Pancreatitis crónica.

Dr. Juan Antonio Martínez Segura.

Servicio de Gastroenterología Depto. Medicina Interna.

Pancreatitis crónica: definición

Enfermedad inflamatoria continua del páncreas caracterizada por cambios morfológicos irreversibles que típicamente causan dolor y/o pérdida permanente de la función ETEMAD,GASTROENTEROLOGY 2001

Pancreatitis crónica: etiología

• • Clásicamente hemos simplificado la clasificación de las pancreatitis crónicas según su supuesta etiología en: Pancreatitis alcohólicas , idiopáticas (es decir, de origen desconocido) diagnóstico, como las autoinmunitarias ).

y otras (que pensábamos que eran raras por su difícil pancreatitis con alteraciones genéticas o las pancreatitis

Pancreatitis crónica: etiología

Pancreatitis crónica:clasificación

1. Alcohólica (principal causa) 2. No alcohólica a.

Tropical (nutricional) b.

c.

Hereditaria Metabólica con hipercalcemia d.

e.

f.

Idiopática juvenil (inicio temprano), senil (tardía) Autoinmune Miscelánea 3. Secundaria o asociada a alteraciones anatómicas a.

b.

c.

d.

Quistes periampulares Páncreas dividido Trauma del conducto pancreático Otras

Manifestaciones clínicas

• • • • • • Dolor años ) , síntoma principal . Mecanismo ( multifactorial ), inflamación, obstrucción ductal, hipertensión tisular, neuropatía y complicaciones.

Dolor desaparece en casi todos los pacientes (puede no ocurrir o tarda Insuficiencia exócrina, malabsorción (pérdida de > 90% de la función exócrina, secreción de lipasa ).

Diabetes mellitus, Ocurre en el 45%, con la pérdida de > 80% de función endocrina.

Obstrucción biliar, subclínica en 50% de pacientes, obstrucción del colédoco distal (intrapancreático).

Ascitis pancreática y derrame pleural; por ruptura de ductos o quistes.

Misceláneas; úlcera péptica, STDA, met´s grasa necrótica y cirrosis hepática.

Pancreatitis crónica:Diagnóstico

a. Criterios histológicos, b. Morfológicos, c. Funcionales d. Clínicos

Clasificación

Tomografía

• • • • • • Primer estudio No invasivo, seguro, disponible y sensible (enfermedad moderada-severa) Identifica complicaciones ( lesiones >1cm) Con y sin contraste, oral e IV Dinámico No útil en etapas iniciales

Pancreatografía endoscópica

• • • • • Sensibilidad 90% y especificidad 100% Depende de población estudiada y la etapa dela enfermedad Leve o temprana: alteraciones de ductos pequeños Moderada: conducto principal Severa: alteraciones evidentes y complicaciones

US Endoscopico

• • • • • Evaluación y manejo Imágenes <1cm Variabilidad interobservador Parénquima: heterogéneo, hiperecogenicidad focal, quistes pequeños, septos interlobulillares prominentes, sombras focales y filamentos ecogénicos Ductales: pared hiperecoíca, dilatación, irregularidad y ectasia

ColangioRMN

• • • ColangioIRM y convencional de abdomen No invasiva, no radiación ionizante ni contraste, no sedación, útil en niños Lesiones 1mm

Pruebas funcionales

• • • No Dx PC sino insuficiencia, pero evalúan severidad y necesidad de Tx Estándar de oro ( invasivas ) No invasivas, son insensibles

Manejo del dolor

• Alivio espontáneo (no severo o frecuente) • Dificultad de graduar • Complicaciones • Respuesta individual

Suspender Alcohol

• Efectividad desconocida • Reducción del dolor en 53% de abstinentes vs 26% no abstinentes • Riesgo de recidivas del dolor > no abstinentes • Más útil tempranamente

Analgesia

• • Plazos cortos o continuo Dependencia narcóticos ( 10-20% ) • » Escalonados Acetaminofen  AINES  No Narcóticos  Narcóticos

Supresión de Secreción

Obstrucción flujo  Hipertensión ductal  Hipertensión intersticial • • Cx Puestow IBP y Bloq H2 Dolor   Isquemia • *** Se requieren más estudios para definir efectividad y subgrupos de pacientes beneficiados.

• Enzimas sin cubierta entérica – Disminución del dolor vs placebo • Sexo femenino • Idiopática • Etapa temprana Enzimas con cubierta entérica – No mostraron efecto

Manejo médico

• Octreótide – Análogo sintético de la somatostatina – Disminuye los niveles de CCK – Inhibe la secreción pancreática – VS placebo ( 59vs40% ) – Efectos colaterales – CCK elevada – No recomendado uso general • • • • • • Selenio orgánico 600 mcg Beta caroteno 9000 UI Vitamina C 0.54 g Vitamina E 270 UI Metionina 2 g Alopurinol

Función exócrina

– Corregir la esteatorrea – Recuperar peso – Reestablece la digestión • pH gástrico – Reducción de la secreción ácida • Antiácidos* • Bloqueadores H2* • Omeprazol** • Restitución enzimática: • Aporte Lipasa 30,000 U con cada comida • pH gástrico • mezcla adecuada con el bolo • pH duodenal • cofactores: ácidos biliares y colipasa • fibra dietética

Dieta

– Capacidad Digestiva – Necesidades metabólicas • Recomendaciones – Grasas 30% calorías diarias – Proteínas 1-1.5 g/Kg/día – Vitaminas liposolubles y B12 – Calcio

Isuficiencia Endócrina

• Manejo Integral – Insulina – Dieta – Corrección de la Esteatorrea

Recordar

1. USE tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de la pancreatitis crónica y el valor añadido de que se puede obtener muestras histológicas del páncreas (citología o biopsia) para su análisis.

2. Los pacientes con insuficiencia pancreática exócrina

en los que no se consigue normalizar la absorción inadecuada de lípidos mediante el tratamiento con enzimas pancreáticas pueden un IBP.

beneficiarse del tratamiento concomitante con

3. Se sigue

buscando pruebas de función pancreática exócrina que sean fiables y aplicables en la mayoría de los centros. La optimización de la prueba de función pancreática endoscópica con estimulación con secretina más en esa dirección.

representa un paso

4. En muchos pacientes con pancreatitis autoinmune

y altas concentraciones de IgG4 en sangre, existe infiltración de células plasmáticas IgG4 en otros tejidos fuera del páncreas (mucosas esogágica, gástrica, duodenal, etc.) y se podría diagnosticar sin necesidad de biopsiar el páncreas.

5. La

hiperamilasemia asintomática puede denotar una afección pancreática.