Transcript Foro Gastroenterología Las Palmas PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr.

Foro Gastroenterología
Las Palmas
PANCREATITIS BILIAR AGUDA
Diagnóstico y tratamiento
Woorym Chang Lee
Vanessa Ortega Quevedo
Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”
DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del páncreas que
puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a
distancia
DEFINICION
SEGUN GRAVEDAD …
P.A. Leve (80%)
Intersticial
Excelente pronóstico
P.A. Grave (20%)
Alta mortalidad
Insuficiencia de órgano
(shock, fallo respiratorio o renal)
Complicaciones locales
(necrosis, absceso, pseudoquiste)
HISTORIA NATURAL
 Estudio prospectivo (Glasgow)
86 pacientes
P. severa (32%) - 27 pacientes
Mortalidad (43%) - 12 pacientes
7 fallecieron por FMO
6 en la primera semana
P.A. GRAVE
Fase precoz (<14 días)
Respuesta inflamatoria sistémica
Fracaso multiorgánico
Fase tardía (>14 días)
Necrosis infectada  Sepsis
CIRUGIA
Fase precoz: La cirugía no está indicada
Fase tardía:
Sin cirugía  Mortalidad 100%
Con cirugía  Mortalidad 24-30%
CASO CLINICO
 Mujer de 63 años con sobrepeso
 Dolor abdominal intenso en abdomen superior de
12 horas de evolución con nauseas
 EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera
defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación
base pulmonar izda.
 Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280
VALOR ENZIMATICO
Amilasa
Simple, disponible, alta sensibilidad
Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínica
Pancreatitis alcohólica
Hipertrigliceridemia
Poco específica
Lipasa
Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.
VALOR DE CORTE (3 X VN)
↑↑ E
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL





Perforación de víscera hueca
Isquemia intestinal
Obstrucción intestinal
Colecistitis / Cólico biliar
Pancreatitis aguda
VALOR ENZIMATICO
No se ha demostrado el valor de:

Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa

Medición combinada (amilasa + lipasa)

Pronóstico y seguimiento
ETIOLOGIA
Otras
11%
Biliar
35%
Idiopática
20%
Alcohol
30%
Otras:
HiperTg
HiperCa
Autoinmune
Traumas
Fármacos
Neoplasia
Vascular
Genética
Inecciones
ETIOLOGIA BILIAR
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Amilasa <1000 :
– 11% de las biliares y 94% de las alcohólicas.
Lipasa:
– Mayor sensibilidad en las PA no biliares.
Lipasa/amilasa ratio >2:
– Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %).
RATIO ↑  S y E ↑.
ALT >150 (3 veces valor normal):
– VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%.
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de Imrie
> 3 Grave
> 6 Mortalidad 60%
Requiere 48 horas para la medición
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)
Puntuacion APACHE-II
12 variables fisiológicas + edad + salud previa
Indice más fiable en las primeras 48 horas
Valoración continua
Complejo y laborioso
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos clínicos
Shock, disnea, oliguria, peritonitis
Antes de 48 horas: S= 40 % ↑ E
Después de 48 horas: ≃ otros índices
Obesidad
Derrame pleural
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de Imrie
> 3 Grave
> 6 Mortalidad 60%
Requiere 48 horas para la medición
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)
Puntuacion APACHE-II
12 variables fisiológicas + edad + salud previa
Indice más fiable en las primeras 48 horas
Valoración continua
Complejo y laborioso
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Marcadores
PCR: Barata y disponible
Mejor marcador para detectar gravedad
Se eleva después de 48 horas
Hematocrito:
>47% ingreso y persistente a las 24 h
VPN 96%
TAP urinario: Mayor exactitud que otros índices
en las primeras 24 h
VALORACION DE LA GRAVEDAD
“ La evaluación clínica por un observador
experimentado tiene la misma exactitud
para predecir la gravedad ”
Insuficiencia de órgano
↑ morbilidad y mortalidad
TAC
Indicaciones.
– <48h:
Cuando hay un diagnóstico dudoso.
– >48h:
Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA
intersticial de la necrotizante).
Contraste v.o e i.v.
– Identifica las áreas de necrosis.
– Contraindicaciones del contraste i.v.
Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste.
“El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”
INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC
Balthazar
Ptos
% necrosis
Ptos
A
0
B
1
0
0
C
2
<33
2
D
3
33-50
4
E
4
>50
6
>7 ptos  Mortalidad del 17%
TRATAMIENTO - P.A. LEVE
Hidratación IV + Monitorización
Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)
* Am. J. Gastroenterology (2001)
Dieta absoluta
TRATAMIENTO - P.A. LEVE
¿SNG?: Ileo gastrointestinal o vómitos
Inicio de dieta:
Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)
Aumento progresivo de calorías y grasas
(>50% HC)
COLECISTECTOMIA
Antes del alta (después de 7 días)
SIEMPRE exploración vía biliar:
- Si alta sospecha  CPRE antes de cirugía
- Si baja sospecha 
Exploración quirúrgica
Colangio-RMN/Ecoendoscopia
CPRE
En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar
que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar.
Esfinterotomía.
– Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia).
– Elevación de enzimas hepáticas excepto si se
normalizan rápidamente.
La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad
en las pancreatitis aguda litiásica graves con
colangitis.
TRATAMIENTO - P.A. GRAVE
Necesidad de Cuidados Intensivos
Hidratación intensiva + monitorización estricta
Nutrición enteral mejor que parenteral
↓ incidencia de infecciones (locales, necrosis)
↓ cirugía, días de estancia, coste
No disminuye la mortalidad
 Colocación radiológica o endoscópica en yeyuno
 Beneficio de la SNG?
* Am. J. Gastroenterology (2005)
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se debe realizar en las necrosis pancreáticas
(infección en 40-70%).
Elección de atb y dosis:
– Imipenem 500 mg/8h
– Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
– Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h
asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??
Sharma VK. Pancreas 2001
Duración 14 días.
NECROSIS
Buena evolución
Mala evolución
PAAF
Tratamiento médico
Estéril
Infectada
Si empeora
Plantear cirugía
tras 4-6 semanas.
Cirugía
urgente
NECROSIS INFECTADA
Gerzof (1987) Beger
(1986)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
40 % E. Coli
18 % Klebsiella
18 % Enterobacter
14 % Estreptococo
10 % Estafilococo Aureus
9 % Proteus
8 % Seudomona
8 % Bacteroides
8 % Enterococo
7 % Candida
Uhl (2000)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
36 % Estafilococo Spp
17 % Candida
13 % Enterococo
11 % E.Coli
9 % Klebsiella
6 % Estreotococo Spp
4 % Seudomona
2 % Morganella Morgani
2 % Bacteroides Fragilis
INDICACIONES QUIRURGICAS
EN LA NECROSIS PANCREATICA
En necrosis infectada.
– Mortalidad 100%20%.
En necrosis estéril.
– Aumento persistente de la necrosis.
– Pancreatitis aguda fulminante.
En complicaciones de la pancreatitis
(perforación y sangrado masivo).
TECNICAS QUIRURGICAS
Necrosectomía.
– Con continuos lavados.
– Complicaciones:
Fístula pancreática 53%
Fístula intestinal 4 - 35%
Procedimientos mínimamente invasivos.
– Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la
infección está bien contenida.
– Drenaje percutáneo.
– Drenaje endoscópico.
– Cirugía mínimamente invasiva.
DEFINICIONES
Necrosis pancreática : Áreas de parénquima
no viable.
Colección Aguda: colección de líquido en el
espacio peripancreático sin pared definida.
Seudoquiste Pancreático: Colección con pared
definida (4-6s).
Abceso Pancreático: Secuestro o Seudoquiste
infectado.
COMPLICACIONES LOCALES
Pseudoquiste
Solo se tratan si hay clínica o infección
1. Cirugía: comunicación quirúrgica
2. Radiología: Drenaje percutáneo
3. Endoscopia: Cistogastrostomía
Cistoduodenosmía
Absceso: drenaje percutáneo (eficaz)
cirugía
Reanimación
Grave
Leve o
moderada
Evaluación de gravedad
TAC con
contraste
Manejo
médico
>30% de
necrosis
<30% de
necrosis
ATB 1 semana
Ninguna
mejoría
Mejoría
Aspiración guiada
por TC
Infectada
Qx inmediata
Continuar
los ATB 3s
Estéril
Qx
programada
Tratamiento
de sostén
GRACIAS!!