Transcript ABT-SOT - Infectio

DU Hygiène Hospitalière et prévention des infections associées aux soins
Epidémiologie et facteurs de risque
des infections chez les
immunodéprimés
S. Alfandari
Maladies Infectieuses/Hygiène
CH Tourcoing
Lille 15/11/2011
www.infectio-lille.com
Les acteurs de l’immunité

Immunité innée (naturelle)
◦ Barrières anatomiques: peau, muqueuses et
sécrétions
◦ Complément, cytokines
◦ Cellules phagocytaires : macrophages, PNN
◦ Cellules NK

Immunité adaptative (acquise)
◦ Cellules présentatrices d’ag (CPA)
◦ Lymphocytes T et B
Dia G Beraud
Les acteurs de l’immunité
Immunité
Non spécifique
Spécifique
Humorale Complément, cytokines
Immunoglobulines
Polynucléaires
Phagocytes mononuclées
Cellulaire
Cellules NK
Cellules dendritiques
Lymphocytes B
Lymphocytes T
Dia G Beraud
Les acteurs de l’immunité

Complément

Cytokines
◦ Rôles: lyse bactérie, chimiotactisme, opsonisation
◦ Recrutement d’effecteurs au sein du site infecté
◦ Coopération des cellules immunitaires






Les
Les
Les
Les
Les
interférons (IFN) :
interleukines IL-1 à IL-18
CSF (G/ GM / M-CSF / EPO…)
chimiokines (RANTES, MIP 1 a, b, MCP1, IL16…)
autres : TNF α, β , TGF β
Immunoglobulines
◦
◦
◦
◦
Neutralisation de toxines
Opsonisation et cytotoxicité dépendante des Ac
Inhibition de l’adhérence bactérienne (IgA & muqueuses)
Neutralisation de virus en extra-cellulaire (VZV, Rougeole, rubéole)
Dia G Beraud
Les acteurs de l’immunité

Polynucléaires:
◦ Neutrophiles:



Phagocytose, déclenchée par le complément et les Ig.
Lyse bactérienne intra et extracellulaire.
Rôle majeur de la défense antibactérienne
◦ Eosinophiles: Action antiparasitaire+++
◦ Basophiles & Mastocytes: Actions diverses, dont antiparasitaire.

Phagocytes mononuclées (Monocytes & Macrophages):

Cellules dendritiques

Cellules NK (« Natural Killer »)
◦ Phagocytose, déclenchée par lymphocytes T et cytokines
◦ Présentation d’antigène
◦ Présentation d’antigène
◦ Production de cytokines
◦ Activation du système immunitaire
◦ Lyse de cellules infectées
◦ Synthèse de cytokines (IFN γ)
Dia G Beraud
Les acteurs de l’immunité

Lymphocytes T
◦ Reconnaissance de l’Ag
◦ λy T helper: favorisent la prolifération des T et des
B
◦ λy T cytotoxique: destruction de cellules infectés
par des pathogènes intracellulaires.

Lymphocytes B
◦ Cellule présentatrice d’antigène
◦ Activés en plasmocyte sécrétant des Ig
Dia G Beraud
Différentes immunosuppressions
Différents risques








Leucémies aigues/autogreffes…
Allogreffe
LLC
Tumeur solides
Greffes d’organes solides
Ac monoclonaux
Corticothérapie au long cours
Infection par le VIH
Chronologie du risque infectieux
chez l’immunodéprimé

Greffe de moëlle / de CSP :
◦ Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe

période post-GDM : AlloG ++
◦ Retour à la normale +/- > 24 mois si arrêt ttts IS / pas de GVH.
◦ Persistant à vie pour certains GdM (selon pathologie sous –jacente)

Greffe d’organe solide :
◦ Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe

période post-transplantation d’organe
◦ Persistant à vie pour les greffés d ’organe (traitement IS)

Infection à VIH :

Traitements immunosuppresseurs (IS) :
◦ Risque majeur d’IO < 200 CD4/mm3
◦ Nbses incertitudes ++++
◦ Risque :


Corticothérapie : > 20mg/jr pendant > 2 semaines
Autres (azathioprine, antiTNF, rituximab, ….)
◦ Retour à un risque « normal » 3 mois après arrêt des IS, voire sans doute plus pour
certains ttts durablement actifs.
Hémopathies malignes
Greffe de moelle
Chimiothérapie
Stéroïdes
MAC
SMD/LA
Myélome
Waldenström
LLC
PNN




Stéroïdes
Anti-CD20
LB
Fludarabine
Lymphome
Radiothérapie
LT
Dia L Terriou

Déficit de
phagocytose des PN
Infections
bactériennes
Infections fongiques
Hypo-g-globulinémie
et déficit de
production des Ac
Déficit
d’opsonisation
bactéries
Primo-infection /
réactivation virales et
Infections opp: CMV,
VZV, HSV, BK
Neutropénie fébrile


Polynucléaires neutrophiles
◦ < 500 mm3 ou attendus < 500
Fièvre = température orale
◦ >38°3 1 fois ou > 38° >= 1h
IDSA, CID 2002;34:730-51
Bodey, Ann Int Med,1966;64:328-40
Facteurs de risque

Compétence immunologique de l’hôte
◦ Neutropénie: profondeur et durée
◦ Immunosuppresseurs




Cytotoxiques
Anticorps monoclonaux
Corticoides
Immunosuppresseurs (allogreffe)
◦ GVH
◦ Irradiation corporelle totale
◦ Comorbidités

Altération des barrières:
◦ Muqueuses :
 agents cytotoxiques: Mucite
 irradiation
 altération de la flore
◦ Dispositifs invasifs : cathéter
Bactériémies et neutropénies
(USA)
Wisplinghoff, et al. CID 2003; 36: 1103-1110
Neutropénie fébrile:
Epidémiologie

2005, Etude multicentrique française (n=513)
◦ Fièvre d’origine inconnue: 59%
◦ F cliniquement documentée: 8%
◦ F µbiologiquement documentée: 33% (dont 88% de
bactériémies)
Dont:
 CG+: 21%
 Strepto: 7.8%
 SCN: 10.1%
 S. aureus: 2.7%
 BGN: 11%
 E. coli: 5.8%
 Pseudomonas: 2.5%
Cordonnier et al, Haematologica 05;90:1102-9. / CID 03;36:149-58.
Bactériémies: Lille évolution
2007-2009
CG+
SCN
SA
Strepto
Entérocoques
BGN
Enterobacteries
E. coli
Non fermentant
P. aeruginosa
Autres
AUTRES
Levures
Divers
Total BMR
2009, n=222
118 / 59%
81
6 (0 SARM)
30 (4 AMX-R)
13 (0 ERV)
84 (42%)
68 (10 BLSE)
47 (4 BLSE)
16
12 (6 R)
1
20
7
13
14
2007, n=183
101 ( 57%)
64
7 (O SARM)
21 (O AMX-R)
9 (1 ERV)
76 (43%)
50 (5 BLSE)
41 (5 BLSE)
22
19 (10 R)
4
6
6
16
Nécessité suivi régulier
Hématologie Lille

BLSE
◦
◦
◦
◦
◦
2006:
2007:
2008:
2009:
2010:

2
5
3
10
6
Pseudomonas
◦
◦
◦
◦
◦
2006:
2007:
2008:
2009:
2010:
17
19
10
12
23
Infection et greffe de moelle
ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009
Herpès

Très fréquentes:
◦ 60-80 % des patients séropositifs avant allogreffe, dans les
5 premières semaines.

En cas de réactivation:
◦ tropisme Muqueux+++, pulmonaire, hépatique,digestif,
encéphalique

FdRisques:
◦ Sérologie HSV+
◦ Chimiothérapie muco-délabrante
◦ degré immunosuppression.
Dia L Terriou
Varicelle






Soit primo infection soit réactivation
15% des LA, 25 des allogreffes, 15% des Hodgkin.
FdR: Allogreffe et GVH avec risque de dissémination
et de déces.
Actuellement, 4 % post allo
Contagiosité+++
Avant l’aciclovir : mortalité de 10 à 50 %.
Dia L Terriou
Zona




Forme de récurrence du VZV
Apres un contage de Varicelle chez l’enfant
immunisé.
Surtout dans les LLC, maladies de Hodgkin (territoire
irradié), après allogreffe de CSH (4-5mois).
En cas de ZONA extensif: rechercher une atteinte
viscérale.
Dia L Terriou
CMV

Infection ou maladie à CMV ?
◦ Infection: excrétion du virus dans le sang (virémie), les
urines, LBA ou les selles.


◦ Maladie : association de symptômes cliniques,
radiologiques ou biologiques de maladies
Pulmonaires, digestives ou hépatiques avec
présence du virus dans ces sites.
Virémie prédictive de la maladie.
Monitorage par antigénémie ou PCR pendant les
100 premiers jours.
CMV: Facteurs de risque








Séroprévalence population > 40 ans: 50 à 80%.
Risque selon couples Donneur/Receveur.
R+/D- > R+/D+ > R-/D+ > R-/DPatients + ont un risque d’infection de 42 % à 62
% et un risque de maladie 16 % à 25%.
Type de conditionnement utilisé
degré de compatibilité HLA
présence d’une GVH et immunosuppressio
âge
HHV6




60 à 90% de la population adulte + avant
4ans.
Incertitude sur pouvoir pathogène.
Incidence?
Hépatites, encéphalite, pneumonie
interstitielles graves.
EBV



Séroconversion 80 % des adultes.
20 à 30 % sont des excréteurs asymptomatiques.
Peu de phénomènes infectieux en oncohématologie mais lymphoproliférations post greffe.
◦ 1 à 15% en transplantation d’organe
◦ 1 à 25% en greffe de CSH.

Avant l’utilisation des anticorps anti-CD20 :
mortalité+++ (90% post allogreffe de CSH)
INFECTIONS VIRALES: AUTRES






VRS : pneumopathies interstitielles
hypoxémiantes, sinusite.
Adénovirus: hépatite fulminante.
BK virus: cystite hémorragique
Parvovirus B19: pancytopénie post allogreffe.
Entérovirus (coxsackie, poliovirus, échovirus)
….
Infections fongiques invasives:
populations concernées





Hemopathies malignes
Greffe medullaire
Transplantation d’organe solide
(poumons,cœur, foie)
VIH
Réanimation
Facteurs de risque d’aspergillose





Neutropénie profonde et prolongée
Corticothérapie
CMV
Environnement
Allogreffe de CSH / maladie du greffon
◦ Types de greffe : conditionnement
 Allogreffe conventionnelle
 Allogreffe à conditionnement réduit
◦ Sources cellulaires
 Moelle osseuse
 Cellules souches périphériques
 Sang placentaire

Transplantés d’organes solides
Facteurs de risque de candidoses
invasives

KT veineux central +/- alimentation parentérale
Antibiothérapie à large spectre
Mucite
Longue durée de la neutropénie
En hématologie

Patients allogreffés

Transplantation hépatique

Patients VIH




◦ Colonisation à Candida sp. (> 10 colonies et > 2sites)
◦ Bactériémie, infection à CMV, technique de greffe, utilisation d’antiviraux à
large spectre
◦ Technique chirurgicale (cholédoco-jéjunostomie), ré-intervention,
infection à CMV
◦ Taux de CD4
Pathogènes




Aspergillus
Candida
Autre moisissures
Mais aussi
◦ Cryptocoque
◦ Pneumocystis
◦ Mycoses endémiques
Evolution des IFI
N (%)
89-93
94-98
99-03
147 (32)
85(30)
82(31)
Aspergilloses
73(16)
54(19)
51(19)
Zygomycetes
4(1)
10(4)
8(3)
Fusarium
4 (1)
2 (1)
4 (1)
Toutes IFI
Chamilos et al, Haematologica 2006
1988 - 2004
Hémato - CHU Dijon
2592 épisodes d’aplasies (1766 pts)
- 301 infections fongiques systémiques (17% des pts)
- 33 pneumocystoses
Aspergilloses
Candidémies
Pneumocystose
Allo BMT
37
4 (11%)
9 (25%)
2 (5%)
Auto BMT
808
9 (1%)
15 (2%)
9 (1%)
Chimio
1758
155 (9%)
109 (6%)
21 (1%)
Diaposive: D Caillot
Greffe d’organe
Epidémiologie de la
transplantation




12000 patients sont en attente de greffe par an
Pénurie de greffon+++
424 malades décèdent sur liste d’attente en 2008
Solution: élargir les critères de sélection des
donneurs?
Greffes
2009
Coeur
359
Poumon
231
Foie
1047
Rein
2826
Agence de la biomédecine
Cause de décès à long terme
après transplantation rénale
(greffon fonctionnel)
Autres: 31%
Cancers: 9%
Infections: 18%
Infarctus du myocarde: 18%
Autres causes cardiaques: 18%
AVC: 6%
Ojo, Kidney int 2000
Déterminants du risque infectieux

Haut risque
◦ Induction avec déplétion
lymphocytaire
◦ Bolus corticoides
◦ Plasmaphérèses
◦ Haut risque de rejet
◦ Rejet précoce
◦ Dysfonction du greffon
◦ Infection active ou latente
donneur or receveur
◦ Complications techniques :
fuite/saignement/plaie
◦ VM/KT

Bas risque
◦ Tolérance immunologique
◦ Compatibilité HLA
◦ Chirurgie sans
complications
◦ Bonne fonction du greffon
◦ Antibioprophylaxie
chirurgicale
◦ Prophylaxie antivirale
◦ Prophylaxie PCP
◦ Vaccinations adequates
Des périodes à risque différent
Fishman,
NEJM
2007
Epidémiologie des infections après
transplantation
Délai post transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
1-6 mois: Infections
opportunistes,
réactivations
Au-delà de M6:
Comunautaire
•Bactérien: Infections nosocomiales:
Infections KT, pneumopathie, Infection site
opératoire
•Viral
HSV (réactiva°>primo-inf°)
•Fongique
Candida
•Infections provenant du donneur:
VHC, VHB, VIH
Fishman, NEJM 2007
Epidémiologie des infections après
transplantation
Délai post transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
1-6 mois: Infections
opportunistes,
réactivations
Au-delà de M6:
Comunautaire
•Avec Prophylaxie antivirale/Pneumocystis:
BK virus
Adénovirus/VRS/Influenza
M.Tuberculosis
Colite C.difficile
•Sans Prophylaxie :
Pneumocystis
HSV, VZV, CMV, EBV,
Nocardia
Listeria
Toxoplasmose
Fishman, NEJM 2007
Epidémiologie des infections après
transplantation
Délai post transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
1-6 mois: Infections
opportunistes,
réactivations
Au-delà de M6:
Comunautaire
•Infections communautaires
Pneumonies
Infections urinaires
M.Tuberculosis
Colite C.difficile
Nocardia
•Infections opportunistes
Hépatites (HBV, HCV), Infection CMV
Encéphalite HSV,
BK virus
Fishman, NEJM 2007
Listeria
Toxoplasmose
Infections précoces

Risque de bactéries multi‐résistantes
◦
◦
◦
◦
◦

SARM
Entérobactéries BLSE
P. aeruginosa et autres non fermentants multi‐R
ERG
Carbapénémases ?
Facteurs de risque:
◦ Expositions aux antibiotiques
◦ Hospitalisation prolongée (en particulier soins intensifs)
◦ Mais aussi, séjour pays de forte endémie BMR
Risques infectieux liés au donneur:



Etat de mort encéphalique: Délai bref pour détecter
les agents infectieux
Prévalence faible, sécurité sanitaire
Recherche systématique de:
◦ VIH 1 et 2, Ag p24, HTLV1: CI absolues
◦ VHB, VHC, EBV, CMV, HSV, VZV, Syphilis: CI relatives
◦ Radiographie thoracique
Risques infectieux avant/pendant
la greffe

Délai entre les prélèvements et le passage au bloc le plus
court possible
Prélèvements:

Transplantation poumon ou coeur/poumon:



◦ ECBU avec mise en culture bactériolgique et fongique
◦ 2 paires d’Hémocultures avec un flacon aérobie et un flacon
anaérobie
◦ Prélèvements respiratoires de bonne qualité: LBA/ brossage
protégé
Au bloc: Prélever tout liquide d’épanchement détécté lors
de l’incicion pour bactério et myco.
Situations particulières:
◦ Infection inconnue chez le donneur
◦ Infection liquide de conservation
Risques infectieux liés au liquide
de conservation du greffon:
Année 2006
VIH
VIH/sida en France (2009)









Prévalence estimée de l’infection par le VIH en France
: 113 000 à 141 000 personnes
Patients suivis: 83 000 à 100 000 (FHDH)
50 000 séropositifs VIH qui s’ignorent ! (Inpes)
5 millions de tests VIH/an
7 000 nouvelles contaminations
6 500 découvertes de séropositivité
1 550 nouveaux cas de sida
1% d’incidence chez les HSH (InVs) (X 200)
17,7 % de Prévalence HSH dans Prévagay
Le nombre de découvertes de ne
diminue plus entre 2007 et 2009
Source : InVS, déclaration obligatoire du VIH, données au 31/12/2008 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les
données manquantes
Histoire naturelle de l ’infection
par le VIH
Infections opportunistes
majeures (catégorie C)
CD4
CD4
500
Virémie
200
Séroconversion
1 - 12 sem.
Asymptomatique
7 - 12 ans
SIDA
2 - 3 ans
Complications en fonction du
nombre des CD4
900
Kaposi
800
700
600
PCP
Candida Toxoplasmose cérébrale
MAC, Rétinite CMV
500
400
300
200
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Anticorps monoclonaux
Première alerte en 2001 :
réactivation de tuberculoses latentes sous
anti-TNFa
% of Patients
60
40
Survenue en médiane :
12 semaines après début traitement
20
0
1
Keane, N Eng J Med, 2001
2
3
4
5
6
7
Infusion Number
8
9
1
0
Registre français RATIO
Research Axed on Tolerance of bIOtherapies

Registre national partant de la déclaration de cas
:
◦ infections opportunistes et infections bactériennes
graves
◦ lymphome
◦ chez des patients traités ou ayant été traités par anti
TNF



De février 2004 à février 2007
Cahier de recueil spécifique
Comité de validation pour chaque cas
RATIO : bilan à 3 ans
Février 2004-Février 2007
276 cas notifiés
169 infections
opportunistes
70 infections
bactériennes
graves
37 lymphomes
(arrêt des inclusions
fev 2006)
57 711 patient-années
Infections opportunistes en France sous
anti TNFa
Février 2004-Janvier 2007
Conclusion



Toutes les immunodepressions n’ont pas les
mêmes risques infectieux
Le risque évolue au cours du temps
Les immunodéprimés peuvent, aussi, avoir
les mêmes infections que les nonimmunodéprimés
Vaccination de l’immunodéprimé

En général
◦ Vaccins inactivés (DTPC, Pnc, grippe, HVB)
 Possibles tout le temps (eviter 6 mois post greffe)
 Délai 6-12 mois si greffe (Diminution de la réponse
vaccinale)
◦ Vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, varicelle, BCG…)
 Idéalement les faire avant greffe/anti TNF…
 Contre indiqués après sauf besoin impérieux
 Envisageables si CD4 >500
◦ Vacciner l’entourage
Wyplosz MMI 09
Recos vaccinales

VIH
◦
◦
◦
◦
◦

Grippe 1/an
Pneumocoque 1/5 ans
HVB
HVA si HVB+ ou HVC+
DTPC/méningo/papilloma/…: id population générale
Greffé « solide »
◦ Pré transplant: DTP, HBV, VZV, Pnc, VHA (Avery CID
02)
◦ Post transplant: Pnc, DTP, HiB, grippe, HVA, HVB
(Duchini CMR 03)
Recos vaccinales greffe (auto et allo)



Destruction répertoire
Reprendre un programme de vaccination
après la greffe
Considérés comme immunocompétents 2 ans
après greffe si:
◦ arrêt des immunosuppresseurs
◦ absence de GVH

Pnc, HiB, méningo, DTP, grippe, HVA, HVB
Recommandations CDCIBMTR-EBMT-NDMR-IDSA
Recos vaccinales patients sous
immunosupresseurs

Corticothérapie:
◦ CI des vaccins vivants sauf si





< 2 semaines,
dose <20mg/j
hormonothérapie substitutive
corticothérapie locale ou inhalée
Immunosupresseurs
◦ CI des vaccins viraux vivants en cas de :
 - chimiothérapie
 - radiothérapie
 - immunosupresseurs
◦ Prévoir vaccination si possible au moins 2 sem avant début
du traitement immunosuppresseur
◦ Vaccination > 3mois après fin du traitement
Recos vaccinales aspléniques


Prévoir vaccination si possible avant
splénectomie
Vaccination recommandées:
◦
◦
◦
◦
vaccinations du calendrier vaccinal
pneumocoque
méningocoque
Hib si non administré dans l’enfance
Vaccin anti-varicelleux

Vaccin vivant atténué commercialisé en France en 2004 :
◦ indications pour les professionnels de santé : vaccin
 Vaccination contre la varicelle à l’entrée en première année des études
médicales et paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou
dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative
 Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative en formation, à l’embauche
ou en poste dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle
grave : immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie,
maladies infectieuses.
 Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant
l’exposition à un patient avec éruption chez les adultes
immunocompétents sans ATCD de varicelle.
◦ Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant
vaccination
◦ Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide
chez les enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou
dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative avec
2 doses à 1 mois d’intervalle et surveillance du taux d’Ac après la
greffe.