Transcript Transplantation rénale : Denis Morin [2.6 Mo]

Transplantation rénale
Denis Morin
Montpellier
La transplantation rénale pédiatrique en
chiffres
Activité de greffe rénale pédiatrique
Liste d’attente
2003 2004 2005
2006
2007
2008
2009
Malades en attente au 1er
janvier
Malades inscrits dans
l’année
107
96
96
113
93
106
93
112
91
119
106
114
109
105
113
104
110
100
106
9
21
10
14
15
9
Greffes :
- dont donneur
vivant
Transplantation : quand ?
• Greffe préemptive parfois possible mais
pas toujours
• Parfois un délai est nécessaire, selon la
cause de l’insuffisance rénale
– Période d’hémodialyse ou de dialyse
péritonéale
Préparation à la transplantation
• Inscription sur la liste de transplantation
– Agence de la Biomédecine
• Avant, il faut réaliser un bilan complet
préalable à la transplantation
Bilan avant transplantation
– Groupage sanguin : A, B, AB ou O
– Groupage HLA : « carte d'identité »
• Il permettra de trouver un rein dont la carte
d'identité est la plus ressemblante possible
–
–
–
–
Vaccinations
Sérologies virales
Autres bilans sanguins
Échographies, doppler, radio de la
vessie,…
Comment ?
• Il y a deux possibilités pour être greffé, le
rein est donné :
- soit par un adulte de la famille
- soit par une personne décédée et qui avait
accepté de donner son rein
Greffe de donneur vivant
• Il faut que les groupes sanguins du donneur et du
receveur soient compatibles
• Il faut que les deux reins du donneur soient
normaux pour qu’il puisse en donner un
• Il faut que le receveur n’ait pas d’anticorps dirigés
contre le donneur
• Il faut que tout le monde soit d’accord (donneur,
enfant, famille) et donc prendre le temps
nécessaire pour préparer cette greffe
Greffe de donneur vivant : qui peut
donner un rein ?
• En France, les lois de Bioéthique limitent
les donneurs aux parents et à la famille du
premier degré.
• Le donneur doit être majeur.
• La personne qui donne doit être bien
informée, s'exprimer librement et elle doit
faire une demande auprès du Tribunal de
Grande Instance.
Donneur décédé
• Personne victime d’un accident mais qui se
trouve en situation de « mort
encéphalique »
• Qui n’a pas dit de son vivant qu’elle ne
voulait pas être donneuse
• Les médecins interrogent la famille pour
vérifier cela
Délai d’attente
La transplantation
Proposition de greffe
• Appel de l’Agence de la Biomédecine pour
une proposition
• Vérification des critères de compatibilité
• Appel de la famille par l’équipe médicale
Après l’appel de greffe
• Cross-match :
– Examen qui permet de dire si la greffe
est possible
• Préparation
– Parfois une dialyse est nécessaire
– On fait un bilan sanguin, des radios,..
– Préparation avec un bain complet
– Des traitements sont commencés avant
de partir au bloc
L’intervention
Où est placé le rein greffé au moment
de l’intervention ?
Au bloc opératoire
• Préparation par l’anesthésiste
– Cathéter central
• Réalisation de la greffe par le chirurgien
• Surveillance précise +++
• Traitements administrés par voie intraveineuse
Au retour du bloc
• Service de réanimation
– Surveillance étroite
• Bilans biologiques
• Échographie
– Traitements antidouleurs
– Poursuite des traitements
immuno-supresseurs
Au bout de 2 jours
• Secteur protégés
– Isolement
– Surveillance
– Reprise progressive
des activités
• Alimentation
• Se lever
• …
Mais…
• Dans les premiers jours, il faut parfois faire
quelques séances d'hémodialyse en attendant que
le rein se mette en marche.
• Il ne sera possible de recommencer à boire et
manger que lorsque le transit digestif aura repris
• Il sera ensuite nécessaire de boire beaucoup
• Bientôt le régime alimentaire s'élargira : il
redeviendra presque comme avant la maladie...
Traitement anti-rejet
• Indispensable car l’organisme reconnaît ce
nouveau rein comme « différent » au plan
immunologique
• Débuté dans les heures qui précédent le
greffe
• Traitement très intense dans les premiers
jours puis diminution des doses
• Doit être pris « à vie »
Traitement anti-rejet
• Corticoïdes (Cortancyl)
• Mycophénolate mofétil (Cellcept)
• Ciclosporine (Néoral) ou Prograf
(Tacrolimus)
• Anticorps (Simulect) ou SAL
Autres traitements
• Traitement anti-hypertenseur
• D’autre traitements peuvent être
nécessaires
– Antiviraux
– Antibiotiques
– Magnésium
–…
Alimentation
• Régime alimentaire
– Faim +++
– Ne pas prendre trop de poids
• Sucres
• Graisses
• Sel
Ensuite…
• Sortie de l’hôpital
– 2 à 3 semaines
• Consultations
– 3 fois par semaine
– 2 fois
– 1 fois
– 1/15 j
– 1/mois
• École : 1 à 2 mois
Transplantation et sport
Il faut éviter les sports dangereux et
violents pour le rein greffé car il pourrait
subir un traumatisme :
football, rugby, cheval
Que peut-il arriver dans les
semaines qui suivent ?
• Élévation de la créatinine
– Rejet ?
• Biopsie rénale parfois nécessaire
• Traitement du rejet
• Fièvre
– Origine de la fièvre ?
– Traitement adapté
• Autres signes à surveiller
– Hypertension artérielle
– Infection urinaire
– …
Que peut-il arriver dans les mois et
années qui suivent ?
• Dans certains cas, il existe un risque de
récidive de la maladie initiale sur le greffon :
– Certaines pathologies acquises peuvent
également concernées le rein greffé
• Traitements adaptés
• Rejet chronique
• Retour en dialyse
Evolution de la fonction du rein greffé
Survie du greffon
Année
de
greffe
Effectif
Survie à
1 mois
Survie à
1 an
Survie à
5 ans
Survie à
10 ans
Survie à
15 ans
Médianede
survie en
mois
19851995
1561
91%
82.5 %
67.3%
56.2%
42%
147.7
(89.5 – 92.4)
(80.5 –84.3)
(64.9 – 69.6)
(53.7 – 58.7)
(39.4 – 44.6)
(138;5 – 159.1)
19962007
1324
96.2%
93.3%
82.5 %
67.4 %
(95 – 97.1)
(91.8 – 94.5)
(80.1 – 84.6)
(63.5 – 70.9)
Une nouvelle greffe est-elle possible ?
• La perte d’un greffon n’empêche pas une
nouvelle transplantation ultérieure
• Des précautions pourront être nécessaire
pour le choix d’un nouveau greffon, ce qui
peut augmenter la durée d’attente
Passage vers le service de néphrologie
pour adultes
• Changement d’équipe peut être difficile
• Ce passage doit être préparé
• Il peut être progressif
Conclusion
• La transplantation rénale est le traitement
de l’insuffisance rénale terminale
• L’évolution est bonne en moyenne mais des
difficultés peuvent survenir, une
surveillance régulière est nécessaire
• Le traitement anti-rejet doit être
poursuivi
Activité de greffe rénale pédiatrique
Liste d’attente
2003 2004 2005
2006
2007
2008
2009
Malades en attente au 1er
janvier
Malades inscrits dans
l’année
107
96
96
113
93
106
93
112
91
119
106
114
109
105
113
104
110
100
106
9
21
10
14
15
9
Greffes :
- dont donneur
vivant
Tableau Péd R 4. Evolution du nombre de nouveaux malades pédiatriques inscrits en attente d'une greffe rénale selon la
néphropathie d'origine
2003
2004
2005
2006
2007
2008
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Glomérulonéphrites chroniques primitives ou
secondaires
24
25,0
30
26,5
26
24,5
22
19,6
29
24,4
34
29,8
Maladies héréditaires
15
15,6
17
15,0
24
22,6
22
19,6
22
18,5
12
10,5
Malformations congénitales ou acquises
19
19,8
30
26,5
18
17,0
22
19,6
26
21,8
22
19,3
Néphropathies tubulo-interstistitielles chroniques
20
20,8
20
17,7
21
19,8
22
19,6
21
17,6
20
17,5
Néphropathies vasculaires
9
9,4
2
1,8
6
5,7
5
4,5
5
4,2
5
4,4
Autres
4
4,2
4
3,5
4
3,8
9
8,0
9
7,6
6
5,3
Inconnue ou indéterminée
5
5,2
10
8,8
7
6,6
10
8,9
7
5,9
15
13,2
96
100
113
100
106
100
112
100
119
100
114
100
Total