Transcript SEMINAIRE TRANSPLANTATION fin

SEMINAIRE TRANSPLANTATION
RENALE
Mouad HAMZAOUI interne
DES Néphrologie Pr GODIN
29/04/2014
SOMMAIRE
• INTRODUCTION
• TRANSPLANTATION
– IMMUNITE
– DONNEUR
– RECEVEUR
• LA LISTE D’ATTENTE
• L’APPEL DE GREFFE
• CONCLUSION
INTRODUCTION
L’insuffisance rénale terminale
Evolution de la prévalence de
l'insuffisance rénale terminale en
France
75000
73 491
Patients
70000
65000
67 270
63 975
60000
55000
Données du registre REIN
2008
2010
… Problème de santé publique majeur …
2012
En HAUTE-NORMANDIE
Prévalence de l’insuffisance rénale
terminale
2018
1931
1799
1863
1727
1631
Données de registre
REIN
1469
1533
2006 2007
2008 2009 2010 2011 2012 2013
… la prévalence de l’IRT est en pleine croissance…
Quelle est la meilleure
solution…
la TRANSPLANTATION
RENALE?
Pourquoi la transplantation rénale ?
Insuffisant rénal terminal
30 ans
ESPERANCE DE VIE
41 ans si
greffe
23 ans si
Dialyse
Registre REIN 2012
Plus LONGUE la vie … en transplantation …
… transplanté encore mieux qu’inscrit…
Pourquoi la transplantation ?
Score résumé physique des dialysés, greffés et de la
population générale selon l’âge et le sexe
Score résumé mentale des dialysés, greffés et de la
population générale selon l’âge et le sexe
Rapport QUALITE DE VIE – REIN
Volet Greffe 2007
Plus BELLE la vie … en transplantation …
QUAND ON LES
TRANSPLANTE ?
PREEMPTIVE ou après la DIALYSE
AGoldfarb-Rumyantzev et al. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 167–175
Risque de perte du greffon
rénal selon les durées de
dialyse
RR= 1,25 p
<0,005 (6-12
mois)
Risque de décès après greffe
selon les durées de dialyse
USA 81 130 patients 1990-1999
568 greffes préemptive
RR =1,35 p
<0,005 ( 1-2
ans)
…. Si possible le moins longtemps en Dialyse…
Allons y pour la
transplantation rénale
En HAUTE-NORMANDIE
250
210
Evolution de la liste d’attente et de
l’activité de greffe depuis 2008
200
Inscrits au 1er
janvier
Total greffe
146
150
129
106
100
90
84
74
70
64
Greffes DV
57
55
40
50
6
5
0
2008
2009
2010
7
3
0
2011
2012
5
2013
…. Inscrire plus de patient …
Et le reste de la FRANCE
Evolution du Nombre de Candidats à la greffe rénale en fonction
de l'Age à l'inscription
16000
Inscrit en cours d'année, age ≥ 60 ans
En Attente au 31/12, age ≥ 60 ans
14000
Inscrit en cours d'année, age < 60 ans
Nombre de candidats à la greffe
rénale
En Attente au 31/12, age < 60 ans
1537
1406
12000
1206
1182
8000
6000
1582
908
423
561
2179
527
615
2513
645
695
2510
715
796
816
983
1146
2089
1884
1065
10000
2459
1281
2922
2943
2802
2969
2580
2730
2813
2829
4000
2000
4953
5139
5170
5334
5993
4768
5582
4649
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
6564
6965
2011
2012
7427
0
… on inscrit aussi …
2013
x4
Pourcentage de Survie des patients âgés
de plus de 60ans (%)
GREFFE
93
81
DIALYSE
70
46
30
15
1 an
5 ans
7 ans
G C Oniscu et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 945–951
Après 60 ans … même pas peur …
Mais au fait
pourquoi ne pas les
TRANSPLANTER
touts?
La transplantation rénale
1933 : rein de
donneur décédé 60
ans, femme 27 ans ,
décès 4 jours plus
tard.
1952: Professeur
Jean Hamburger
1ère greffe à partir
d’un donneur vivant
(30 j de survie)
2006: 75 % des
greffons sont
fonctionnels à 5 ans
A Hertig et al.Réanimation 15 (2006) 253–258
Ce n’est pas si simple …
Optimisation de la transplantation
GREFFON
IDENTITE
TISSULAIRE
RECEVEUR conditionné
HLA
ABO
Contrôle strict de l’immunité
2 système
d’histocompatibilité
maitrisés à ce jour
IMMUNITE : Groupe ABO
…nécessité de greffe ABO compatible…
Complexe Majeur Histocompatibilité =
Human Leucocyt Antigen
= complexe majeur d’histocompatibilité (CMH)
de l’homme
= système de reconnaissance du soi
= à la surface des cellules présentatrices de
l’antigène et qui assurent la présentation de
l’antigène aux lymphocytes T afin de les activer
HLA de classe I
retrouvée de façon quasiubiquitaire à la surface des
cellules nuclées de notre
organisme
HLA de classe II
à la surface des cellules
présentatrices d’antigènes (CPA)
dites « professionnelles »:
les cellules dendritiques, les
lymphocytes B activés, les
macrophages
LE DONNEUR
GREFFON … The ORIGIN
Je
donne
Donneur Décédé
par arrêt cardiaque
78
Etat de mort
encéphalique
2597
Données ABM
CRISTAL
Donneur VIVANT
401
En 2013 … trois sources de greffons en France …
DONNEUR VIVANT
Donneur vivant:
Parents, Grands-parents, fratrie, enfants, cousins
germains, oncles, tantes, 2 ans de vie communes.
Procédure médicale
Procédure administrative/juridique
6 mois
IMMUNOLOGIE ET COMPATIBILITE
Groupe sanguin et RAI
Phénotype HLA
(A, B, DR, DQ)
Anticorps anti-HLA
BILAN INFECTIEUX
Sérologie VIH VHB
VHC HTLV 1 et 2
Toxoplasmose, syphilis
CMV EBV
Rx thorax
ECG
Echographie cardiaque
Epreuve fonctionnelle
d’effort
FONCTION RÉNALE
Echo abdominale, diabète
PSA
BU, Sédiments urinaires
Protéinurie des 24h
Suivi après le don à 3 mois puis 1 fois par an à vie
Pourquoi donneur vivant
96%
90%
91%
77%
80%
63%
Survie du greffon rénal selon l'origine du greffon (greffes 1993-2009)
Rapport d’activité 2010, ABM
Que fait-on en France
Comparaison de l’activité
internationale de greffe PMH
10eme dans le monde, 5eme Greffe Don Décédé,
donneurs vivants …
On s’améliore
Evolution numérique de l’activité
rénale en France 1959-2011
Du progrès au niveau des donneurs vivants
DONNEUR DECEDE PAR ARRET
CARDIAQUE
Donneur Décédé par Arrêt Cardiaque
Nécessité d’une équipe entrainée minutée
Donneur Décédé par Arrêt Cardiaque
Greffons issus
de DDAC en FRANCE
70
43
Âge entre 18 et 55 ans
79
65
52
AVP, traumatisme non
AVP, anoxies, suicide et
hémorragie cérébrale
1
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Reprise retardée de la fonction
du greffon …Kokkinos et al.
Transplantation 2007; 83 : 1193-1199
Maladie rénale
HTA
Diabète
Cancer
Sepsis grave
… Pas de différence en survie à 1 et 5 ans
DONNEUR DECEDE en ETAT DE MORT
ENCEPHALIQUE
Donneur Etat de Mort Encéphalique
LOIS « bioéthiques » du 29 Juillet
1994, du 6 août 2004 et du 7 juillet
2011
CONSENTEMENT
-Registre de refus
-Recueil du
témoignage de la
famille
GRATUITÉ
ANONYMAT
Interdiction de
publicité
Population de la Haute Normandie moins informée ?
Caractéristiques du donneur SME
Problème éthique :
Donneur âgé = reins
marginaux
Survie du greffon moindre
Age moyen : 52,4 ans
Hommes 56,9 %
> 65ans : 26%
PENURIE
Non adapté à la population jeune
Plusieurs initiatives
Critères
élargies:
>60 ans sans ATCD
50-59 ans avec :
HTA ou AVC ou
créatinine > 130
µmol/L
Machine à perfusions
Bi greffe:
Appariement selon
l’âge
Appariement
donneur–receveur
sur l’âge
« Senior
Eurotransplant–Old
for Old »
Ischémie froide < 12h
Axes vasculaires du
receveur
En 2011, dans le
cadre du programme
français de bi-greffes,
118 reins ont été
transplantés à
59 receveurs.
La majorité de nos greffons sont à critères élargie !
Machine à perfusion
Diminue la vasoconstriction
intra rénale
Améliore la perfusion du
cortex
Elimine les micro-thrombi du
cortex et de la médullaire
Stabilise le pH cellulaire
Diminue l’œdème tissulaire
Perfusion pulsatile hypothermique
I Abboud et al. EMC vol 11 n°2
Diminution de la reprise retardée du greffon
LE RECEVEUR
EVALUATION GLOBALE DU RECEVEUR
IMMUNOLOGIE ET COMPATIBILITE
Groupe sanguin et RAI
Phénotype HLA
(A, B, DR, DQ)
Anticorps anti-HLA
BILAN INFECTIEUX
ECBU
Bilan dentaire
Bilan ORL
SEROLOGIES VIRALES
VIH 1 et 2
VHB, VHC
EBV, CMV
HTLV1 et 2
Autres
Cs DERMATO
Bilan Gynécologique
Bilan d’Hémostase
HISTOIRE CLINIQUE
DE LA MALADIE RENALE
ECG
Echographie cardiaque
Epreuve fonctionnelle
coronarienne
+/- Coronarographie
Scanner des axes iliaques
+ Echo Doppler
Echo abdominale
PSA
Cs urologie
A ROUEN
Dieppe
Evreux
Elbeuf
Le Havre
Rouen
Une matinée d’information par
semaine:
- 1 infirmière coordinatrice
- 1 psychologue
- 1 diététicienne
- 1 assitante sociale
Témoignage de patients greffés
Une consultation médicale
pour évaluation de la greffe et
inscription sur liste d’attente
LA lISTE D’ATTENTE
Liste d’attente
nombre d'inscrit en attente de greffe
rénale en Haute Normandie
300
245
250
260
214
200
131
150
148
106
100
50
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
La liste s’agrandi … l’attente aussi
Attribution des
greffons
1. Compatibilité de groupe sanguin
2. Absence d’Ac chez le receveur dirigés
contre les lymphocytes du donneur
(cross match négatif). Immunisation lors
- grossesses
- transfusions sanguines
- greffes antérieures
3. Classement des receveurs potentiels
selon un SCORE
Présentation mathématique de
SCORE
SCORE =
+
+
+
+
agence de la
biomédecine
600 * f1(DAR)
600 * f2(HLAR-D)
300 * f 3(DifAGER-D)
0 * f4(LOCR-D)
300 * f 5(FAGR)
Règles de répartition
Priorités nationales
1. Greffe pancréas-rein prioritaire
2.Greffe foie-rein via le score Foie
3. Super urgences
4. Hyperimmunisés (HAP,H3)
5.Full match immunisés
6. Immunisé priorité nationale (avis experts)
7. Enfants <18 ans si donneur < 18 ans
9,4 % des greffes en 2008
Priorités interrégionales
1. Greffes multiples (C,Po)
2. Greffe pancréas-rein
prioritaire
3. Immunisés groupe rare
(avis experts)
4. Enfants <18 ans
si donneur < 30 ans
Attribution
« nationale »
à un malade selon le
score national avec
appariement à l’âge
4,5 % des greffes en 2008
Malade
Greffon
rénal
« Attribution locale »
1 greffon reste en local, attribution
selon le score avec dérogation possible
44,2 % des greffes en 2008
Attribution
« régionale »
à un malade selon
le score régional
39,8 % des greffes en 2008
46
La durée médiane d’attente en 2011
PoitouCharentes
Vendée
Haute
Normandie
Médiane d’attente 2006 - 2011
40
36.5
36.5
35
28.8
30
25
20
15
13.8
12.1
14.8
10
5
0
A
B
AB O
immunisé/ non immunisé
Varie selon l’identité tissulaire
L’appel de
greffe
LE PATIENT
Son
néphrologue
La
coordinatrice
UROLOGUE/
VASCULAIRE
IMMUNOSUPRESSEUR
Les infirmières
du service
La transfusion
Le patient : ECG ,
RADIO, Bio et DIALYSE
BLOC/ANESTHESISTE
Bilan biologique
HLA
Départ de greffe
Pourquoi le CROSS MATCH ?
REJET CHRONIQUE
HUMORAL
pas de rejet hyper aigu
Ac Anti HLA
à S2et S3
TRANSFUSION
GROSSESSE
GREFFE
GREFFE
TRANSFUSION
GROSSESSE
Tester le CROSS MATCH sur les sérums historiques
Ischémie froide
A K SALHUDEEN et al.Kidney International, Vol. 65 (2004), pp.
713–718
L. K. Kayler et al. American Journal of
transplantation. 2011;11(12):2647-2656
Moins c’est long et meilleure est la survie
Distribution du délai entre la greffe rénale et la perte du greffon pour
les retours de greffes en 2012
969 retours de greffes
3382 greffes en 2012
CONCLUSION
• TRANSPLANTATION: entre greffons et
receveurs c’est une question d’immunité.
• LA LISTE D’ATTENTE: il faut être patient.
• L’APPEL DE GREFFE: gestion et
organisation
• TRAVAIL D’ÉQUIPE
AGENCE DE
BIOMEDECINE
CHIRUGIEN
UROLOGUE
REANIMATEUR
NEPHROLOGUE
ANESTHESISTE
TRANSPLANTEURS