Transcript Aspects chirurgicaux de la transplantation rénale

Aspects chirurgicaux de la
transplantation rénale
J.L Descotes
Introduction
• Traitement de référence de l ’insuffisance rénale
chronique
• Prise en charge multidisciplinaire
• Indissociable de l ’activité de Prélèvement
d ’organes:
– Sur donneur cadavérique
– Sur donneur vivant
• Prise en charge avant pendant après la greffe
Donneur
coordinations
Efg
médecins
associations
réanimations
laboratoires
Le
patient
infirmières
chirurgiens
anesthésistes
ambulances
administratifs
Bilan pré greffe
• Etiologie de l ’insuffisance rénale
– Néphrologique : Risque de rechute ?
– Urologique :
• Néphropathie de reflux
• Polykystose rénale
• Malformations urinaires, lithiase..
• Etat général et facteurs de risques chirurgicaux
(Anesthésie)
Contre indications à la greffe
• Maladies de système ou évolutives ( Cancers)
• Infections actives
– Lithiases sur rein propre
– Sténose de l ’urètre…..
• Maladies cardiaques non contrôlées…
– Etat général et motivation pour la greffe
• Mauvaise compliance au traitement
Bilan Urologique Prégreffe
• Vasculaire :
– Clinique
– Echo doppler des axes iliaques et des artères des
mbs Inf
– TDM avec reconstruction vasculaire, ou IRM
– Angiographie conventionnelle ??
• Réévaluer en fonction des facteurs de risque
Bilan Urologique Prégreffe
• Urologique
– Diurèse résiduelle ?
– Reins propres?
– Vessie :
• Capacité
• Compliance
• Reflux
– Urètre
– Prostate
Le prélèvement rénal
• Sur sujet en état de mort cérébrale
– Isolé
– Associé à d ’autres prélèvements (PMO)
• Donneur vivant
– Arguments pour
– Arguments contre
Le PMO :
• Intervention délicate qui conditionne le résultat de la
greffe
• Temps chirurgicaux stéréotypés :
– Exploration abdominale
– Dissection du rétropéritoine et préparation des organes
• Reins >>Foie >> Pancréas>> cœur >> Pounmon
–
–
–
–
CANULATION /CLAMPAGE/ REFROIDISSEMENT.
Prélèvement Cœur /Poumon >> Foie / Pancréas >> Rein
Fermeture soigneuse
Prélèvements tissulaires
Conservation du greffon
• Dans liquide de Belzer (U W)
• A 4 ° Celsius
• Transfert du greffon
– Compatibilité immunologique
• Hyperimmunisés
• Enfants
– Poids donneur receveur
– Temps d ’ischémie froide le plus court possible
La greffe
• Préparation du greffon
– Ex situ
– à4°C
– Lunettes grossissantes
Préparation du site de la
transplantation
• Dissection des vaisseaux
iliaques:
– Artère iliaque externe
– Veine iliaque externe
– Artère Hypogastrique
Intervention dans les 24 heures qui
suivent le PMO
• Asepsie large
• Voie iliaque Dte ou
G
Vérification du greffon :
– Prépation de la
veine
– Préparation de
l ’artère
– Test d ’étanchéité
Temps vasculaire
• Anastomose
veineuse
– Veine du greffon
– Veine iliaque
externe
Temps vasculaire
• Anastomose
artérielle
– Attention aux
artères polaires
– Temps d ’Ischémie
– « chaude »
Déclampage
• Qualité de la
recoloration du
greffon
• Hémostase
• Qualité des
anastomoses et des
vaisseaux du
receveur
Réimplantation urétérale
• Vérification de
l ’uretère
(coloration ,
vascularisation,
plaies, longueur)
Création du trajet antireflux
• Extravésical type
Lich Grégoire
– Uretère
– Muqueuse vésicale
– Musculeuse