Pancreatitis biliar - cirugía general y del aparato digestivo. hospital
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Transcript Pancreatitis biliar - cirugía general y del aparato digestivo. hospital
Rubén Gonzalo González.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
(HUCA).
Índice.
Definición
Etiología
Fisiopatología
Clasificación
Diagnóstico etiológico y de gravedad.
Tratamiento:
pancreatitis aguda biliar leve
pancreatitis aguda biliar grave
Conclusiones
1. Definición
Inflamación aguda del páncreas (sobre un páncreas
previamente sano) con afectación variable de tejidos
peripancreáticos o de órganos distantes.
Opie en 1901 advirtió el enclavamiento de un cálculo en
la parte final del conducto biliopancreático de un
paciente fallecido de una pancreatitis grave.
2. Etiología
Litiasis biliar: (30-75%)
principal causa de pancreatitis en países desarrollados.
1% de los ingresos hospitalarios en nuestro pais
90% de las
pancreatitis
Idiopáticas: (20%)
agudas.
hasta dos tercios de ellas se creen debidas a microcristales.
Alcohol: (15-40%)
Otras: postoperatorias, post-CPRE, traumáticas,
metabólicas, infecciosas, hereditarias, medicamentosas y
miscelaneas.
3. Fisiopatología
Paso de cálculos de la vía biliar al duodeno, a través de la porción final
del conducto biliopancreático.
Teoría del reflujo biliar: “teoría del conducto común”. (cuestionada)
Obstruccíon del conducto pancreático inducido por el cálculo y la
hipertensión ductal. (aceptada)
Activación intrapancreática de enzimas digestivas y lesión acinar.
Activación y quimiotracción de neutrófilos que activa al tripsinógeno.
Digestión de tejidos pancreáticos y peripancreáticos (tripsina) y
activación de otras enzimas con liberación de sustancias vasoactivas.
4. Clasificación
Pancreatitis aguda leve (80-90%):
edema intersticial de la glándula.
recuperación de los pacientes entre 3-5 días.
4-6% mortalidad.
Pancreatitis aguda grave (10-20%):
fallo de órganos (shock, fallo respiratorio o renal).
complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes).
ALTA MORTALIDAD
5. Diagnóstico etiológico
Historia clínica y exploración física.
Laboratorio y rx torax:
amilasa (75%): simple, disponible, alta sensibilidad, baja
especificidad.
pancreatitis alcohólica, hipertrigliceridemia, IR...
lipasa: similar S y E. Igual disponibilidad y coste.
mayor sensibilidad en las pancreatitis no biliares
no se asocia con la gravedad del cuadro
lipasa/amilasa ratio >2: indicativo origen alcohólico (S91/E76%)
ALT >150 UI/L: VVP 95% para PA biliar. S 48%.
Otras enzimas aun no están validadas para el diagnostico de PA.
Diagnóstico etiológico.
1.
2.
3.
4.
Ecografía:
especialmente útil para diagnosticar colelitiasis y coledocolitiasis.
indicada en las primeras 24-48h del comienzo de los síntomas.
urgente: sospecha de cálculo impactado o sepsis biliar.
35% pacientes no se visualiza el páncreas (gas intestinal).
TC abdominal:
1.
<48h cuando el diagnóstico es dudoso.
>48h si hay criterios de gravedad o no mejora con tto conservador.
2.
Diagnóstico etiológico.
1.
2.
3.
4.
CRMN
Tiene buena correlación con el TC
Alta S y E para el diagnóstico de coledocolitiasis (S es baja en
cálculos <3mm)
No requiere contraste, ni radiación.
Se realizará cuando exista una probabilidad baja de
coledocolitiasis.
Eco-endoscopia
1.
S y E similares a las de la CPRE.
Pero es una técnica invasiva sin valor terapeútico.
2.
6. Valoración de la gravedad.
CRITERIOS DE RANSON (1974)
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
Admisión o diagnóstico
Durante las primeras 48h
Edad > 70 años
Caída del Hto > 10%
Leucocitos > 18.000 / mm3
↑ BUN > 2mg/dl
Glucemia > 220 mg/dl
Calcio sérico < 8 mg/dl
LDH > 400 UI
Déficit de base > -5 mmol/L
GOT > 250 UI
Déficit estimado de fluidos > 4L
≥ 3 criterios: GRAVE.
Necesita >48h para ofrecer su mayor S (70%) y E (76%).
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)
6. Valoración de la gravedad.
APACHE II (1990)
APACHE II ≥ 8: GRAVE. (S 82%; E 86%)
12 variables fisiológicas + edad + salud previa.
Índice más fiable en las primeras 48h, con mayor ventaja de poder
utilizarse en las primeras horas (VPP en admisión 75%)
Permite cuantificar la gravedad del proceso en todo momento.
Complejo y laborioso.
6. Valoración de la gravedad.
ESCALA DE BALTHAZAR Y RANSON.
(TC CON CONTRASTE V.O O I.V)
PTOS
% necrosis
PTO
S
Páncreas normal
0
no
0
Engrosamiento focal/difuso
1
< 30%
2
Inflamación
páncreas/peripanc.
2
30-50%
4
1 colección intraabdominal
3
> 50%
6
2 o mas colecciones y gas
4
≥ 3 ptos: GRAVE
7-10 ptos: 92% morbilidad y 17% de mortalidad.
6. Valoración de la gravedad.
Signos clínicos.
Obesidad.
Derrame pleural.
Marcadores:
Hematocrito.
PCR: S(83-100%) y VPP(37-77%)
barato y disponible.
necesita más de 48h para su medición (>150 mg/dL).
TPA en orina: mayor exactitud que otros en < 24h.
futuro.
Otros
7. Tratamiento.
Dieta absoluta.
Hidratación i.v. + monitorización.
Analgesia (AINES y/o meperidina).
SNG?, Nutrición Enteral?, antibiótico?.
¿el momento de la colecistectomía?
7. Tratamiento.
¿Cómo realizar la gestión clínica de un proceso tan
frecuente y que recidiva con alta probabilidad, si
no se trata su causa quirúrgicamente?
Depende:
1.
Gravedad del proceso.
Sospecha de coledocolitiasis.
2.
7. Tratamiento.
El momento apropiado para la realización de la
colecistectomía en estos pacientes, desde la llegada de la
laparoscopia/ endoscopia es controvertido.
Hay 2 enfoques que influyen en el momento de la cirugía:
colecistectomía 48-72h: menor tasas de recurrencia (30-63%).
menor morbilidad.
menor días de ingreso en el hospital.
menor coste económico.
colecistectomía 6-8 semas: menor inflamación aguda.
menor tasas de conversión.
7. Tratamiento.
Pancreatitis aguda biliar leve.
Rajeev Sinha. Early laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis: the optimal
choice? HPB 2008;10:332-335
171 pacientes PAB.
81 pac: colecistecomía (24h-7dias)
90 pac: colecistectomía (6-8 semanas)
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en ningún parametro
excepto en la dificultad de disección.
1.
2.
En contra de la idea tradicional:
las adherencias del epiplon eran más fáciles de liberar.
el edema del colédoco y cístico que persiste durante 7 días hace
la disección más fácil. Después, el edema es reemplazado por
adherencias densas y fibrosas.
7. Tratamiento.
Pancreatitis aguda biliar leve.
Birger S. cholecystectomy and sphincterotomy in patients with mild acute biliary pancreatitis in
Sweden 1988-2033: a nationwide register study. BMC gastroenterol 2009.
Conclusiones:
8419
pacientes PAB leve.
• Colecistectomía durante el primer ingreso es beneficiosa para el
Grupo 1: colecistecomía
<48-72h
(9,9%)
Grupo
2: colecistectomía
paciente y para
el sistema
de salud (una sola
estancia
hospitalaria)< 30 d. (9,6%)
edad 47
edad 52
ingreso
7d diferencias estadísticas en cuanto a mortalidad.
ingreso 4 d
• No hubo
reingreso 4,9%
reingreso 98%
colecistect
1ºa: mayores
100% o con riesgo quirúrgico la colecistectomía
colecistect 1ºa:+100%
• En pacientes
CIO
es preferible a la ES como el tratamiento definitivo de la PAB leve.
Grupo 3: ES pero no colecistectomía <30 d.
Grupo 4: no ES ni colecistecomía <30d.
(11,6%) • 56% pacientes con PAB leve se operaron
(68,9%)
en un año. Puede haber
edad
70
edad 66ª
influenciado
en el momento de la cirugía la disponibilidad
de quirófanos.
ingreso 6d
ingreso 5d
reingreso 62,5%
reingreso 76,3%
colecistect 1ºa: 30,7%
colecistect 1ºa: 47,7%
7. Tratamiento
Pancreatitis aguda biliar leve.
Armen A. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone
pancreatitis. Ann Surg 2010;251:615-619.
50 pacientes con PAB leve. (estudio randomizado)
25 pac: colecistectomía cuando cedió la clínica y
25 pacientes: colecistectomía <48h del ingreso
se normalizo la analítica
Estancia 5.8 días.
Estancia 3.5 dias.(p=0.0016)
No diferencias significativas en tasas de reconversión, complicaciones ni CPRE postoperatorias.
Colecistectomía laparoscópica puede realizarse sin peligro <48h
disminuyendo la estancia hospitalaria.
El tratamiento de elección para la pancreatitis aguda biliar leve
sin sospecha de colangitis.
7. Tratamiento.
Pancreatitis aguda biliar leve.
Calcularon
el coste de
153 colecistectomías
Monkhouse S.J.W. two-week target
for laparoscopic
cholecystectomy
following gallstone pancreatitis is
laparoscopicas.
achievable and cost neutral. British Journal of Surgery 2009;96:751-755
153 pacientes con PAB (40 PAB grave; 113 PAB leve)
Crearon una lista quirúrgica: 3 colecistectomías cada 15d.
132 pac: no tuvieron ningún reingreso
21 pac: pancreatitis recurrente o enf. Biliar (40 reingresos)
En
2
años
se
realizaron
las 153
5 pac teniían alt. PFH.
8 pac tenían
alt.colecistectomías.
PFH.
(p<0.001)
5.9 días de ingreso de media.
Coste teórico para coste
desarrollar
un servicio
laparoscopico
adicional:
172.170
₤.
especifico para PA: 170.391₤
La alt PFH tiene VPP 62% para recurrencia de pancreatitis.
(estos pac deben ser priorizados para la cirugía durante el ingreso)
Disminuye el coste y previene la mayoría de los reingresos.
7. Tratamiento.
Pancreatitis aguda biliar grave.
En estos pacientes hay un consenso por parte de todos
los cirujanos
La colecistectomía se realizará de forma diferida a las
6-8 semanas por el alto riesgo de complicaciones.
7. Conclusiones.
Colecistectomía laparoscopia debe realizarse en todos los
pacientes con PAB leve durante el ingreso por el riesgo de
recurrencia en las semanas siguientes. (30-40%).
CIO durante la colecistectomía laparoscopica + esfinterotomía
endoscópica postoperatoria es más eficiente que la CPRE
preoperatoria rutinaria + colecistectomía.
En las PAB graves no hay duda en el momento de la intervención.
CPRE debe realizarse:
PAB leve + ictericia obstructiva/colangitis aguda (<72h)
PAB graves debe realizarse CPRE + ES en pacientes con
colangitis aguda y alta sospecha de obstrucción biliar aunque no
se visualicen los cálculos en el coledoco.
7. Tratamiento.
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
LEVE
OBSTRUCCIÓN
CALCULOS
CPRE + ES
+
COLECIST.
GRAVE
NO
OBSTRUCCION
CALCULOS
COLELITIAIS
O MICROLIT.
OBSTRUCCION
CALCULOS
CPRE + ES
NO
OBSTRUCCION
CALCULOS
COLECIST.
COLECIST.
COLECIST. +
CIO
CPRE POST/
EXPLORACIO
N VB
DURANTE EL PRIMER INGRESO
6-8 SEMANAS
Muchas Gracias