Transcript Mlle. BURAC -1-Cours IFSI -JANV-2014-Historique

LE PRÉLÈVEMENT ET LA GREFFE
D’ORGANES ET DE TISSUS :
UNE PRIORITÉ NATIONALE
Historique et enjeux
de santé publique
Cours IFSI 2014
Le
prélèvement et la greffe d’organes constituent
une priorité nationale (loi de bioéthique 6/08/2004)
Tout
prélèvement d’organes…est une activité
médicale (indissociable de la greffe, activité de soins …)
C’est
une mission de Santé Publique où chaque
acteur dans le domaine de la santé doit recevoir
une formation afin de pouvoir participer à
l’information du grand public
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POURQUOI LA GREFFE HUMAINE ?
Défaillance
terminale d’un organe
Pourquoi la greffe ?
Thérapeutique alternative, prolonge la vie de certains
malades , améliore les conditions de vie d’autres
Dialyse, cœur artificiel, alimentation
parentérale…
Remplacement de l’organe
Xénogreffe (risque de zoonose)
Greffons d’origine humaine
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UN PEU D’HISTOIRE…
Quelques dates…..
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LES PREMIÈRES GREFFES
Miracle de Côme et Damien
III°siècle après JC
Intervention de Demikhov
en 1950 en URSS à J2
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GREFFE RÉNALE
1851 : Brown Sequard prend le bras d’un supplicié et
après 13 heures, le membre étant en état de raideur,
réinjecte 500 ml de sang. La contraction musculaire est
rétablie pendant quelques minutes
(nécessité perfusion tissulaire, ischémie froide)
1906 : Jaboulay greffe un rein de chèvre (xénogreffe) au
pli du coude d’une femme sans succès : intolérance
d’élément provenant d’organisme étranger
1906 : Unger greffe un rein de macaque sur une femme,
sans plus de succès
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TECHNIQUE DE SUTURE VASCULAIRE
PERMETTANT LA GREFFE D’UN ORGANE
1902-1910(Prix Nobel 1912)
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GREFFE RÉNALE
1951
en France : 8 greffes=8 décès (incompatibilité)
« spécificité » de l’individu=cause de rejet)
1952
à Paris, dans la nuit du 24 décembre a lieu la
première greffe entre vifs (Marius R-16 ans et sa
mère)
1954
à Boston est réalisée la première greffe entre
frères jumeaux de 23 ans. Pas de rejet
=>(reconnaissance de l’immunité cellulaire)
1958
Pr DAUSSET (Nobel 1980) histocompatibilité
en vue transfusion et tissulaire (Human Leucocytes
Antigens) système HLA
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GREFFE RÉNALE
•
1962 - 1963, la mise en place de programmes de
dialyse avec des reins artificiels «efficaces» permet de
tenter les greffes avec retour en dialyse en cas d’échec
9
•
Mais le problème du rejet reste majeur
NOUVEAU REIN ARTIFICIEL
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GREFFE CARDIAQUE
1953 : amélioration de la CEC: (50% de mortalité) l’arrêt
du cœur n’était plus synonyme de mort
03 décembre 1967 : à 5 h 52, un nouveau cœur bat
dans le thorax de Louis Washkansky :
c’est la première greffe de cœur humain, effectuée
par le docteur Christian Barnard à Cape Town en
Afrique du Sud (18 jrs de survie)
le donneur est une femme de 25 ans, décédée dans
un accident de la circulation
27 avril 1968
le docteur Christian Cabrol réalise, à Paris, la première
greffe cardiaque européenne, le greffé survit 3 jours 11
RESUME DATES HISTORIQUES DES
GREFFES
1914 : Première greffe de cornée à Prague
1951 : Première greffe rénale en France
1963 : Première greffe hépatique et pulmonaire aux USA
1966 : Première greffe pancréatique à Minneapolis
1967 : Première greffe cardiaque en Afrique du Sud
1972 : Première greffe bloc cœur-poumons en
Afrique du Sud
1988 : Première greffe intestinale en France
2004: Première greffe rénale aux Antilles
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ET MAINTENANT…
Greffe de tissus composites
Greffe des deux mains
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ET MAINTENANT…
Greffe de tissus composites
Greffe partielle du visage
(triangle nez-bouche)
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ACTIVITÉ DE PRÉLÈVEMENT
1959
: description historique par 2 neurologues
Goulon et Mollaret du concept de « coma dépassé »
(réanimation se développe, possibilité de maintenir
artificiellement l’oxygénation et la circulation d’un
organisme dont le cerveau est totalement détruit)
1963
: premier prélèvement sur sujet décédé à
« cœur battant »
1968
: Circulaire ministérielle du 24 Avril (Circulaire
Jeanneney) fixant les critères de la mort autorisant la
suspension des manœuvres de réanimation et les
prélèvements d'organes
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EVOLUTION DE LA STRUCTURE
DU PRÉLÈVEMENT (1)
1949
: Loi Laffay (legs testamentaire des yeux), autorise le
prélèvement des cornées après décès en vue de greffe
1969 : Création de l’Association France-Transplant, permet
de structurer l’activité de greffe
1976 : Loi Caillavet,1er cadre législatif en France, notion de
consentement présumé. « Toute personne qui de son
vivant… »
1982 : Une révolution: Mise sur le marché de la
ciclosporine. Borel chez Sandoz détecte dans le sol en
Norvège le «Tolypocladium inflatum» qui a des effets antilymphocytaires
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=> multiplication des programmes de transplantation
EVOLUTION DE LA STRUCTURE
DU PRÉLÈVEMENT
1986 : Circulaire Ministérielle sur les coordonnateurs locaux
faciliter l’organisation des POT, PEC des proches du défunt
1994 : Création de l'Etablissement Français des Greffes
(EFG) , a en charge toute l’activité de prélèvement et de
greffe
Parution des Lois de Bioéthique : respect du corps
humain...,les principes fondamentaux, don du vivant
2004 : Loi de Bioéthique du 6 août 2004 (révision de 1994),
prélèvement et greffe priorité nationale, cercle des donneurs
vivants élargi
2005 : Création de l'Agence de la biomédecine (ABM) qui
se substitut à l’EFG
2011: Loi de Bioéthique du 7 juillet 2011
(révision de 2004), don du vivant élargi, don croisé
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ACTIVITÉ DE GREFFES EN
FRANCE
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PRINCIPAUX ÉLÉMENTS HUMAINS
GREFFÉS
Organes
Rein
Foie
Cœur
Poumon(s)
Pancréas
Intestin
Cellules
Cellules souches
hématopoïétiques
Îlots de Langerhans
(pancréas)
o Tissus
• Cornées
• Os et cartilage
• Peau
• Vaisseaux
• Valves cardiaques
o Tissus composites
• Mains
• Avant bras
• Tiers inférieur du
visage
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ORIGINE DES GREFFONS
Le donneur vivant :13% en national (rein, foie, tissus
résidus opératoires) à Pointe à Pitre: 1 à 2 /an (rein)
Le donneur décédé
Prélèvement sur personne décédée en état de mort
encéphalique à cœur battant (tous les organes,
tissus, tissus composites) -> le plus fréquent
Prélèvement sur personne décédée après arrêt
cardiaque : rein, foie (sous certaines conditions),
valves, cornées, os, peau
Tout tissu prélevé doit être adressé à un organisme de
conservation autorisé par les tutelles
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EN 2013, ONT ÉTÉ RÉALISÉES
EN FRANCE
5 115 greffes d’organes pour 19 000 en attente
Cœur : 410
Cœur poumons : 11
Poumons : 298
Foie : 1 239 (13)*
Rein : 3 069 (401)*
Pancréas 85
Intestin : 3
Plus de 15 000 greffes de tissus dont plus de 4 372 greffes
de cornées.
Prévision 2ème plan greffe 2012-2016 (augmenter le nbre
de greffe // donneur DCD, développer la greffe rénal du 21
vivant)
* (don du vivant)
PATIENTS RESTANT INSCRITS EN
ATTENTE DE GREFFES D’ORGANES
AU 1ER JANVIER 2013
1250
8436
8942
9690
10000
7585
1000
6157
5942
6869
6481
1089
750
941
932
806
8000
6000
669
500
4000
574
540
486
253
240
250
131
268
304
298
173
139
284
178
302
322
2000
164
145
91
124
0
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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COEUR
POUMON
FOIE
REIN
EVOLUTION DES GREFFES D’ORGANES
Loi de Bioéthique
du 07 juillet 2011
Loi de Bioéthique
du 06 août 2004
Ciclosporine
France-Transplant
Lois de Bioéthique
du 29 juillet 1994
EFG
Agence de la
biomédecine
Part des
Donneurs vivants
ACTIVITÉ DE PRÉLÈVEMENTS
EN FRANCE
Evolution du nombre de donneurs
recensés et prélevés
3500
3301
3070
l
a
t
o
T
3000
s
é
v
e
l
é
r
P
1858 1916
2336
2261
2016
1667
1371 1442 1561
1500
1066
881
993
3174
2516
2238
1000
3081 3049
2802
2500
2000
3148 3181
1198
1290
1563
1481
1572 1589
1476
1119
970 1016
500
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
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EN MARTINIQUE, RECENSÉS ET PRÉLEVÉS
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TAUX DE REFUS – %
OPPOSITION AU PRÉLÈVEMENT
47.62
38.84
34.78
32.26
34.78
33.56
32
28.18
30.65
32.16
32.33
33.69
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ÉVOLUTION DES CAUSES DE DÉCÈS
DES DONNEURS EME PRÉLEVÉS
1000
868
900
781
800
840
812
708
700
600
923
578
870
885
Accident vasculaire cérébral
605
Autres
Traumatique AVP
500
Traumatique non AVP
400
300
200
278
204
201
191
100
138
122
2002
2003
211
201
171
224
194
172
248
213
169
250
233
210
254
246
227
216
224
220
170
171
159
267
256
164
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
201128
DEVENIR DES SUJETS EN EME RECENSÉS
EN 2012 – EN FRANCE
Obstacle médical = 8,1 %
Autres = 0.2 %
ATCD médicaux = 9,8 %
Prélevés :
1589 = 48,1%
Non prélevés :
1712 = 51,9 %
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Opposition 33,8%
LES ENJEUX DE SANTÉ PUBLIQUE
DU PRÉLÈVEMENT ET DE
LA GREFFE
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ENJEUX DE SANTÉ PUBLIQUE
Déséquilibre
entre le nombre de greffons (5 023) et
le nombre de malades en attente (16 300)
Niveau d’activité de prélèvement et de greffe
insuffisants (taux de prélèvement 2012: 24,3%)
Forte augmentation (en 2013) de greffes
d’organes à partir de donneur vivant (414) 13,1 %
Décès
en liste d’attente: > 300 chaque année faute
de greffon
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ENJEUX DE SANTÉ
PUBLIQUE
Equité
d’accès à la greffe
liste nationale d’attente : durée moyenne
d’attente en France de 46 mois (région
parisienne) contre 8 mois dans l’est et l’ouest
règles de répartition : priorité pour certains
patients, rang dans la liste, proximité locale
disparité régionale de l’offre et de la demande
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EPIDÉMIOLOGIE
Coût de la dialyse supérieur au coût
de la greffe rénale
- 80 000 euros / an
Coût moyen de la transplantation
- 80 000 euros la 1ère année
- Puis 20 000 euros/an
- Coût bénéfice et coût utilité : réinsertion professionnelle,
qualité de vie,…
Vieillissement de la population :
- Augmentation de la prévalence ou fréquence globale de
l’IRCT: 585 par Mh en Martinique
- incidence 2009: Martinique: 200 nouveaux patients
dialysés par an pour 440 000h
Métropole en 2008: 35 500 dialysés
AG en 2011 : 2500 dialysés dont 206 attentes rein PAP
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L’ACTIVITÉ DE GREFFE DE TISSUS
Les
greffes de tissus ne peuvent être pratiquées que
dans des établissements de santé (public ou privé)
Certaines
greffes de tissus vont être soumises à
autorisation selon une liste définie par décret
Respect
des principes généraux des lois de
bioéthique, de la sécurité sanitaire
Tout tissu greffé doit provenir d’une banque autorisée
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POURQUOI UNE ACTIVITÉ
DE PRÉLÈVEMENT DE TISSUS ?
Principale indication :
La greffe de cornée
Le kératocône
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LES VALVES CARDIAQUES
Indications
infection valvulaire (Maladie Osler)
remplacement valvulaire en milieu infecté
l’enfant traitement anticoagulant mal toléré
avantage par rapport aux valves mécaniques : meilleure
résistance aux infections, longévité supérieure, absence
de traitement anticoagulant prolongé, meilleure
performance hémodynamique
Prélèvement cardiaque
cœur récusé pour une greffe cardiaque (max 65 ans)
voie trans diaphragmatique (sans sternotomie)
voie trans sternale classique
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LES VAISSEAUX (ARTÈRES)
Indications de greffe
Infection de prothèse vasculaire
Revascularisation distale (pontage)
Fistule A/V
Segments vasculaires prélevables
Crosse aortique et aorte thoracique
Carrefour aortique ilio-fémoral
Prélèvement
Chirurgien vasculaire qualifié
Prélevé avec la totalité de leur adventice
Éviter toute traction
Greffons rincés et conditionnés
à + 4°immédiatement après prélèvement
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QUELLES PERSPECTIVES ?
Augmenter le nombre de greffons
●
Optimiser le recensement (cristal action)
Diminuer le taux d’opposition
Programme d’amélioration qualité (abord des proches)
● Transmission aux proches de sa position sur le DO
Diversifier les sources de donneurs
Donneurs vivants
DDAC
Optimiser les greffons
Machine à perfuser
Affiner l’adéquation D/R
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En parler, c’est Agir
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