Transcript Imagenes en la urgencia

El abdomen agudo no
traumático es una de los
causas de ingreso más
frecuente en las salas de
emergencia
Síndrome clínico caracterizado
por la aparición súbita de dolor
abdominal que requiere
intervención médica o
quirúrgica inmediata
Tratamiento Quirúrgico Inmediato
Evaluación Posterior
Apendicitis
Ulcera
Perforada
Colecistitis
Cólico Renal
Diverticulitis
Obstrucción
Intestinal
AA Ginec.
Pancreatitis
Resonancia
Magnética
Tomografía
Computada
Ecografía
Rayos
Dolor
HD
HI
FID
Rx
-
-
ECO
+
+
+
TC
Comentarios
(+)
Eco: en colecistitis aguda
TC: complicaciones de la colecistitis
(+)
Eco: para screening
TC: hallazgos ECO dudosos
+
Eco: en niños y embarazadas
TC: presentación clínica atípica
FII
-
(+)
+
TC: examen inicial
Eco: TC no disponible
Difuso
(+)
(+)
+
TC: la mayoría de las causas
Rx: en obstrucción intestinal
Epigastrio
(+)
(+)
+
Eco o TC: para litiasis ureteral
TC: para pancreatitis
2 incidencias
Decúbito lateral
De pie
En pacientes que no
deambulan
Acostado
Distensión Intestinal
Gas Extraluminal
Masas Sólidas
Colecciones Líquidas
Desplazamientos
Calcificaciones Patológicas
Alteraciones Esqueléticas
Escaso contraste de estructuras
Hallazgos inespecíficos
¿ Nivel de la obstrucción ?
¿ Neumoperitoneo Incipiente ?
Exploración total del abdomen
Reacción a la compresión
Peristaltismo Intestinal
Eco TV complementaria
Interacción con el paciente
Método de elección
• Dolor del HD
• Niños
• Pacientes embarazadas
Operador
dependiente
Distensión
Intestinal
Obesidad
Patología
Subcostal
Mayor rapidez
No interfiere el aire ni el hueso
No es operador dependiente
Multiplanar
Scan dinámico
Radiación
Obesidad
Mórbida
Exceso de
Información
Contraste
Yodado
Causas
Colecistitis
Coledocolitiasis
Hepatitis
Absceso
Hepático
Pancreatitis
Ulcera Péptica
Diverticulitis
Cecal
Ruptura
Espontánea
Lesión Hepática
Apendicitis
Retrocecal
Causas
Colecistitis
Aguda
Diagnósticos
Diferenciales
Ecografia
• Primer Método de Evaluación
• Precisión (Alta Sensibilidad y Especificidad para el Diagnóstico de Litiasis)
• Seguridad
• Bajo Costo
• Alta Disponibilidad
• Posibilidad de Descubrir Diagnósticos Alternativos
TC
• Método de Segunda Línea
RM (Colangio)
• Complemento Eco
95% Debido a Obstrucción Litiásica
• Distensión Vesicular
• Edema Parietal
• Infección Agregada
Hallazgos Ecográficos
• Primarios
• Distensión Vesicular
• Colelitiasis (bacinete) (alitiásica)
• Murphy Ecográfico (+)
• Secundarios
• Engrosamiento Parietal (>4 mm.)
• Colección Perivesicular
Colecistitis Gangrenosa
Colecistitis Enfisematosa
Perforación Vesicular
Fistula Colecisto-Entérica
Bacterias Productoras de Gas
Litiasis Generalmente Ausente
40% diabéticos
> Riesgo de Gangrena y Perforación
Emergencia Quirúrgica
ECO
• Imagen Parietal en Cola de Cometa
• DDx: Litiasis Múltiple
• TC define
Duodeno o Colon Derecho
Aire
Cálculos
Pancreatitis Aguda
Ulcera Duodenal
Hepatitis
Diverticulitis Derecha
Apendagitis Epiploica
Dolor FID e ictericia
Eco
• Sensibilidad 70-75%
ColangioRM
• Sensibilidad 95%
• Especificidad 100%
Mecanismos
• Extensión Directa Vía Biliar (Colangitis)
• Tracto Gastrointestinal (Vía Porta)
• Endocarditis (Vía Arterial)
La Mayoría Anaerobios
Eco
• 90 %Diagnóstica
TC
• Complementaria
Causas
Infarto
Esplénico
Absceso
Esplénico
Anemia
Células
Falciformes
Gastritis
Ulcera
Gástrica
Enfermedad Embólica
• Cardíaco
• Ateroesclerosis
Arteritis
Enfermedades Mieloproliferativas
Pancreatitis
Anemia de Células Falciformes
Causas
Apendicitis
Mucocele
Apendicular
Apendagitis
Epiploica
Diverticulitis
Cecal
Ileocolitis
Obstrucción
Ureteral
Patología
Anexial
Patología
Uterina
Embarazo
Ectópico
Apendicitis
Aguda
Diagnósticos
Diferenciales
Sin Causa
Resolución
Espontánea
Etiología
• Obstrucción luminal
• Hiperplasia
Linfoidea
• Fecalito
• Infección Agregada
Apendicitis Temprana
• Inflamación
transmural
• Engrosamiento
pared
Apendicitis Avanzada
• Abscesos murales
múltiples y
microperforaciones
• Inflamación de la
grasa
periapendicular
• Gangrena y
Perforación
• Absceso o
Peritonitis
Diámetro
Apendicular
• < 6 mm.
Normal
• 7-9 mm.
Indeterminado
• 10 mm.
Anormal
Posición Variable
• Retrocecal
• Inferomedial al
Ciego
• Inferolateral al
Ciego
• Anteroileal
• Retroileal
Longitud
Variable
• 12 – 24 cm.
Duran, AJR 1997
Fecalito
• En 1/3 de las
apendicitis
• Puede estar
normalmente
Modalidad de Estudio Inicial
Sin Radiación
Fecalito Calcificado
Pérdida
de la Diferenciación
Parietal
Fecalito
Calcificado
ECO
TC
• Sensibilidad 7590%
• Especificidad 86100%
• Sensibilidad 90100%
• Especificidad 9199%
Protocolo TC
• Contraste Oral,
Rectal, EV
• Cortes 5 mm.
• MPR
Birnbaum, Radiology 2000
Eco
TC
Sivit, AJR 2000; Wise, AJR 2001
45 años
Femenina
FID
progresivo
Diarrea 1
sem.
Leucocitosis
ECO dudosa
Diámetro > 10 mm. Realce Inhomogéneo. Fecalito. Alteración de Planos Grasos
Diámetro > 10 mm. Realce Inhomogéneo. Fecalito. Perforación (Aire Extraluminal)
Diámetro > 10 mm. Realce Inhomogéneo. Fecalito. Perforación (Líquido libre)
Intestinales
• Enteritis (Crohn)
• Adenitis Mesentérica
• Diverticulitis
Derecha
• Diverticulitis
(Meckel)
• Mucocele
Apendicular
• Carcinoma
Apendicular
• Apendagitis
Epiploica
• Infarto Omental
Ginecológicos
• EPI
• Quiste Ovario
Complicado
• EE
• Trombosis Vena
Ovárica
Urológicos
• Litiasis
21 años. Masculino. Dolor en FID.
Engrosamiento Parietal del Ileon Terminal.
Proliferación de la Grasa Mesentérica y Ganglios
Niños o Adultos Jóvenes. Nódulos
Linfáticos Mesentéricos Agrandados y
Agrupados. Apéndice Normal.
Inflamación Coexistente del Ileon
Terminal o el Ciego
Dilatación Quística de la Luz
Apendicular con Acumulación de
Mucina
Masa Superficial Heterogénea en Relación a los Planos Grasos Adyacentes al Peritoneo
Parietal Anterior. Factores Predisponentes: Obesidad y PostQx
Causas
Diverticulitis
Carcinoma
Sigma
Apendagitis
Epiploica
Obstrucción
Ureteral
Patología
Anexial
Patología
Uterina
Embarazo
Ectópico
Diverticulosis
• 65% >65 años
Diverticulitis
• 25%
Diverticulosis
TC
• Cambios
Inflamatorios
Pericólicos (98%)
• Engrosamiento
Parietal > 4 mm.
(70%)
Eco
TC
Complicaciones
•
•
•
•
Absceso (35%)
Peritonitis (16%)
Fístula (14%)
Obstrucción
Colónica (12%)
50 años
Masculino
FII
2 semanas
Fiebre
ECO
• Sensibilidad 86%
• Valor Limitado en la
Diverticulitis
Complicada Severa
Ripollés, Eur Radiol 2003
TC
• Sensibilidad 97%
• En Sospecha de
Perforación
• Eco Dudosa
• Abscesos
Protocolo TC
• Contraste Oral, Rectal,
EV
• Cortes 5 mm.
• MPR
Werner, Eur Radiol 2003
Eco
TC
Hallazgos Atípicos de Cancer
• Inflamación Pericólica
• Afectación Extensa
Hallazgos Atípicos de
Diverticulitis
• Engrosamiento Parietal
Excéntrico
• Afectación Segmentaria
• Gánglios Pericólicos
•Enfermedad Diverticular Complicada
•Absceso Pericólico
•Engrosamiento Parietal Vesical
•Aire en Vejiga
Intestinales
Ginecológicos
• Cáncer
Colon
• Coprostasis
• Apendagitis
Epiploica
• EPI
• Quiste
Ovario
Complicado
• EE
Urológicos
• Litiasis
Definición
• Inflamación o infarto
del apéndice
epiploico
TC
• Nódulo graso
pericólico rodeado
por un anillo
hiperdenso y
alteración de los
planos grasos
circundantes
• Punto central
hiperdenso
(trombosis)
Localización
• Sigma y
Descendente (80%)
• Pared Anterior
Causas
Obstrucción
Intestinal
Isquemia
Intestinal
Patología
Inflamatoria /
Infecciosa
Perforación
Intestinal
Se define como el
impedimento a la
progresión del
contenido intestinal
por un obstáculo
mecánico
75 %
25 %
•
•
•
•
•
•
• Carcinoma
• Vólvulo
• Diverticulitis
Bridas
Crohn
Neoplasia
Hernia
Radiación
Otras
Confirmar
Obstrucción
Descartar Ileo
¿ Manejo
Médico o
Quirúrgico ?
Descartar
Estrangulación
Determinar
el Nivel
Determinar
la Causa
Sensibilidad
• Rx 49%
• TC 75%
Exclusion de
Estrangulation
MPR
• Aumenta la
Sensibilidad
de la TC
• TC 95% VPN
Rx
TC
Patología
Extraluminal:
• TC > Rx
Distensión Intestinal
Niveles Hidroaéreos
Segmentos Afectados
Intraluminal
• Obstrucción
• Cálculo Biliar
• Cuerpo Extraño
• Fecaloma
• Intususcepción
• Bridas
• Tumores
• Quistes
Intrínseca
• Tumores Infiltrativos
• Adenocarcinoma
• Carcinoide
• Linfoma
• Sarcoma
• Procesos
Inflamatorios
• Crohn
• TBC
• Vascular
• Isquemia
Extrínseca
• Bridas
• Hernias
• Interna
• Externa
• Masas
• Abscesos
• Aneurisma
65 años
Masculino
Dolor Difuso
Nefrectomía
1 mes
Distensión Intestinal (>2,5 cm.). & Asas Colapsadas. Sin Imágenes Patológicas en la
Zona de Cambio de Calibre. Diagnóstico de Exclusión
Engrosamiento y Realce Parietal: Enfermedad Activa
Adenocarcinoma Circunferencial del
Ileon Distal
Hernia Femoral Incarcelada de Asa Yeyunal
Hernia Paraumbilical Incarcelada. Relacionada a la Diastasis de los
Músculos Rectos Anteriores. Factores de Riesgo: Embarazo y Obesidad
78 años
Femenino
Dolor
Difuso
Tríada de Rigler:
•Obstrucción Intestinal
•Cálculo Ectópico
•Aerobilia
Grasa Mesentérica y Vasos dentro de la Luz Intestinal: “Intestino dentro de Intestino”
Metástasis Yeyunal de Melanoma
LBO: Sigmoid Volvulus
Signo del “Grano de Café”
Oclusión Arterial
Mesentérica
Vasoconstricción en
Hipovolemia
•
•
•
•
• Hipotensión
• Falla Cardíaca
• Drogas Vasoconstrictoras
Embolia AMS
Trombosis AMS
Disección Aórtica
Vasculitis
Oclusión Venosa
Mesentérica
• Trombosis
Patología Extravascular
• Estrangulación
Enfermedad Tromboembólica
Oclusión AMS
Trombosis Venosa o Isquemia No Oclusiva
1 Hemorragia
2 Estenosis
3 Emergencia
• Necrosis mucosa
• Erosiones
• Ulceras
• Necrosis de la
submucosa y
muscular
• Necrosis
Transmural e
Infarto
Sin contraste ev.
• Engrosamiento Parietal
• Baja atenuación parietal
• Edema
• Alta atenuación parietal
• Infarto Parietal
Hemorrágico
Con contraste ev.
• “Target Sign”
•Isquemia Ileon
•Embolia Arteria
Ileocólica
•Infarto Esplénico
•Infartos Renales
•Trombosis Arteria
Ilíaca Izquierda
Causas
Litiasis
Ureteral
Patología
Renal
Patología
Extrarrenal
Pancreatitis
Aguda
Confirmar o excluir el diagnóstico clínico
Determinar la causa (si es posible)
Estadificar la severidad de la enfermedad
Detectar complicaciones
Guía para punción percutánea
Diagnóstico
Tomografía
Computada
Evaluación
Temprana
Tratamiento
Desarrollo y
extensión de la
necrosis
Activación
prematura de
enzimas
Autodigestión
pancreática
Afectación
órganos
vecinos
• Macroscopía
• Inflamación edematosa
• intersticial
• Microscopía
• Infiltrado linfocitario intersticial
• Focos aislados de necrosis acinar
• Necrosis grasa intra y peripancreática
Leve
• Macroscopía
• Pancreatitis necrotizante
• Necrosis peripancreática
• Líquido peritoneal hemorrágico
• Microscopía
• Zonas confluentes de necrosis acinar
• Necrosis y disrupción de ductos
• Hemorragia parenquimatosa
• Necrosis grasa intrapancreática
Severa
Intersticial o edematosa
70-80%
Autolimitada
Recuperación total
TC innecesaria
Baja tasa de mortalidad (1%)
Necrotizante
Curso clínico prolongado
Complicaciones locales
Tasa de mortalidad elevada (10-23%)
Necrosis
Colecciones peripancreáticas
Pseudoquistes
Necrosis infectada
Abscesos
Hemorragia
Complicaciones con riesgo de vida
Complicación bacteriana secundaria
(40-70%)
Falla multiorgánica
Indicada para evaluar la vía biliar
Visualización pancreática dificultosa
Leve
• Páncreas aumentado de tamaño
• Hipoecogenicidad difusa
Severa
• Colecciones líquidas en espacios pararrenal anterior y saco
menor
Ayuda al diagnóstico y estadifica
Detecta y cuantifica el daño pancreático
Clasificación Balthazar (sin contraste ev.)
Grado
Hallazgos
A
Páncreas normal
B
Páncreas agrandado
C
Páncreas inflamado y/o grasa peripancreática
D
Colección peripancreática única
C
Dos o más colecciones y/o aires retroperitoneal
Grados Dy E
Pancreatitis severa
Mortalidad 14%
Morbilidad 54%
50%
Resolución
total
50%
Abscesos
pseudoquistes
Permite detectar las áreas de necrosis
• En base a sus valores de atenuación densitométricos post
contraste
Pancreatitis
edematosa
Capilares
intactos
Vasodilatación
Realce
homogéneo
Pancreatitis
necrotizante
Destrucción
capilar
Hipoperfusión
Realce
heterogéneo
<30%
• <1% mortalidad
• 48% morbilidad
Necrosis
Areas focales o
difusas sin realce
30-50%
>50%
• 11-25%
mortalidad
• 75% morbilidad
• 11-25%
mortalidad
• 75% morbilidad
Balthazar et al. 1990
Grado TC
Puntos
Porcentaje de
Necrosis
Puntos
Adicionales
Índice de
Severidad
A
0
0
0
0
B
1
0
0
1
C
2
<30%
2
4
D
3
30-50%
4
7
E
4
>50%
6
10
0-1
• 0%
Mortalidad
• 0%
Morbilidad
2
• 0%
Mortalidad
• 4%
Morbilidad
7-10
• 17%
Mortalidad
• 92%
Morbilidad
Clínica
Modalidad de
elección
Pancreatitis
Laboratorio
Severidad
Imágenes
Tomografía
Computada
Pronóstico
Necrosis
Complicaciones
• Localización del dolor
• Habilidad del Clínico
• Equipamiento
Radiológico
• Habilidad del Radiólogo
Imagen
TC
• Modalidad de Imagen
de Primera Línea
• Rápido
• Descarta y Descubre
Clínico
Diagnóstico
Rápido y
Preciso
Radiólogo
Muchas Gracias