peripancreáticos.
Presencia de una colección.
Multiples colecciones o absceso
Necrosis Pancreática
Indice de Severidad por TAC

Grado
A
B
C
D
E
Puntos
0
1
2
3
4
Necrosis Puntos
No
0
<30%
2
30-50% 4
>50%
6
Radiology 1990;174:331-6
Necrosis Pancreática
Indice de Severidad por TAC
Indice
Morbilidad
Mortalidad
0-3
8%
3%
4-6
35%
6%
7 - 10
82%
17%
Radiology 1990;174:331-6
Necrosis Pancreática


TAC
Duda Diagnóstica
Sospecha de Complicación Local
Sospecha de Infección Pancreática

Punción-aspiración con Gram y Cultivos


J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-39
Necrosis Pancreática
Criterios de Sospecha de Infección







Persistencia, Aparición o Recurrencia:
Fiebre ≥ 38°C por 48 horas
Leucocitosis > 12,000/mm³
Deterioro Clínico
Falla Orgánica (criterios de Atlanta)
A partir del 7o. día de evolución de la
Pancreatitis Aguda
Ausencia de Infección Extrapancreática
Gastroenterology 2003;124(4):A84
Necrosis Pancreática
Punción-aspiración por TAC
Necrosis Pancreática Infectada
Diagnóstico

Sensibilidad 100%
 Especificidad 95%
Gastroenterology 2003;124(4):A84
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Objetivos
 Manejo de sostén
 Detección y tratamiento de complicaciones
sistémicas
 Reducir la inflamación
 Determinar y tratar la causa
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico






Monitoreo clínico
Ayuno
Sonda nasogástrica
Hidratación intravenosa
Analgesia
Apoyo nutricional **
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Pancreatitis aguda leve
No se ha probado utilidad
 Antibióticos
 Reducción de la secreción pancreática




Bloqueadores H2
Succión nasogástrica
Glucagon
Somatostatina/Octreotide
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Pancreatitis Aguda Grave
 Unidad de Cuidados Intensivos
 Cardíaco / PVC / Swan-Ganz
 Foley / Gasto urinario
 Vigilancia clínica estrecha

TAC
 Antibióticos
 Apoyo nutricional
Guidelines American College of Gastroenterology
Antibióticos Profilácticos en PA Grave
Recomendado
Imipenem
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Alternativa
Cefotaxima
Ceftazidima
Mezlocilina
No recomendado Ampilicina
Aminoglucosidos
500 mg x 3 x día
100-200 mg x 2 x día
200-400 mg x 2 x día
1-2 g x 3 x día
1-2 g x 3 x día
2-5 g x 3 x día
Gastroenterology Clinics 1999
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Metronidazol 500 mg x 3 x día
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Apoyo nutricional
 Temprano
 Ruta  Oral > Enteral > Parenteral
 Ausencia de dolor abdominal
 Peristalsis normal
 Amilasa y/o lipasa cercanas a “normales”
Guidelines American College of Gastroenterology
Pancreatitis Aguda
Manejo Médico
Factores de riesgo de recurrencia del dolor al
reiniciar la alimentación:
 Lipasa > 3 veces lo normal
 Mayor duración del dolor
 TAC Balthazar E
Gut 1997
Alimentación temprana y
Pancreatitis aguda grave
Número de Pacientes
15
15
10
10
8
NE (n=18)
NPT (n=20)
5
5
0
Infección
Complicación
Br J Surg 1997
Algoritmo para el Manejo Inicial de PA
Historia, Exámen Físico, Laboratorio, Tele de Tórax, Severidad
Ranson <3
Glasgow <3
Falla Orgánica (-)
CREED <3
PCR < 155 mg/L
PA Leve
Etiología
Consumo OH
Ecografìa Abdomen Superior
PFH
Perfil de lípidos
Ranson  3
Glasgow  3
Falla Orgánica (+)
CREED ≥ 3
PCR ≥ 155 mg/L
PA Grave
Ayuno, Hidratación IV, DC/Falla Orgánica Cuidados Intensivos
No Mejoría
Analgesia, Monitoreo
Alimentación, cuando
desaparece dolor/ileo
Si reaparece dolor
Apoyo nutricional
Antibióticos profilácticos
TAC x sospecha de cx local o IP
PAT
CREED 2004